此處添加文本1此處添加文本2此處添加文本4此處添加文本31.病歷資料2.營養(yǎng)支持4.總結(jié)3.效果評價

患者*，男，61歲入院時間：2014年6月17日主訴:

納差、乏力、腹脹2月余，加重2天病歷資料現(xiàn)病史:

2月前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、腹脹伴輕度腹瀉，大便不成形，2~3次/天，小便淡黃色，無發(fā)熱、咳嗽，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查上腹部CT示：肝硬化，脾大（未見單），診斷為“肝硬化失代償期”，給予中藥治療20天（具體用藥、用量不詳），效果不佳。2天前上述癥狀加重，至我院門診查上腹部CT：肝硬化，門脈高壓，脾大，食管-胃底靜脈曲張，腹水，膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎，左下肺慢性炎癥。為進(jìn)一步治療，門診以“肝硬化失代償期”收入我院感染科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲欠佳，睡眠差，小便淡黃色，體重?zé)o明顯變化。病歷資料既往史:無“高血壓”、“心臟病”病史，無“糖尿病”、"腦血管疾病"病史，無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)、外傷、輸血史，無食物、藥物過敏史個人史：大量飲酒吸煙史。查體：

身高168cm，體重63kg，BMI：22.6kg/m2，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱，皮膚、鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率80次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部輕壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊，肝肋緣下未觸及，脾肋下3cm。腎區(qū)無叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音約5次/分。

病歷資料輔助檢查：腹部彩超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變伴多發(fā)結(jié)節(jié)，脾厚，膽囊壁水腫。初步診斷:

1.肝硬化腹水失代償期2.肺部感染3.慢性膽囊炎

病歷資料診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為“酒精性肝硬化失代償期”：給予護(hù)肝、退黃、降酶治療，補(bǔ)充白蛋白、利尿，抗感染治療，降血氨治療。2014年6月19日由于患者白蛋白低，營養(yǎng)狀況差，食欲不佳，請我科會診進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

病歷資料臨床診療經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃重新評估計(jì)劃更新營養(yǎng)定期評估患者監(jiān)測營養(yǎng)支持停止出院計(jì)劃入院無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需在院治療無需再住院狀況變化達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)NutritioninClinicalPract2002,17:384-391營養(yǎng)科工作流程圖二、營養(yǎng)支持4103ALB26.6g/L肝硬化61歲營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)狀態(tài)受損疾病嚴(yán)重程度年齡（NRS2002）病史及飲食情況調(diào)查：吸煙飲酒史，厭食、飽脹感；熱量、蛋白質(zhì)攝入不足；體格檢查：皮膚鞏膜黃染，腹水；人體測量：身高168cm，體重61kg；實(shí)驗(yàn)室檢查：營養(yǎng)支持

—營養(yǎng)評估

血常規(guī)：WBC3.2*109/L↑，RBC2.38*1012/L↑，HGB83g/L，PLT99*109/L↑，LY0.5*109/L↓。肝功能：ALT107U/L↑，AST143U/L↑，GGT426U/L↑，ALP219U/L↑，

TP67.8g/L↓，ALB26.6g/L↓，PA91mg/L↓；血氨：123.1umol/L↑；電解質(zhì)：鈣1.93mmol/L↓，鉀鈉氯磷鎂正常；膽紅素：總膽紅素27.3直接膽紅素19.6，間接膽紅素正常；

血沉41mm/hCRP3.9mg/LPCT0.186ng/mL；尿常規(guī)：無異常；腎功能正常；血脂、血糖正常；AFP正常。

營養(yǎng)評估實(shí)驗(yàn)室檢查主觀全面評價方法（SGA）營養(yǎng)支持—營養(yǎng)評估

主觀癥狀的變化1．體重變化A無變化或增加B＜5%C＞5%2．膳食變化A無變化或增加B輕微變化C顯著變化3．胃腸道癥狀A(yù)無B較輕C較重4．應(yīng)激反應(yīng)A無B輕度C重度5．活動能力A減退B能起床活動C臥床休息人體測量結(jié)果1．肌肉消耗A無B輕度C重度2．皮褶厚度（mm）A＞8B＜8C＜6.53．踝水腫A無B輕度C重度營養(yǎng)診斷：混合型營養(yǎng)不良

中-重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)支持—營養(yǎng)評估

能量：無應(yīng)激狀況失代償期30~35kcal/kg.d-1；應(yīng)激狀況失代償期25~30kcal/kg.d-1蛋白質(zhì)：1.0~1.2g/kg.d-1，

肝性腦病0.6~0.8g/kg.d-1供給復(fù)合碳水化合物膳食適量脂肪少食多餐限制鈉的攝入量供給多種維生素營養(yǎng)支持—營養(yǎng)原則

能量:1500~1800kcal/d，蛋白質(zhì)30~50g/d；飲食：低鹽低脂飲食（主食300g~450g，植物蛋白質(zhì)15~20g，鹽2~3g）EN:采用肝病型（支鏈氨基酸型）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，150ml/次，一天三次，口服；營養(yǎng)支持—營養(yǎng)方案

高蛋白、高維生素、適量脂肪：(營養(yǎng)全面均衡，氮源安全充足)豐富的支鏈氨基酸：(糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生)強(qiáng)化維生素B族、C、K、微量元素：水溶性膳食纖維:(改善腸道菌群失調(diào)，減輕內(nèi)毒素血癥，降低血氨，防止肝性腦病)低鹽：(防止腹水加重)營養(yǎng)支持—營養(yǎng)方案

肝病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：

營養(yǎng)治療方案

D1d3d5d7d9d11d13d15PN（kcal）93.593.5686868---EN（kcal）461529529529529529529529飲食（kcal）512520620700753839839839總量10661143121712971350136813681368熱氮比147:1140:1136129:1121:1108:1108:1108:1營養(yǎng)日期

營養(yǎng)治療方案三、效果評價SGA飲食評估

人體測量

實(shí)驗(yàn)室檢查SGA營養(yǎng)狀況評估

效果評價中重度→輕度營養(yǎng)不良主觀癥狀的變化前后1．體重變化A無變化或增加B＜5%C＞5%AA2．膳食變化A無變化或增加B輕微變化C顯著變化CB3．胃腸道癥狀A(yù)無B較輕C較重CB4．應(yīng)激反應(yīng)A無B輕度C重度BA5．活動能力A減退B能起床活動C臥床休息CB人體測量結(jié)果1．肌肉消耗A無B輕度C重度BA2．皮褶厚度（mm）A＞8B＜8C＜6.5AA3．踝水腫A無B輕度C重度CB飲食評估

效果評價飲食種類：糖類100g→300g；脂肪：選擇含有多不飽和與單不飽和脂肪酸多的植物油；蛋白質(zhì):15g→20g(植物及優(yōu)質(zhì)蛋白)；進(jìn)食量：400kcal→800kcal。攝食量、種類增加，飲食結(jié)構(gòu)較前合理人體測量

效果評價6.186.206.267.3體重（kg）63616059上臂圍（cm）26.127.4小腿圍（cm）3635.6肌肉組織無明顯減少；腹水減少實(shí)驗(yàn)室檢查

效果評價6.296.207.3腹水減少

實(shí)驗(yàn)室檢查

效果評價肝功能、膽紅素肝功能好轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

效果評價血生化血常規(guī)出院時情況

效果評價營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)；攝食情況好轉(zhuǎn)；人體測量指標(biāo)無明顯下降；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善；提示病情好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持有效腹水減輕；肝功能好轉(zhuǎn)；大便1~2次/天，恢復(fù)正常；白蛋白應(yīng)用6