老年阿爾茨海默病吞咽障礙個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，78歲，于2025年3月10日因“進行性記憶力減退5年，吞咽困難3個月，加重1周”入院?；颊呒覍僦髟V患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛說過的話、剛做過的事，外出后不能自行回家，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“阿爾茨海默病”，長期口服“多奈哌齊5mgqd”治療，癥狀呈緩慢進展。3個月前患者開始出現(xiàn)吞咽困難，進食固體食物時易嗆咳，遂改為半流質(zhì)飲食，但近1周來嗆咳頻率明顯增加，進食量減少，每日約300-400ml，體重較1個月前下降3kg，為求進一步診治收入我院老年科。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動在6.5-8.0mmol/L；否認冠心病、腦卒中病史；否認食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，育有1子1女，均體健。家族史：否認遺傳性疾病史。（二）入院查體T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高155cm，體重42kg，BMI17.6kg/m2，屬于重度營養(yǎng)不良。意識清楚，精神萎靡，表情淡漠，認知功能評估：MMSE量表評分12分（總分30分，重度認知障礙），MoCA量表評分8分（總分30分，重度認知障礙）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏?？诮菬o歪斜，伸舌居中，舌肌無萎縮，咽反射減弱（刺激咽后壁時反應遲鈍，吞咽動作緩慢）。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb105g/L（輕度貧血），PLT220×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L（偏低），球蛋白26g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。2.影像學檢查：頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)缺血灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮（以顳葉、海馬區(qū)為主），符合阿爾茨海默病影像學表現(xiàn)。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥、腫瘤征象。3.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗：患者取坐位，飲用30ml溫開水，觀察飲水過程及結(jié)果?；颊唢嬎畷r出現(xiàn)頻繁嗆咳，飲水時間超過1分鐘，部分水從口角流出，無法一次性飲完，評為Ⅳ級（重度吞咽障礙）。吞咽造影檢查：患者吞咽時口腔期可見舌運動不協(xié)調(diào)，食物在口腔內(nèi)滯留時間延長；咽期可見吞咽反射延遲，喉上抬幅度不足，會厭谷、梨狀窩有食物殘留，未見造影劑誤吸入氣管。4.營養(yǎng)風險評估：采用NRS2002營養(yǎng)風險評估量表，患者年齡＞70歲（1分），BMI＜18.5kg/m2（3分），近1個月體重下降＞5%（3分），總評分7分，存在極高營養(yǎng)風險。二、護理問題與診斷（一）吞咽功能障礙與阿爾茨海默病導致的認知功能減退、咽反射減弱、舌運動不協(xié)調(diào)有關。診斷依據(jù)：患者洼田飲水試驗評為Ⅳ級，吞咽造影檢查示口腔期舌運動不協(xié)調(diào)、咽期吞咽反射延遲、會厭谷及梨狀窩食物殘留，進食時頻繁嗆咳。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導致進食量減少、營養(yǎng)攝入不足有關。診斷依據(jù)：患者BMI17.6kg/m2（重度營養(yǎng)不良），近1個月體重下降3kg，血白蛋白32g/L，Hb105g/L，NRS2002營養(yǎng)風險評估量表評分7分。（三）有窒息的風險與吞咽功能障礙、進食時嗆咳、食物殘留有關。診斷依據(jù)：患者吞咽困難，洼田飲水試驗Ⅳ級，吞咽造影示會厭谷、梨狀窩有食物殘留，進食時頻繁嗆咳，存在食物誤吸入氣管導致窒息的風險。（四）有肺部感染的風險與吞咽功能障礙導致食物誤吸入氣管、機體抵抗力下降有關。診斷依據(jù)：患者吞咽困難，進食時嗆咳明顯，吞咽造影示食物殘留，老年患者機體抵抗力較弱，易發(fā)生誤吸性肺炎。（五）焦慮（家屬）與患者病情進展、吞咽困難加重、擔心患者營養(yǎng)狀況及預后有關。診斷依據(jù)：家屬主訴擔心患者進食問題，夜間睡眠差，情緒緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問患者病情及護理方法。（六）知識缺乏與家屬對阿爾茨海默病吞咽障礙的護理知識不了解有關。診斷依據(jù)：家屬不知道如何選擇合適的食物種類、進食姿勢，對吞咽功能訓練的方法及重要性不了解。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-2周）1.患者進食時嗆咳頻率減少，洼田飲水試驗評分提升至Ⅲ級。2.患者每日進食量增加至600-800ml，體重無進一步下降。3.患者未發(fā)生窒息、肺部感染等并發(fā)癥。4.家屬焦慮情緒得到緩解，能說出至少3種適合患者的食物種類。（二）長期目標（入院2-4周及出院后）1.患者吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗評分提升至Ⅱ級，可進食軟食。2.患者營養(yǎng)狀況改善，BMI提升至18.5kg/m2以上，血白蛋白恢復正常（≥35g/L），Hb恢復正常（≥110g/L）。3.患者出院后6個月內(nèi)未發(fā)生窒息、肺部感染等并發(fā)癥。4.家屬能熟練掌握吞咽功能訓練方法及進食護理技巧，能獨立為患者提供安全的進食護理。四、護理過程與干預措施（一）吞咽功能障礙的護理干預1.飲食護理：根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化飲食方案。初期給予勻漿膳（能量密度1.5kcal/ml），食物性狀為稠厚流質(zhì)，如米糊、藕粉、稠粥等，避免稀薄液體及干硬食物。進食時采取坐位或半坐臥位（床頭抬高45°-60°），進食后保持該體位30分鐘，防止食物反流。進食速度緩慢，每口食物量控制在5-10ml，待患者完全咽下后再喂下一口。選擇淺而小的勺子，避免使用吸管飲水，防止誤吸。每日進食5-6次，包括3次主餐及2-3次加餐。2.吞咽功能訓練：由康復師指導，護士協(xié)助患者進行吞咽功能訓練，每日2次，每次30分鐘。具體訓練內(nèi)容包括：（1）口腔運動訓練：①舌頭運動：舌頭前伸、后縮、左右擺動、頂腮，每個動作重復10-15次；②鼓腮訓練：患者閉口鼓腮，使兩頰充滿氣體，維持5秒后放松，重復10次；③張閉口訓練：緩慢張口至最大幅度，維持5秒后閉口，重復10-15次；④空吞咽訓練：患者反復進行空咽動作，每次吞咽時盡量將喉結(jié)上抬，重復20次。（2）感覺刺激訓練：①冰刺激：用冰棉簽蘸少許水，輕輕刺激患者的軟腭、咽后壁及舌根部，每次刺激后讓患者做吞咽動作，重復5-10次，注意避免刺激過強引起患者不適；②嗅覺刺激：給予患者喜歡的食物香氣刺激，如花香、食物香味等，激發(fā)吞咽反射，每次刺激5分鐘。（3）攝食訓練：在患者吞咽功能有所改善后，逐漸嘗試給予軟食，如軟面條、蛋羹、魚肉泥等，訓練患者的吞咽協(xié)調(diào)能力，注意觀察患者進食時有無嗆咳。3.口腔護理：保持口腔清潔，每日早晚及進食后給予口腔護理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及舌面，防止口腔感染，改善口腔內(nèi)環(huán)境，促進吞咽反射的恢復。對于口腔干燥的患者，可適當給予溫開水濕潤口腔。（二）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進食量、進食種類，每周測量體重1次，每2周復查血常規(guī)、血生化（包括白蛋白、前白蛋白等），評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整飲食方案，如患者血白蛋白持續(xù)偏低，可在勻漿膳中添加蛋白粉（每日10-20g）；如貧血改善不明顯，可增加富含鐵、維生素B??及葉酸的食物，如動物肝臟、瘦肉、綠葉蔬菜等。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者初期進食量較少，單純經(jīng)口進食無法滿足機體營養(yǎng)需求，在醫(yī)生指導下給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇鼻飼管喂養(yǎng)，插入14號硅膠鼻飼管，深度50cm。鼻飼液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素，能量密度1kcal/ml），初始劑量為500ml/d，分3-4次輸注，每次輸注時間為30-60分鐘，逐漸增加至1000-1200ml/d。鼻飼時嚴格控制溫度（38-40℃），避免過冷或過熱刺激胃腸道。鼻飼前后用20-30ml溫開水沖洗鼻飼管，防止鼻飼管堵塞。定期更換鼻飼管，每4周更換1次。3.飲食過渡：隨著患者吞咽功能的改善，逐漸減少鼻飼量，增加經(jīng)口進食量。當患者經(jīng)口進食量能滿足機體80%以上營養(yǎng)需求時，在醫(yī)生評估后拔除鼻飼管，完全轉(zhuǎn)為經(jīng)口進食。拔除鼻飼管后，仍需密切觀察患者進食情況，確保進食量充足。（三）并發(fā)癥預防護理1.窒息預防：進食時安排專人守護，密切觀察患者進食情況，如出現(xiàn)嗆咳劇烈、呼吸困難、面色發(fā)紺等窒息表現(xiàn)，立即停止進食，采取海姆立克急救法搶救，并通知醫(yī)生。床頭備齊吸引器、氣管切開包等急救物品，確保急救設備處于備用狀態(tài)。避免在患者情緒激動、哭鬧或意識不清時進食，防止發(fā)生窒息。2.肺部感染預防：每日定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進痰液排出。密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰液增多且性狀改變等肺部感染征象，及時通知醫(yī)生，給予血常規(guī)、胸部CT等檢查，并遵醫(yī)囑應用抗生素治療。（四）家屬心理護理與健康指導1.心理護理：主動與家屬溝通交流，耐心傾聽家屬的訴求，向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及護理措施，讓家屬了解患者病情的進展及預后，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、進行吞咽功能訓練等，增強家屬的信心和責任感。定期組織家屬座談會，邀請其他患者家屬分享護理經(jīng)驗，讓家屬感受到支持和理解。2.健康指導：制定詳細的健康指導手冊，向家屬講解阿爾茨海默病吞咽障礙的相關知識，包括吞咽障礙的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預防措施等。指導家屬掌握正確的進食護理技巧，如進食姿勢、食物選擇、進食速度、進食量等。演示吞咽功能訓練的方法，讓家屬能熟練操作，以便患者出院后在家中繼續(xù)進行訓練。告知家屬患者出院后的注意事項，如定期復查、遵醫(yī)囑服藥、觀察病情變化等，如有異常及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過4周的護理干預后，吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗評分由入院時的Ⅳ級提升至Ⅱ級，進食時嗆咳頻率明顯減少，可進食軟食，每日進食量約1000-1200ml。體重由入院時的42kg增加至45kg，BMI提升至18.9kg/m2。血生化檢查：白蛋白36g/L，Hb115g/L，均恢復正常。住院期間未發(fā)生窒息、肺部感染等并發(fā)癥。家屬焦慮情緒得到明顯緩解，能熟練掌握吞咽功能訓練方法及進食護理技巧，能獨立為患者提供安全的進食護理。（二）護理亮點1.個性化飲食方案制定：根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，與營養(yǎng)科醫(yī)生密切協(xié)作，制定了從稠厚流質(zhì)到軟食的個性化飲食過渡方案，既保證了患者的營養(yǎng)攝入，又避免了誤吸風險。2.多學科協(xié)作護理：聯(lián)合康復師、營養(yǎng)科醫(yī)生共同參與患者的護理過程，康復師負責吞咽功能訓練指導，營養(yǎng)科醫(yī)生負責營養(yǎng)方案制定，護士負責護理措施的實施及病情觀察，形成了多學科協(xié)作的護理模式，提高了護理效果。3.家屬參與式護理：鼓勵家屬參與患者的護理過程，通過健康指導和技能培訓，讓家屬成為患者護理的重要力量，提高了患者出院后的護理質(zhì)量和延續(xù)性。（三）護理不足與改進措施1.護理不足：（1）吞咽功能訓練的趣味性不足：患者因認知障礙，對單調(diào)的吞咽功能訓練配合度不高，有時會出現(xiàn)抗拒情緒。（2）病情觀察的細致度有待提高：在患者進食過程中，雖然安排了專人守護，但對于患者細微的表情變化及吞咽動作觀察不夠細致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的不適。2.改進措施：（1）增加吞咽功能訓練的趣味性：在訓練過程中加入音樂、圖片等患者感興趣的元素，如播放患者喜歡的音樂，用圖片引導患者做吞咽動作，提高患者的配合度。同時，根據(jù)患者的喜好調(diào)整訓練內(nèi)容和時間，避免訓練過于單調(diào)。（2）加強病情觀察培訓：組織護士進行吞咽障礙患者病情觀察的專項培訓，重點學習患者進食時的表情變