第十章2型糖尿病患者的體重管理中國糖尿病防治指南（2024版）學(xué)習(xí)筆記PPT雪柳文獻(xiàn)LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE2型糖尿病患者的體重管理/10要點提示：1.超重或肥胖成人2型糖尿?。═2DM）患者體重減輕5%，可改善血糖以及血壓、血脂等心血管代謝危險因素（A）2.超重或肥胖成人T2DM患者的體重管理措施包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段（A）3.肥胖的成人T2DM患者通過生活方式及藥物治療后血糖仍然控制不佳者，建議代謝手術(shù)治療（B）超重與肥胖對糖尿病及其并發(fā)癥的影響1糖尿病與肥胖的關(guān)系超重或肥胖是糖尿病的重要危險因素，糖尿病患者常伴有超重或肥胖，肥胖進(jìn)一步增加2型糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。2體重管理的治療意義體重管理是2型糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，還可使部分患者停用藥物并實現(xiàn)糖尿病緩解。3對代謝指標(biāo)的綜合改善體重管理對糖尿病患者的代謝相關(guān)指標(biāo)如血壓、血脂等具有顯著改善作用，臨床證據(jù)顯示其可改善胰島素抵抗和β細(xì)胞功能。體重管理在糖尿病治療中的作用超重或肥胖糖尿病患者減重的臨床意義及長期管理策略減重5%的益處超重或肥胖糖尿病患者體重減輕5%即可顯著改善血糖控制，并對血壓、血脂等心血管代謝危險因素產(chǎn)生積極影響，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險。短期目標(biāo)達(dá)成患者在實現(xiàn)初期減重目標(biāo)后，應(yīng)繼續(xù)維持減重趨勢，鞏固已取得的代謝改善成果，為進(jìn)入下一階段干預(yù)做好準(zhǔn)備。長期計劃制定應(yīng)為已達(dá)成短期目標(biāo)的患者制定持續(xù)一年或更長時間的綜合減重計劃，涵蓋飲食、運動、行為干預(yù)等多維度支持措施。綜合干預(yù)策略長期減重需結(jié)合個體化營養(yǎng)方案、規(guī)律體力活動、心理支持和定期隨訪，以提高依從性并實現(xiàn)持久體重控制。體重管理與血糖控制圖片為AI生成，僅供參考超重或肥胖T2DM患者的體重干預(yù)策略1基本減重目標(biāo)針對超重或肥胖的T2DM患者，體重減輕至少5%是體重管理的基本要求，有助于改善血糖控制和代謝指標(biāo)。2個體化目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者的具體情況可制定更嚴(yán)格的減重目標(biāo)，如基礎(chǔ)體重的7%、15%等，以實現(xiàn)更顯著的臨床獲益。3行為干預(yù)計劃強化行為生活方式干預(yù)應(yīng)首先制定為期半年的體重管理計劃，通過個人或小組形式，系統(tǒng)關(guān)注飲食、體育鍛煉和行為調(diào)整等方面。一、生活方式干預(yù)圖片為AI生成，僅供參考通過能量控制與行為干預(yù)實現(xiàn)體重管理通過生活方式干預(yù)，每日減少500~750kcal的總能量攝入，以實現(xiàn)安全、可持續(xù)的體重下降目標(biāo)，為后續(xù)維持階段奠定基礎(chǔ)。能量攝入控制經(jīng)過6個月的強化行為生活方式干預(yù)，幫助患者達(dá)到階段性減重目標(biāo)，重點培養(yǎng)健康飲食與規(guī)律運動的行為習(xí)慣。強化行為干預(yù)患者應(yīng)制定至少持續(xù)1年的綜合減重維持計劃，每月由醫(yī)師或營養(yǎng)師隨訪一次，持續(xù)監(jiān)測體重、飲食記錄及每日步數(shù)等身體活動指標(biāo)。長期維持計劃一、生活方式干預(yù)降糖藥物對體重影響的綜合考量超重或肥胖的糖尿病患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)全面評估藥物對體重的作用，優(yōu)先選用有助于控制或減輕體重的治療方案。綜合評估體重影響應(yīng)優(yōu)先考慮具有明確減重效果的降糖藥物，以幫助患者更好地管理體重，改善代謝狀況和長期健康結(jié)局。優(yōu)先選用減重藥物推薦使用減重效果較強且被證實具有心血管保護(hù)作用的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）作為首選治療藥物。推薦GLP-1RA類藥物GIP/GLP-1雙受體激動劑具有更強的減重療效和代謝獲益，適用于超重或肥胖糖尿病患者，并應(yīng)盡量避免使用可能增重的藥物。新型雙受體激動劑應(yīng)用二、藥物治療類別內(nèi)容作用顯著GIP/GLP?1RA替爾泊肽的減重作用顯著，超重或肥胖的T2DM患者治療40周，體重可下降8.5%~13.1%，內(nèi)臟脂肪組織面積、肝臟脂肪含量也能減少。作用較強GLP?1RA類藥物，其中司美格魯肽作用最強，1.0mg治療68周體重可下降6.9%，利拉魯肽1.8mg治療56周體重可下降4.7%。作用中等鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）類藥物可使體重減輕1.6%~4.9%。作用較弱二甲雙胍可使體重減輕0.6%~3.2%。此外，脂肪酶抑制劑奧利司他治療1年，可使體重降低約3%。如果前3個月患者體重減輕<5%，或者在任何存在安全性或耐受性問題的情況下，都應(yīng)考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法。二、藥物治療減重藥物通過多種途徑和機制減輕超重或肥胖糖尿病患者的體重，同時兼顧多重代謝危險因素的改善，按照其減重作用的強度分為以下幾類：GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用[340]在圖B中，明確顯示了在治療40周時：替爾泊肽5mg組體重下降

-8.5%替爾泊肽10mg組體重下降

-11.0%替爾泊肽15mg組體重下降

-13.1%通過曲線展示了體重隨治療時間的變化（含百分比標(biāo)注），直觀呈現(xiàn)替爾泊肽不同劑量的減重幅度。GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用-肝臟脂肪含量（LFC）[341]圖A顯示

肝臟脂肪含量（LFC）

的絕對變化（tirzepatide10mg/15mg聯(lián)合組vs胰島素degludec組）：聯(lián)合tirzepatide組LFC

減少8.09%，胰島素組僅減少3.38%(p<0.0001)。上表，肝臟脂肪含量（LFC）:Tirzepatide10/15mg組LFC減少

7.78-8.21%，胰島素組僅減少3.19%。GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用-內(nèi)臟脂肪（VAT）[341]圖EVAT體積變化從基線到第52周-

這就是"內(nèi)臟脂肪組織面積"的直接可視化上表，內(nèi)臟脂肪（VAT）:Tirzepatide組VAT減少

1.48-2.02L（相對減少23.95-25.08%），胰島素組

增加0.38L。GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用-皮下脂肪（ASAT）[341]圖F顯示了腹部皮下脂肪組織（ASAT）體積的變化上表，皮下脂肪（ASAT）:Tirzepatide組減少

2.03-2.68L（相對減少19.42-20.94%），胰島素組

增加0.63L。GIP/GLP-1RA司美格魯肽減重作用[342]表格的"Primaryendpoints"部分顯示：司美格魯肽1.0mg組：68周體重變化為

-6.99%（SE:0.4）。司美格魯肽2.4mg組：體重下降

-9.64%（效果更強）。安慰劑組：體重僅下降

-3.42%，進(jìn)一步凸顯司美格魯肽的強效（文獻(xiàn)原文："Bodyweightchangefrombaselinetoweek68(SE),%:-9.64%(0.4)vs-6.99%(0.4)vs-3.42%(0.4)"）。圖A體重百分比變化趨勢圖

也展示了三組在68周的體重變化，其中司美格魯肽1.0mg組曲線終點明確標(biāo)注為

-6.99%，與表格數(shù)據(jù)一致。GIP/GLP-1RA司美格魯肽減重作用[343]EndPointBaselineValue,FullAnalysisSet,Mean(SD),kgMeanandCategoricalWeightLossatWeek56EstimatedTreatmentDifference/RiskDifference(95%CI)LiraglutideLiraglutide3.0mg(n=412)1.8mg(n=204)Placebo(n=211)3.0mgvsPlaceboPValue1.8mgvsPlaceboPValueChangefrombaseline,fastingbodyweight,%106.0(21.5)–6.0–4.7–2.0–4.00

(–5.10to–2.90)<.001–2.71

(–4.00to–1.42)<.001Observedmeans,%106.0(21.5)–6.2–4.8–2.2NANANANAWeightloss≥5%,%NA54.340.421.432.9

(24.6to41.2)<.00119.0

(9.1to28.8)<.001Observedproportions,No.(%)NA205(49.9)72(35.6)29(13.8)NANANANAWeightloss>10%,%NA25.215.96.718.5

(12.7to24.4)<.0019.3

(2.7to15.8).006Observedproportions,No.(%)NA96(23.4)29(14.4)9(4.3)NANANANA利拉魯肽（1.8mg和3.0mg）作為飲食和運動干預(yù)的輔助治療，能夠顯著減輕超重/肥胖的2型糖尿病患者的體重，且療效優(yōu)于安慰劑。劑量依賴性療效：

3.0mg的療效優(yōu)于1.8mg（如體重下降6.0%vs4.7%，≥5%體重減輕比例54.3%vs40.4%），說明更高劑量可能帶來更顯著的減重效果；臨床有效性：

兩種劑量均能顯著促進(jìn)≥5%和>10%的體重減輕，這兩種比例是臨床評價減重藥物療效的關(guān)鍵指標(biāo)（≥5%的體重減輕可改善糖尿病并發(fā)癥，如血糖控制、心血管風(fēng)險）；統(tǒng)計學(xué)意義：

所有比較的P值均<.001（除1.8mgvsPlacebo的>10%體重減輕為P=.006），說明療效具有高度顯著性。表第56周時共同主要療效終點的總結(jié)奧利司他減重作用[344]Orlistat（奧利司他）3·06%less(3·45%lessto2·67%less)"脂肪酶抑制劑奧利司他治療1年，可使體重降低約3%"的表述準(zhǔn)確反映了該系統(tǒng)評價中的科學(xué)證據(jù)：確切數(shù)值約為3.06%是在1年或更長時間隨訪條件下比單純生活方式干預(yù)能帶來額外約0.66%的體重減輕這個效果雖然小于GLP-1受體激動劑(11.41%)，但在肥胖治療藥物中仍屬中等效果

這個結(jié)果也解釋了為何奧利司他在臨床上被廣泛使用，盡管它可能不是減重效果最好的藥物，但它具有獨特的作用機制（抑制脂肪酶，阻止約30%的脂肪吸收）和良好的安全記錄。藥物減重作用[344]AI翻譯僅供參考獲益結(jié)局不良結(jié)局體重自基線變化的百分比

均數(shù)差MD（95%CI）體重降幅≥5%的受試者占比

比值比OR（95%CI）體重降幅≥10%的受試者占比

比值比OR（95%CI）生活質(zhì)量評分

標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD（95%CI）抑郁癥狀評分

標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD（95%CI）因任何不良事件停藥

比值比OR（95%CI）胃腸道不良事件總計

發(fā)生率比IRR（95%CI）芬特明-托吡酯–7.98（–9.27~–6.69）8.02（5.24~12.27）9.74（5.95~15.94）0.42（0.19~0.65）–0.17（–0.59~0.26）2.40（1.68~3.44）1.62（1.13~2.31）GLP-1受體激動劑–5.79（–6.34~–5.25）6.33（5.00~8.00）7.83（5.89~10.40）0.29（0.15~0.43）–0.08（–0.36~0.20）2.22（1.74~2.84）2.79（2.41~3.23）納曲酮-安非他酮–4.11（–5.17~–3.04）5.04（3.50~7.27）5.19（3.33~8.08）0.36（0.18~0.54）0.19（–0.06~0.45）2.69（2.10~3.44）3.86（2.93~5.08）奧利司他–3.06（–3.45~–2.67）2.73（2.32~3.22）2.43（1.94~3.04）0.15（–0.24~0.53）–0.04（–0.75~0.66）1.71（1.42~2.05）2.02（1.79~2.28）二甲雙胍–2.50（–3.25~–1.76）2.10（1.13~3.91）2.11（0.85~5.24）——1.19（0.62~2.29）2.05（1.53~2.74）SGLT2抑制劑–2.07（–2.99~–1.14）2.88（1.69~4.90）0.95（0.26~3.58）——1.42（0.82~2.46）0.95（0.58~1.54）普蘭林肽–2.19（–4.32~–0.06）2.24（0.97~5.14）3.21（0.99~10.45）——2.44（0.46~12.82）1.92（0.52~7.13）GLP-1受體激動劑各藥物效應(yīng)司美格魯肽–11.40（–12.51~–10.29）9.82（7.09~13.61）13.32（9.94~17.83）0.27（0.08~0.46）—1.98（1.34~2.93）2.79（2.14~3.64）利拉魯肽–4.67（–5.28~–4.07）4.91（3.78~6.38）4.80（3.60~6.41）0.32（0.08~0.56）–0.08（–0.36~0.20）2.45（1.79~3.35）3.09（2.59~3.70）艾塞那肽–3.53（–4.70~–2.36）2.86（1.27~6.47）3.12（1.17~8.32）——1.82（0.67~4.94）1.72（1.19~2.50）奧利司他作為“possiblybetter”的干預(yù)措施，其減重效果具有統(tǒng)計學(xué)意義但臨床意義有限，每1000人年中，231人實現(xiàn)5%減重，顯著高于單純生活方式干預(yù)的131人。減重效果奧利司他被標(biāo)記為“moreharmful”，相比生活方式干預(yù)，每1000人年中額外增加273例胃腸道不良事件，提示其安全性需重點關(guān)注。安全性風(fēng)險對于高血脂癥等特定患者群體，奧利司他降低LDL的效果可能超越其減重作用，從而在綜合獲益中展現(xiàn)出更高的治療價值和選擇優(yōu)先性。臨床決策應(yīng)用奧利司他減重作用[344]Orlistat（奧利司他）3·06%less(3·45%lessto2·67%less)用藥推薦分層（BMI與心血管危險因素）糖尿病患者類型推薦藥物合并心血管危險因素，BMI≥24.0kg/m2推薦減重效果顯著或較強的降糖藥物未合并心血管危險因素，24.0kg/m2≤BMI<27.0kg/m2可使用減重效果較強或中等的降糖藥物BMI≥27.0kg/m2推薦使用減重效果顯著的降糖藥物二、藥物治療圖片為AI生成，僅供參考要點提示：1.代謝手術(shù)需要多學(xué)科共同協(xié)作，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理（B）2.代謝手術(shù)后應(yīng)接受長期的醫(yī)學(xué)和行為支持，以及營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測與代謝評估（B）三、代謝手術(shù)肥胖成人T2DM患者血糖控制不佳時的手術(shù)干預(yù)價值1.手術(shù)適用人群對于肥胖的成人2型糖尿病患者，若通過生活方式干預(yù)及藥物治療后血糖仍控制不佳，可考慮將代謝手術(shù)作為后續(xù)治療選擇。2.血糖改善效果代謝手術(shù)能顯著改善肥胖T2DM患者的血糖水平，部分患者術(shù)后糖尿病可達(dá)臨床緩解狀態(tài)，減少甚至停用降糖藥物。3.減重療效對比相較于強化生活方式干預(yù)和藥物治療，代謝手術(shù)在減輕體重方面具有更顯著的效果，有助于打破肥胖與胰島素抵抗的惡性循環(huán)。4.代謝綜合獲益代謝手術(shù)不僅降低血糖，還能有效改善血脂、血壓及其他代謝異常指標(biāo)，全面降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。代謝手術(shù)治療肥胖T2DM圖片為AI生成，僅供參考代謝手術(shù)在糖尿病及肥胖相關(guān)并發(fā)癥中的多維度改善作用并發(fā)癥風(fēng)險降低1代謝手術(shù)可顯著降低2型糖尿病患者大血管與微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，包括心腦血管事件和糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等，提升長期預(yù)后。腫瘤發(fā)生率下降2手術(shù)通過改善肥胖及相關(guān)代謝紊亂，有效降低肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，具有潛在的癌癥預(yù)防價值。糖尿病緩解與生存獲益3國內(nèi)研究顯示術(shù)后1年糖尿病緩解率達(dá)73.5%，同時顯著提高患者生活質(zhì)量，并降低全因死亡率，延長預(yù)期壽命。代謝手術(shù)的臨床效益圖片為AI生成，僅供參考STAMPEDE研究[347]終點研究組P值藥物治療組（N=38）胃旁路組（N=49）袖狀胃切除組（N=47）胃旁路vs藥物治療袖狀胃切除vs藥物治療胃旁路vs袖狀胃切除主要終點完成試驗患者中HbA1c≤6.0%人數(shù)（%）2(5.3)14(28.6)11(23.4)0.01（未校正）0.03（校正）0.03（未校正）

0.07（校正）0.53（未校正/校正）插補分析估計率(%)7.326.420.40.080.170.48次要終點HbA1c≤6.0%且未用降糖藥人數(shù)（%）011(22.4)7(14.9)0.0060.040.34HbA1c≤6.5%人數(shù)（%）6(15.8)19(38.8)17(36.2)0.060.060.79HbA1c≤6.5%且未用降糖藥人數(shù)（%）015(30.6)11(23.4)0.0030.0020.43HbA1c≤7.0%人數(shù)（%）8(21.1)25(51.0)23(48.9)0.0120.0160.84HbA1c水平(%)基線8.8±1.19.3±1.49.5±1.75年時8.5±2.27.3±1.57.4±1.6自基線變化–0.3±2.0–2.1±1.8–2.1±2.30.0030.0030.67血糖控制：手術(shù)組HbA1c（糖化血紅蛋白）顯著降低（如胃旁路組從基線9.3%降至7.3%，降幅2.1%，遠(yuǎn)優(yōu)于藥物組的-0.3%），而長期血糖控制是減少微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）的核心手段。STAMPEDE研究[347]終點研究組P值藥物治療組（N=38）胃旁路組（N=49）袖狀胃切除組（N=47）胃旁路vs藥物治療袖狀胃切除vs藥物治療胃旁路vs袖狀胃切除空腹血漿葡萄糖中位值(IQR)—mg/dl基線157(120–193)196(143–231)164(129–229)5年時129(97–172)110(92–150)111(93–141)自基線變化/體重—kg–14(–60至23)–72(–114至–29)–49(–120至–4)0.0030.020.35體重—kg基線105.0±14.4106.8±14.9100.4±16.85年時99.0±17.083.4±15.381.9±15.0自基線變化–5.3±10.8–23.2±9.6–18.6±7.50.0030.0030.01LDL膽固醇—mg/dl基線100.9±36.891.4±28.9105.7±40.25年時95.8±41.993.3±35.5115.1±42.45年相對基線變化(%)3.7±55.312.4±53.816.6±48.60.990.840.99體重與代謝指標(biāo)：手術(shù)組體重、BMI、甘油三酯顯著降低，高密度脂蛋白（HDL）顯著升高，這些指標(biāo)改善可降低大血管并發(fā)癥（如心血管事件）風(fēng)險（高血壓、血脂異常是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵風(fēng)險因素）。STAMPEDE研究[347]終點研究組P值藥物治療組（N=38）胃旁路組（N=49）袖狀胃切除組（N=47）胃旁路vs藥物治療袖狀胃切除vs藥物治療胃旁路vs袖狀胃切除HDL膽固醇—mg/dl基線48.7±12.845.8±13.244.3±12.15年時50.4±12.460.0±20.257.0±16.65年相對基線變化(%)7.0±44.531.9±29.129.6±29.50.0120.0160.75甘油三酯中位值(IQR)—mg/dl基線166(97–235)171(125–257)160(119–214)5年時118(85–169)114(81–165)108(81–123)5年相對基線變化(%)–8.3(–37.9至22.2)–39.8(–58.4至–7.1)–29.4(–51.4至–2.9)0.030.040.47收縮壓—mmHg基線135.6±17.7134.7±18.9136.7±17.95年時131.5±14.55131.4±18.77128.3±11.60自基線至5年變化–4.0±20.1–3.3±22.8–8.3±20.40.880.780.78舒張壓—mmHg基線82.0±11.481.8±10.282.2±11.75年時77.62±9.8375.98±11.5774.11±11.49自基線至5年變化–4.2±11.4–5.8±12.6–8.1±14.70.860.570.86HDL膽固醇顯著提升（兩組手術(shù)分別提升31.9%和29.6%vs藥物組7%，P<0.05）糖尿病術(shù)后緩解[351]因素緩解組未緩解組P值例數(shù)(男/女)50(21/29)18(8/10).253年齡(歲)46.5±11.952.1±10.5.168糖尿病病程(年)5.5(.1–14)13(5–22)o.001體重指數(shù)(kg/m2)31.7±3.630.7±3.7.436收縮壓(mmHg)137.8±14.6131.7±16.9.265舒張壓(mmHg)88.0±9.185.0±9.3.359腰圍(cm)105.7±11.9101.7±9.7.319內(nèi)臟脂肪面積(cm2)160.2±53.2115.3±34.3.012皮下脂肪面積(cm2)297.8±97.4278.8±127.1.606內(nèi)臟/皮下脂肪面積比值.6±.2.5±.2.123天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)29.2±13.823.7±15.3.287丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)45.9±27.634.6±28.5.264總膽固醇(mmol/L)5.0±1.05.2±1.2.449甘油三酯(mmol/L)2.3±1.33.8±1.4.198高密度脂蛋白(mmol/L)1.0±.21.0±.3.429低密度脂蛋白(mmol/L)2.9±.82.9±1.0.812肌酐(μmol/L)62.3±13.853.3±15.9.064空腹血糖(mmol/L)8.3±2.110.2±3.9.040餐后2小時血糖(mmol/L)13.5±4.315.4±6.1.250C肽(ng/mL)3.3±1.61.7±.7.002糖化血紅蛋白(%)8.2±1.89.9±2.5.016穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）7.8(1.9–32.4)3.6(.8–12.1).056表糖尿病緩解組與未緩解組患者術(shù)前因素比較AI翻譯僅供參考這張表格比較了術(shù)后1年糖尿病緩解組（50例）與未緩解組（18例）患者在術(shù)前的臨床特征差異，目的是找出能預(yù)測手術(shù)效果的指標(biāo)。根據(jù)總樣本量68例計算（50/68=73.5%），術(shù)后1年糖尿病緩解率可達(dá)73.5%。非顯著因素（P>0.05）：以下指標(biāo)不能預(yù)測手術(shù)效果：年齡、性別：與緩解率無關(guān)體重指數(shù)(BMI)：兩組BMI相似（31.7vs30.7），說明BMI本身不是預(yù)測指標(biāo)腰圍、皮下脂肪面積：總腹部脂肪量不影響預(yù)后血壓、血脂：心血管代謝指標(biāo)與糖尿病緩解無直接相關(guān)性。

臨床啟示：患者篩選標(biāo)準(zhǔn)：最適合手術(shù)的患者特征是——病程短（<5年）、C肽水平高（>3ng/mL）、內(nèi)臟脂肪多、術(shù)前血糖控制尚可。手術(shù)時機：應(yīng)在糖尿病早期、β細(xì)胞功能未嚴(yán)重受損時盡早干預(yù)。個體化評估：不能僅憑BMI或體重決定手術(shù)，需綜合評估代謝狀態(tài)（尤其是C肽和病程）。多學(xué)科協(xié)作在代謝手術(shù)中的關(guān)鍵作用MDT團隊構(gòu)成代謝手術(shù)應(yīng)由內(nèi)分泌科、普外科、麻醉科、營養(yǎng)科、心理科等專業(yè)人員組成的多學(xué)科團隊共同實施，確保術(shù)前評估與術(shù)后管理的科學(xué)性和系統(tǒng)性。手術(shù)適應(yīng)證管理為獲得更好的手術(shù)效果，必須嚴(yán)格掌握代謝手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，依據(jù)患者病情進(jìn)行個體化評估，避免不必要的手術(shù)風(fēng)險。并發(fā)癥與營養(yǎng)管理需重視圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，并持續(xù)監(jiān)測術(shù)后宏量與微量營養(yǎng)素攝入情況，防止?fàn)I養(yǎng)不足或失衡，保障長期健康結(jié)局。（一）代謝手術(shù)的多學(xué)科協(xié)作圖片為AI生成，僅供參考T2DM患者手術(shù)治療的醫(yī)療條件與術(shù)者資質(zhì)要求1手術(shù)應(yīng)在二級及以上綜合性醫(yī)療單位進(jìn)行，確保多學(xué)科協(xié)作支持，提供完善的圍手術(shù)期管理與應(yīng)急處理能力，保障患者安全。醫(yī)療機構(gòu)要求2術(shù)者須具備中級及以上職稱，長期在普外科執(zhí)業(yè)，具有胃腸外科專業(yè)背景，能熟練掌握代謝手術(shù)的技術(shù)要求與風(fēng)險控制。術(shù)者資質(zhì)要求3術(shù)者需接受系統(tǒng)化的手術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，深入了解各類術(shù)式的作用機制、適應(yīng)證、操作規(guī)范及并發(fā)癥防治策略后方可獨立手術(shù)。技術(shù)培訓(xùn)要求4手術(shù)涉及內(nèi)分泌科、麻醉科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科，應(yīng)建立多學(xué)科團隊協(xié)作機制，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，提高治療效果與安全性。多學(xué)科協(xié)作手術(shù)治療實施建議（二）代謝手術(shù)的適應(yīng)證25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2。3.暫不推薦27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2

且有T2DM，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，可慎重選擇代謝手術(shù)。2.慎選適應(yīng)證BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的T2DM患者，可行代謝手術(shù)。1.可選適應(yīng)證年齡在18~60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的T2DM患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）>7.0%，并符合以下條件的T2DM患者，可考慮代謝手術(shù)治療。T2DM患者如合并中心型肥胖（即腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）并由影像學(xué)檢查證實，經(jīng)多學(xué)科綜合評估及倫理審批后可酌情提高手術(shù)推薦等級。圖片為AI生成，僅供參考（三）代謝手術(shù)的禁忌證濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。1型糖尿?。═1DM）患者。胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的T2DM患者。有外科手術(shù)禁忌證者。BMI<25.0kg/m2。妊娠期糖尿?。℅DM）及其他特殊類型的糖尿病。圖片為AI生成，僅供參考（四）代謝手術(shù)的術(shù)式術(shù)式主要操作描述優(yōu)點/效果局限性/風(fēng)險適用范圍及備注胃袖狀切除術(shù)需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道限制食物攝取，改變胃腸道激素水平--Roux-en-Y胃旁路術(shù)曠置遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸限制胃容量、減少營養(yǎng)吸收，腸-胰島軸功能恢復(fù)正常--膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)手術(shù)操作極為復(fù)雜，術(shù)后必須嚴(yán)格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況，并予以補充。減重及降糖效果顯著，T2DM緩解率可達(dá)95%并發(fā)癥和死亡率均較高，易出現(xiàn)維生素、微量元素營養(yǎng)物質(zhì)（特別是蛋白質(zhì)）缺乏適用于BMI≥50kg/m2嚴(yán)重肥胖伴T2DM患者，臨床較少使用修正手術(shù)[1]復(fù)雜性更高可實現(xiàn)額外體重減輕、血糖改善復(fù)雜性更高可作為初次手術(shù)效果欠佳者的升級治療代謝手術(shù)目前常用術(shù)式包括胃袖狀切除術(shù)、Roux?en?Y胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。隨著代謝手術(shù)的廣泛開展，修正手術(shù)例數(shù)也相應(yīng)增加。[1]隨著代謝手術(shù)例數(shù)的增加，減重效果欠佳、體重反彈、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者也相應(yīng)增多，修正手術(shù)的需求也不斷增加。分為三種恢復(fù)性手術(shù)（恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)）、修改手術(shù)（轉(zhuǎn)變術(shù)式）、修復(fù)手術(shù)（在原術(shù)式上修正）。（五）代謝手術(shù)的療效判定該圖系統(tǒng)性地解釋了減肥手術(shù)（RYGB/VSG）如何通過多重機制改善糖代謝，最終導(dǎo)致：糖代謝改善：肝臟胰島素敏感性提高（即使無體重減輕）。胰腺β細(xì)胞功能增強，胰島素分泌動態(tài)響應(yīng)更佳。腸道激素（如GLP-1、PYY）和膽汁酸信號通路激活，促進(jìn)葡萄糖穩(wěn)態(tài)。降糖藥物減少：文中[357]明確指出："multiplesubsequentstudiesdemonstratedtheefficacyofbariatricsurgeryinimprovingglucosehomeostasis,reducingtheneedforglucose-loweringmedications..."

（多項研究表明減肥手術(shù)改善糖代謝，減少降糖藥物需求...）圖中通過“肝胰島素敏感性提升”“β細(xì)胞功能恢復(fù)”等路徑，間接支持藥物需求下降的邏輯鏈。結(jié)論：

圖片直接呈現(xiàn)了手術(shù)通過多重機制（體重相關(guān)與無關(guān)）改善糖代謝的生物學(xué)基礎(chǔ)，為“降糖藥物減少”提供了機制性解釋，是支持“手術(shù)有效”的核心證據(jù)。術(shù)后糖代謝明顯改善，降糖藥物使用減少，應(yīng)視為手術(shù)有效。術(shù)后在停用降糖藥物的情況下，HbA1c≤6.5%持續(xù)至少3個月，可視為T2DM緩解。體重相關(guān)與體重?zé)o關(guān)機制圖源[357]Weightloss-dependent↑Whole-bodyinsulinsensitivity↓Fastinginsulinlevels↓Hepatictriglyceridesandfibrosis↑Skeletalmuscleinsulinsensitivity↑Hepaticinsulinsensitivity?AlteredtranscriptionalprofileofmusclWeightloss-independent↑Hepaticinsulinsensitivity(early)↓Hepaticglucoseproduction?Intestinalhypertrophy(RYGB)↓Hepatictriglyceridesandfibrosis?Sex-dependentchangesinhepaticlipidmetabolism?Glucoseandinsulindynamics↓β-Celldedifferentiation?EECdifferentiation(RYGBandVSG)?Alteredtranscriptionalprofileofadipose-favouringlipolysis↑Adiposeinsulinsensitivity↑Postprandialgutpeptides,includingGLP1andPYY↑Bileacids↑FGF19(FGF15inrodents)手術(shù)治療的短期與長期風(fēng)險及在我國人群中的有效性分析手術(shù)治療肥胖伴T2DM存在一定的短期和長期風(fēng)險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中尚有待評估。治療風(fēng)險概述多項薈萃分析顯示，胃旁路術(shù)后30天死亡率為0.3%~0.5%，90天死亡率為0.35%，提示手術(shù)具有一定致命風(fēng)險。術(shù)后死亡率數(shù)據(jù)深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)后導(dǎo)致死亡的重要原因，需加強圍手術(shù)期抗凝管理和風(fēng)險監(jiān)測以降低死亡風(fēng)險。主要致死原因（六）代謝手術(shù)的風(fēng)險圖片為AI生成，僅供參考術(shù)后并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻和潰瘍等，多發(fā)生于術(shù)后早期階段，需密切監(jiān)測并及時干預(yù)以防止病情惡化。早期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥涵蓋營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成、骨質(zhì)疏松、貧血、傾倒綜合征及術(shù)后低血糖，長期影響患者代謝與生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期健康