針灸科疑難病病例討論患者張某，男，56歲，因“反復(fù)頸部疼痛伴雙上肢麻木5年，加重1個月”前來就診。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，伴有雙上肢麻木，以右側(cè)為甚，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為“神經(jīng)根型頸椎病”，給予牽引、按摩、藥物等治療，癥狀有一定緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近1個月來，上述癥狀加重，頸部疼痛劇烈，活動受限，雙上肢麻木感明顯，夜間尤甚，嚴重影響睡眠及日常生活。既往史：有高血壓病史10年，血壓控制尚可；有糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。個人史、家族史無特殊。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，頸部肌肉緊張，活動度明顯受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均疼痛加劇。頸椎棘突旁C4C7雙側(cè)壓痛明顯，雙側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級，雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射減弱，雙側(cè)霍夫曼征陰性。雙上肢皮膚感覺減退，以右手拇指、示指、中指及左手無名指、小指明顯。輔助檢查：頸椎X線片顯示頸椎生理曲度變直，C4C7椎體骨質(zhì)增生，椎間隙變窄。頸椎MRI提示C45、C56、C67椎間盤突出，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根?？崭寡?.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。診斷與鑒別診斷：1.診斷：神經(jīng)根型頸椎病（C47）；2型糖尿?。桓哐獕翰?級（中危）。2.鑒別診斷：胸廓出口綜合征：患者雖有上肢麻木癥狀，但無鎖骨上窩壓痛，Adson試驗陰性，可基本排除。腕管綜合征：主要表現(xiàn)為手部正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、疼痛，夜間或清晨癥狀加重，活動手腕后可緩解，該患者癥狀以頸部及雙側(cè)上肢為主，故可排除。肘管綜合征：多表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙及手部內(nèi)在肌萎縮，此患者無明顯尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可排除。治療方案討論：1.針灸治療：選穴：主穴選取頸夾脊C4C7、天柱、風(fēng)池、肩井、曲池、外關(guān)、合谷等。配穴根據(jù)患者具體癥狀，如上肢麻木明顯可加八邪；疼痛較劇可加阿是穴。針法：常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，頸夾脊穴向頸椎椎體方向斜刺0.50.8寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法，使針感向肩部或上肢放射；天柱、風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.81.2寸，行平補平瀉手法；肩井穴直刺0.50.8寸，不可深刺，以免傷及肺尖；曲池、外關(guān)、合谷等穴位直刺0.81.2寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。電針：選取頸夾脊及上肢穴位，連接電針儀，采用疏密波，頻率為2/100Hz，強度以患者能耐受為度，通電20分鐘。2.推拿治療：放松手法：先用揉法、滾法、按法等在頸部及肩背部肌肉進行放松，重點放松斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等，時間約10分鐘。整復(fù)手法：根據(jù)患者頸椎關(guān)節(jié)錯位情況，可選用合適的整復(fù)手法，如頸椎斜扳法、旋轉(zhuǎn)定位扳法等，但操作時要輕柔、準確，避免暴力。整復(fù)后再次用揉法、按法等手法放松頸部肌肉。3.藥物治療：中藥：根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈表現(xiàn)，辨證為肝腎虧虛、氣血瘀滯證。治以補益肝腎、活血通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯合葛根湯加減。藥物組成：黃芪30g、桂枝10g、白芍15g、葛根30g、麻黃6g、生姜10g、大棗10g、當歸15g、川芎10g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、地龍10g、全蝎6g。每日1劑，水煎分2次服。西藥：給予甲鈷胺片0.5mg，每日3次，以營養(yǎng)神經(jīng)；塞來昔布膠囊200mg，每日1次，以抗炎止痛。同時，繼續(xù)控制血壓及血糖，調(diào)整降糖藥物劑量，加強血糖監(jiān)測。4.康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進行頸部康復(fù)鍛煉，如頸部前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等運動，每次1015分鐘，每日34次。還可進行游泳、放風(fēng)箏等運動，以增強頸部肌肉力量，維持頸椎穩(wěn)定性。治療過程及病情變化：患者接受上述綜合治療1周后，頸部疼痛有所減輕，活動度稍有改善，但雙上肢麻木癥狀改善不明顯。復(fù)查空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白仍較高。調(diào)整治療方案，在原針灸穴位基礎(chǔ)上，增加電針刺激強度；中藥方劑中加用天麻10g、鉤藤15g以增強通絡(luò)止痛作用；繼續(xù)加強血糖控制，調(diào)整降糖藥物劑量。治療2周后，患者頸部疼痛明顯減輕，頸部活動度進一步改善，雙上肢麻木癥狀較前緩解，夜間睡眠質(zhì)量提高。但患者在接受推拿整復(fù)手法后，次日出現(xiàn)頸部疼痛加重，考慮可能與手法刺激有關(guān)，暫停推拿整復(fù)手法，加強針灸及藥物治療。治療4周后，患者頸部疼痛基本消失，頸部活動基本恢復(fù)正常，雙上肢麻木癥狀明顯減輕，肌力較前增強。復(fù)查頸椎MRI顯示頸椎間盤突出較前無明顯變化，但硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況有所改善。空腹血糖控制在6.57.2mmol/L之間，糖化血紅蛋白較前下降。最終治療結(jié)果：經(jīng)過8周的綜合治療，患者頸部疼痛及雙上肢麻木癥狀基本消失，頸部活動自如，雙側(cè)上肢肌力恢復(fù)正常，皮膚感覺基本恢復(fù)正常。停止針灸及推拿治療，繼續(xù)服用中藥鞏固治療2周，并囑患者堅持頸部康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查血糖、血壓及頸椎情況。隨訪3個月，患者病情無復(fù)發(fā)。經(jīng)驗總結(jié)與體會：1.對于神經(jīng)根型頸椎病合并糖尿病、高血壓的患者，治療時要綜合考慮患者的整體情況，在治療頸椎病的同時，要積極控制血糖、血壓，避免因血糖、血壓波動影響治療效果。2.針灸治療神經(jīng)根型頸椎病具有較好的療效，通過針刺頸部及上肢穴位，可調(diào)節(jié)頸部氣血運行，改善神經(jīng)根受壓情況，緩解疼痛及麻木癥狀。電針的應(yīng)用可增強針刺的刺激作用，提高治療效果。3.推拿治療在神經(jīng)根型頸椎病的治療中也起著重要作用，但手法操作要輕柔、準確，避免因手法不當導(dǎo)致病情加重。在患者病情不穩(wěn)定或疼痛較劇時，應(yīng)謹慎使用整復(fù)手法。4.