肌層浸潤性和轉(zhuǎn)移性膀胱癌指南更新解讀20262025年版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)肌層浸潤性和轉(zhuǎn)移性膀胱癌(MIBC)指南對MIBC的診療路徑進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化。在分子標(biāo)志物方面，指南新增了使用易感的成纖維細(xì)胞生長因子受體3的變異來選擇不可切除或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者接受厄達(dá)替尼治療的建議。圍術(shù)期放療的建議進(jìn)行了重大調(diào)整，對根治性膀胱切除術(shù)后病理T3b至T4期、淋巴結(jié)陽性或切緣陽性的患者，提出了弱推薦級別的輔助放療建議。在女性患者中，指南對符合條件者實(shí)施性器官保留技術(shù)的推薦程度較高。指南強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)量與患者預(yù)后的強(qiáng)相關(guān)性，推薦開展根治性膀胱切除術(shù)的中心每年應(yīng)行20例以上的手術(shù)。此外，指南還對輔助治療、轉(zhuǎn)移性疾病治療及隨訪策略進(jìn)行了全面更新。此次更新為臨床醫(yī)生的決策提供更具實(shí)用性的指導(dǎo)，也為改善患者預(yù)后提供了有力支持。肌層浸潤性和轉(zhuǎn)移性膀胱癌(MIBC)具有侵襲性強(qiáng)、預(yù)后相對較差的特點(diǎn)，其診療策略的優(yōu)化是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。2025年版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)MIBC指南全面地梳理了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對MIBC的診療路徑進(jìn)行了修訂，尤其是在治療策略上進(jìn)行了重大結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化。本文基于領(lǐng)域內(nèi)最新研究進(jìn)展，結(jié)合臨床實(shí)踐，對指南更新要點(diǎn)進(jìn)行了解讀。一、MIBC的分子標(biāo)志物

更新后的癌癥基因組圖譜(TCGA)及其它相關(guān)研究鑒別出了多種與MIBC預(yù)后或療效預(yù)測相關(guān)的分子標(biāo)志物。盡管一些標(biāo)志物如通過免疫組化檢測的程序性死亡配體1(PD-L1)和腫瘤突變負(fù)荷(TMB)在某些情況下已展現(xiàn)出預(yù)測價(jià)值，但其結(jié)果存在相互矛盾之處，故而指南對其在尿路上皮癌患者管理中的應(yīng)用推薦度較低。而包括突變和基因融合在內(nèi)的成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)3的變異已被證明與FGFR抑制劑的治療應(yīng)答相關(guān)。厄達(dá)替尼是一種泛FGFR抑制劑，是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的首個(gè)用于含鉑化療后出現(xiàn)易感的FGFR2/3變異的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的靶向療法。而THOR隊(duì)列1研究，一項(xiàng)在既往接受過一線或二線治療(包括抗PD1或抗PD-L1)后發(fā)生疾病進(jìn)展的、伴有易感FGFR3/2變異的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的患者中，比較厄達(dá)替尼與化療效果Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，厄達(dá)替尼組的生存獲益高于后者，且不良事件率無明顯上升。本次指南中新增了使用易感的FGFR3變異來選擇不可切除或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者來接受厄達(dá)替尼治療的建議，且推薦度較高。MIBC的術(shù)前與術(shù)后放療本次指南對圍術(shù)期放療的建議進(jìn)行了重大調(diào)整與更新。對于根治性膀胱切除術(shù)(RC)后病理T3b至T4期、淋巴結(jié)陽性、或切緣陽性的患者，指南提出弱推薦級別的輔助放療建議，需明確該療法僅能改善局部無復(fù)發(fā)生存而不能改善總生存期。鑒于寡轉(zhuǎn)移性疾病局部放療的研究數(shù)據(jù)有限，且缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)支持，指南刪除了關(guān)于該部分的證據(jù)總結(jié)和建議，并將相關(guān)回顧性研究數(shù)據(jù)歸入轉(zhuǎn)移性疾病的管理部分進(jìn)行闡述。女性患者的性功能保留技術(shù)既往女性的標(biāo)準(zhǔn)RC包括膀胱、全尿道、相鄰的陰道、子宮、遠(yuǎn)端輸尿管和區(qū)域性淋巴結(jié)的去除。然而在RC術(shù)后，女性患者普遍存在盆底功能障礙、性功能障礙及排尿功能障礙。一項(xiàng)僅基于回顧性的低質(zhì)量數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)，評估了保留性功能的RC和原位新膀胱術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，其結(jié)論顯示：對于精心挑選的患者，在RC術(shù)中保留女性生殖器官在腫瘤學(xué)上似乎是安全的，并且能改善功能預(yù)后。指南對在符合條件的女性病人中實(shí)施性器官保留技術(shù)的推薦程度較高。為避免軟組織切緣陽性，應(yīng)選擇待保留正域無腫瘤的患者。既往指南認(rèn)為，RC術(shù)中保留女性患者盆腔器官的相關(guān)數(shù)據(jù)尚不成熟。而本次更新中提到的最新證據(jù)總結(jié)表明，在RC術(shù)后無臨床證據(jù)表明存在非器官局限性疾病的女性患者中，婦科器官受累及的風(fēng)險(xiǎn)很低。四RC的證據(jù)總結(jié)與推薦本次指南根據(jù)西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)的最新臨床試驗(yàn)結(jié)果更新了RC的證據(jù)總結(jié)與推薦。SWOG

S1011試驗(yàn)在中位6年的隨訪后比較了標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)與擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，相比于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒有為臨床局限性膀胱癌的患者帶來無病生存期或總生存期上的獲益，且患者的3級至5級不良事件率及術(shù)后90d內(nèi)死亡率均更高。據(jù)此，指南認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，不僅對生存率無改善，還會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南對標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的推薦程度為強(qiáng)推薦。RC的質(zhì)量與預(yù)后與醫(yī)院的規(guī)模也存在著很強(qiáng)的相關(guān)性。醫(yī)院規(guī)模越大，在院期間、術(shù)后30d及術(shù)后90d的死亡率越低。

此外，規(guī)模較大的醫(yī)院也會(huì)有更低的切緣陽性率、更高的淋巴結(jié)清掃和新膀胱手術(shù)量以及更低的并發(fā)癥率。

荷蘭的一項(xiàng)全國性分析發(fā)現(xiàn)年度RC手術(shù)例數(shù)>30例的醫(yī)院中，患者的30d死亡率和90d死亡率均降低，且沒有真正的平臺曲線，支持“越多越好”的原則。

指南認(rèn)為，每個(gè)開展RC的中心每年應(yīng)進(jìn)行20例以上的RC，推薦程度為強(qiáng)推薦。保留膀胱的三聯(lián)療法針對MIBC的膀胱保留三聯(lián)療法由經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、化療和放療組成。

該療法通常適用于較小的孤立性腫瘤，無廣泛的或多灶性原位癌，或僅有單側(cè)腫瘤相關(guān)腎積水以及治療前膀胱功能良好的患者?；颊哌x擇對于實(shí)現(xiàn)良好的預(yù)后至關(guān)重要。一些研究認(rèn)為高達(dá)30%的膀胱切除術(shù)患者可能符合條件并且是保留膀胱的合適人選。指南強(qiáng)烈推薦在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的背景下管理所有適合進(jìn)行三聯(lián)療法的患者。

治療方式應(yīng)通過共同決策過程來決定。在當(dāng)前的系列研究中，接受三聯(lián)療法的患者中10%~15%的患者由于膀胱內(nèi)浸潤性復(fù)發(fā)需要進(jìn)行挽救性的膀胱切除術(shù)。挽救性膀胱切除術(shù)是具有可接受的并發(fā)癥發(fā)生率的可行療法，且有治愈疾病的可能。事實(shí)上因復(fù)發(fā)需要行挽救性膀胱切除術(shù)的患者的生存率與不需要挽救性膀胱切除術(shù)患者相似。盡管推薦程度較弱，指南認(rèn)為可對三聯(lián)治療后有MIBC的患者行挽救性的膀胱切除術(shù)。六、MIBC的輔助治療對于病理分期為T3/4期和(或)淋巴結(jié)陽性的患者，是否應(yīng)接受含鉑的輔助化療仍存在爭議。目前尚無法準(zhǔn)確評估體內(nèi)腫瘤的化療敏感性。此外，過度治療也是一個(gè)不可避免的問題。同時(shí)，術(shù)后的并發(fā)癥可能延遲化療的實(shí)施，甚至使部分患者無法耐受化療。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)納武利尤單抗用于接受手術(shù)后有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的尿路上皮癌患者。而歐洲藥品管理局也已經(jīng)批準(zhǔn)納武利尤單抗用于PD-L1表達(dá)≥1%、接受過肌層浸潤性尿路上皮癌根治性切除手術(shù)且具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者。本次指南把對不適合或拒絕含鉑輔助化療的病理分期為T3/4期和(或)淋巴結(jié)陽性的特定患者使用納武利尤單抗輔助治療的推薦等級提升為了強(qiáng)推薦。轉(zhuǎn)移性治療的證據(jù)總結(jié)與推薦寡轉(zhuǎn)移癌癥是一種轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限的臨床狀態(tài)。

在最近的一項(xiàng)共識中，轉(zhuǎn)移灶數(shù)量不超過3個(gè)，且所有轉(zhuǎn)移灶均可切除或適合接受立體定向治療，被提議作為寡轉(zhuǎn)移性膀胱癌的定義。一些回顧性研究表明，在轉(zhuǎn)移性膀胱癌中，對膀胱采用局部治療，以及轉(zhuǎn)移灶定向治療，可能會(huì)帶來生存獲益。多年來，人表皮生長因子受體2(HER2)一直是尿路上皮癌治療的潛在靶點(diǎn)。基于一項(xiàng)納入了HER2表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，F(xiàn)DA已加速批準(zhǔn)德曲妥珠單抗用于既往接受過系統(tǒng)治療且無滿意替代治療方案的不可切除或轉(zhuǎn)移性的HER2陽性實(shí)體瘤患者。在恩諾單抗與免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療之后的二線治療中，指南新增了對于HER2過表達(dá)的轉(zhuǎn)移性疾病使用抗體偶聯(lián)物德曲妥珠單抗的推薦。而由于制造商撤回了戈沙妥珠單抗的FDA批準(zhǔn)，之前關(guān)于在恩諾單抗與免疫檢查點(diǎn)抑制劑之后的二線治療中使用此藥物的建議已被刪除。MIBC的隨訪合適的膀胱癌監(jiān)測計(jì)劃應(yīng)基于復(fù)發(fā)的自然時(shí)間、復(fù)發(fā)的概率和部位、尿流改道后的功能檢測以及可能的治療方案。

當(dāng)前的監(jiān)測方案基于回顧性研究的復(fù)發(fā)模式，而這些研究的結(jié)果會(huì)因隨訪計(jì)劃和成像技術(shù)的不同而有所差異。盡管目前尚無前瞻性試驗(yàn)證明早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶對總生存期有潛在益處，但專家組在EAU膀胱癌指南小組的泌尿外科成員中確定了一致的RC術(shù)后一般隨訪策略，并制定了一個(gè)基于實(shí)踐、由專家意見指導(dǎo)的框架。九MIBC的管理流程本次指南對MIBC的治療策略和意見推薦進(jìn)行了全面的更新，為該疾病的全程管理提供了新的視角。T2-T4aN0M0膀胱癌及轉(zhuǎn)移性膀胱癌的管理流程圖均相應(yīng)做了重大調(diào)整。2025版EAU的MIBC指南在整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐需求的基礎(chǔ)上，對MIBC的診療路徑進(jìn)行了系統(tǒng)性更新與優(yōu)化。本次更新引入分子標(biāo)志物檢測以提升個(gè)體化治療的精準(zhǔn)性，細(xì)化圍術(shù)期放療的適應(yīng)證，明確女性患者性功能保留技術(shù)的適用范圍，優(yōu)化RC的證據(jù)總結(jié)與推薦，并