精神科治療的觀察護(hù)理

xx1．掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應(yīng)、用藥時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握心理護(hù)理的原則3．熟悉各種常用藥物和適應(yīng)癥、禁忌癥、常見不良反應(yīng)。4．熟悉心理治療及物理治療的概念。5.了解抗精神病藥的藥理機(jī)制6.了解物理治療方法

概述

目前臨床治療精神障礙的主要方法包括：生物學(xué)治療藥物治療物理治療電痙攣治療經(jīng)顱磁刺激等心理學(xué)治療（如心理治療、行為治療等）社會(huì)學(xué)治療（家庭治療、康復(fù)治療等）精神疾病的治療方法精神疾病的治療方法心理治療心理治療心理咨詢軀體治療藥物治療物理治療其他治療精神藥物主要分類

1、抗精神病藥

2、抗抑郁藥

3、心境穩(wěn)定劑/抗躁狂藥

4、抗焦慮藥

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥

6、促智藥、腦代謝促進(jìn)藥

一、抗精神病藥的應(yīng)用

抗精神病藥亦稱精神阻滯劑。用于治療幻覺、妄想、思維形式障礙、情感行為障礙等嚴(yán)重的精神障礙，主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，控制躁狂發(fā)作，還可用于其他具有精神病性癥狀的各類精神障礙。其應(yīng)用的原則是采用有效的劑量和充足的療程。

目前精神病藥物治療任然是對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性的用藥，對(duì)于急性發(fā)作、緩解迅速徹底的，維持治療可短，但首發(fā)、緩慢起病的，維持治療2-5年，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常波動(dòng)或緩解不全的，需終身治療。用藥時(shí)間長發(fā)生副反應(yīng)概率大，由于精神疾病的特殊性護(hù)理工作非常重要

（一）分類典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2受體,在治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病藥物：阻斷5-HT2A和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為利培酮、奧氮平、齊拉西酮等。常用藥物：氯丙嗪（Chlorpromazine）利培酮（Risperidone)喹硫平（Quetiapine）奧氮平（Olanzapine)氯氮平（Clozapine）抗精神病藥物作用機(jī)制（了解）

所有的抗精神病藥物幾乎都能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體）而具有抗精神病作用。由于某些精神藥作用機(jī)理相同，可以引起個(gè)似的副反應(yīng)。阻斷作用特點(diǎn)1、多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體,激動(dòng)交感神經(jīng)（α1、β）.2、5-羥色胺受體阻斷作用：主要是阻斷5-HT2Α受體。3、腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體，4、膽堿能受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體，5、組胺受體阻斷作用：主要是阻斷H1受體膽堿能神經(jīng)的生理效應(yīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)的生理效應(yīng)精神科藥物副作用及護(hù)理（掌握）

錐體外系反應(yīng)心血管系統(tǒng)其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)的副作用消化道道系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)體重增加皮疹1、錐體外系反應(yīng)

錐體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對(duì)增多時(shí)，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀，出現(xiàn)類帕金森綜合征樣癥狀；急性肌礙；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，此即為錐體外系反應(yīng)類帕金森癥急性肌礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙椎體外系反應(yīng)常見四種表現(xiàn)

-R（1）類帕金森癥（震顫）

表現(xiàn)可歸納為：運(yùn)動(dòng)不能、肌、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過緩，體征上主要為手足震顫和肌高，嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失、僵硬、佝僂姿勢(shì)、慌、面具臉、粗大震顫、流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，抗精神病藥物的使用應(yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量。（2）急性肌礙（肌高）

呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、難、角弓反柱側(cè)彎等。處理：肌注東莨菪堿0.3mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。（3）靜坐不能

表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步，時(shí)時(shí)向工作人員反應(yīng)他的病情。處理：苯二氮類藥和b受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）等有效，而抗膽堿能藥通常無效。有時(shí)需減少抗精神病藥劑量，或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物。（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）

表現(xiàn)以不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征，最早體征常是舌或口唇輕微震顫。處理：尚無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物?？鼓憠A能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）出現(xiàn)肌高、面容呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌礙，出現(xiàn)強(qiáng)迫性、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)口——舌——頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，此即為錐體外系反應(yīng)

（2）可按囑給拮抗劑對(duì)癥處理，安坦、東莨菪堿、苯海拉明、雷尼替丁，必要時(shí)減藥或停藥。應(yīng)加強(qiáng)精神科基礎(chǔ)護(hù)理，特別是吞咽困難的護(hù)理，一旦發(fā)生噎食，可參照噎食的搶救處理。2、心血管系統(tǒng)（1）心動(dòng)過速

心動(dòng)過速是α-腎上腺素能受體阻斷作用，迷走神經(jīng)松弛反射性心動(dòng)過速。（2）直立性低血壓直立性低血壓多見于治療初期、改換式物或藥量驟增時(shí)，大多在迅速改變體位時(shí)發(fā)生，發(fā)生體位性低血壓時(shí)病人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑、頭暈、面色蒼白、冷汗，直立暈倒以至于外傷。護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）常表現(xiàn)為體位性低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和心電圖改變。（2）在治療初期應(yīng)密切觀察血壓，脈搏變化，特別是年老體弱伴有心血管疾病、進(jìn)食不好的患者，注意觀察有無發(fā)生體位性低血壓的趨勢(shì)，如頭暈、心悸等。如果出現(xiàn)心動(dòng)過速，應(yīng)遵醫(yī)囑予拮抗劑阿替洛爾、普萘洛爾，并安慰病員囑其多休息，激怒病員。（3）特別注射給藥后囑病人臥床休息，在改變體位如起床、赴廁站起時(shí)動(dòng)作要慢，當(dāng)感到頭暈時(shí)立即坐下或躺下。3、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)惡性綜合征癲癎發(fā)作（1）惡性綜合征：是一種少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。藥物加量過快、用量過高、脫水、營養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素，可能與惡性綜合征的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)

（2）癲癇發(fā)作：抗精神病藥物能降低抽搐閾值而誘發(fā)癲癎，多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時(shí)。護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）臨床特征是：意識(shí)波動(dòng)、肌肉強(qiáng)直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。最常見于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奮乃靜等藥物治療時(shí)。（2）護(hù)理措施遵醫(yī)囑是停用抗精神病藥物，并給予支持性治療?？梢允褂眉∪馑沙趧┫醣竭缓Ｒ蚝痛龠M(jìn)中樞多巴胺功能的溴隱亭治療。（3）觀察護(hù)理參照癲癇發(fā)作護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理

4、自主神經(jīng)的副作用

抗膽堿能意識(shí)模糊口干視力模糊意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。口干：作用阻斷M受體使腺體分泌減少而致口干。視力模糊：視力是指分辨細(xì)小的或遙遠(yuǎn)的物體及細(xì)微部分的能力。視力低于1.0為視力減退，0.3以下為低視力，表現(xiàn)為視力模糊護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）表現(xiàn)有口干、視物模糊、便秘和尿潴留等。目前多是對(duì)癥處理加強(qiáng)護(hù)理，給患者提供一個(gè)安全的環(huán)境。遵醫(yī)支持治療，并囑其多飲水，必要時(shí)用腸道軟化劑、瀉藥、補(bǔ)充含纖維較多的飲食或增加體液攝入等治療便秘。 （2）中樞抗膽堿能作用表現(xiàn)為意識(shí)障礙、譫妄、言語散漫、出汗、認(rèn)知功能受損等，與藥物的中樞性抗膽堿能作用有關(guān)，多見于老年人、伴有腦器質(zhì)性病變和軀體病患者。應(yīng)立即減藥或停藥，并對(duì)癥治療。5、消化道道系統(tǒng)

多見于氯丙嗪等藥物，尤其是與其他抗膽堿能藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥物)合用時(shí)，可加重胃腸道不良反應(yīng)。肝功能障礙多發(fā)生在用藥后4-8周，這種藥源性肝損害可能是一種過敏性反應(yīng)，肝功能輕度異常不必停藥，

護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）最常見的胃腸道不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、口干、便秘、偶爾腹瀉和尿潴留，有些抗精神病藥可引起無黃疸性肝功能異常，病人無明顯覺癥狀，僅有單項(xiàng)谷丙轉(zhuǎn)胺酶增高。（2）應(yīng)給高碳水化合物、高蛋白、高維生素低脂肪飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，保證充分休息。便秘可用大便軟化劑或緩瀉劑處理便秘，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)展為麻痹性腸梗阻。肝功能異?？勺襻t(yī)囑加服保肝藥并密切觀察。6、血液系統(tǒng)

可能出現(xiàn)輕度白細(xì)胞減少，不經(jīng)治療亦可恢復(fù)正常。粒細(xì)胞缺乏癥罕見，發(fā)生率不到l／10000，但后果嚴(yán)重，有致命危險(xiǎn)。也可以發(fā)生血小板減少和全血細(xì)胞減少。護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）主要表現(xiàn)為感染癥狀，如發(fā)熱、咽喉炎、支氣管炎、肺炎等，若粒細(xì)胞缺乏伴有藥物性肝炎及剝脫性皮炎為三聯(lián)癥，提示預(yù)后不佳。（2）發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少要立即停藥，給上腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、生血藥對(duì)癥處理。護(hù)理上的重點(diǎn)在于對(duì)病人施行保護(hù)性隔離，避免發(fā)生感染，將病人安置在單間病房，室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒，注意病人冷暖、營養(yǎng)、休息，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止并發(fā)感染。7、內(nèi)分泌系統(tǒng)

傳統(tǒng)抗精神疾病藥物能增高血清泌乳素濃度，導(dǎo)致女性患者乳房增大、泌乳、月經(jīng)不規(guī)律(包括無排卵不孕)、月經(jīng)的黃體期異常、閉經(jīng)或低雌激素血癥。在男性患者可能會(huì)抑制男性睪酮一降低藥物劑量可緩解因泌乳素升高出現(xiàn)的癥狀。護(hù)理觀察要點(diǎn)

（1）女性患者乳房增大、泌乳、月經(jīng)不規(guī)律，男性可呈現(xiàn)乳房發(fā)育，性功能改變，肥胖，心血管神經(jīng)性水腫等等。（2）根據(jù)病情考慮停藥或換藥，必要時(shí)也可給予中藥和性激素治療

8、體重增加

大部分抗精神病藥可能是由于藥源性高催乳素血癥引起的胰島素敏感性改變，以及性腺、腎上腺激素分泌失調(diào)而引起體重增加。非典型藥是由于藥物直接作用于進(jìn)食有關(guān)的中樞神經(jīng)受體而產(chǎn)生。9、皮疹

少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏性皮疹，多見于治療初期，常見部位在顏面、四肢、軀干，其皮疹形態(tài)多為點(diǎn)狀紅色斑丘疹，嚴(yán)重時(shí)可有發(fā)熱、皮膚及粘膜腫脹、糜爛、脫屑及滲出，個(gè)別病人可出現(xiàn)剝脫性皮炎。護(hù)理觀察要點(diǎn)（1）為預(yù)防皮疹出現(xiàn)應(yīng)囑病人在服藥期間要避免日光直接曝曬，對(duì)服用吩噻嗪類藥物的病人尤應(yīng)注意。（2）發(fā)現(xiàn)病人有散在皮疹出現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，暫緩給藥。要說服病人不要搔抓皮疹，以防止損傷皮膚并感染。（3）對(duì)出現(xiàn)剝性皮炎的病人，要實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間病房，病室保持一定，定期空氣消毒，防止合并感染，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚及粘膜的清潔。

臨床表現(xiàn)：口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏、上腹飽滿、腹瀉、便秘和麻痹性腸梗阻。處理：多出現(xiàn)于服藥初期，注意飲食，增加活動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露等通便藥物。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白細(xì)胞減少癥。多發(fā)生在治療頭兩個(gè)月內(nèi)。臨表：乏力、倦怠、頭昏、發(fā)熱等全身癥狀。繼發(fā)感染癥狀，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。處理：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、預(yù)防感染、給予升高白細(xì)胞的藥物

主要表現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、震顫、肌強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等?；颊呖砂榘l(fā)感染、心衰、休克而死亡。處理：立即停止使用抗精神病藥物，給予支持治療，給氧，物理降溫，保持適當(dāng)體位，防止發(fā)生壓瘡，預(yù)防感染，保證充足營養(yǎng)。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。二、抗抑郁藥的應(yīng)用

抗抑郁藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦，特別是下丘腦，其次是邊緣系統(tǒng)。用于治療抑郁狀態(tài)和預(yù)防抑郁障礙反復(fù)發(fā)作。部分抗抑郁劑對(duì)強(qiáng)迫、焦慮、驚恐發(fā)作、軀體化癥狀有效。

１、三環(huán)類抗抑郁藥２、四環(huán)類抗抑郁藥３、單胺氧化酶抑制劑（臨床已較少使用）４、選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑５、其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥（一）分類常用藥物及主要特點(diǎn)氟西汀（Fluoxetine，又名百憂解)帕羅西?。╬aroxetine,又名賽樂特）舍曲林（sertraline，又名左洛復(fù)）氟伏沙明（fluvoxamine，又名蘭釋）西酞普蘭（citalopram,又名喜普妙）適應(yīng)證與禁忌癥１、適應(yīng)證：適用于各類以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可治療焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、神經(jīng)性貪食等。氯米帕明可治療強(qiáng)迫癥。２、禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾患禁用，孕婦盡量避免使用。

（三)不良反應(yīng)及處理1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響鎮(zhèn)靜作用誘發(fā)癲癇共濟(jì)失調(diào)2、對(duì)消化系統(tǒng)的影響3、對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響4、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響5、對(duì)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑既往成為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對(duì)雙相情感障礙尚有穩(wěn)定病情和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和抗癲癇藥卡、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等。（一）碳酸鋰

1、適應(yīng)證：主要治療急性躁狂發(fā)作，精神分裂癥的情感癥狀、沖動(dòng)攻擊行為。2、禁忌證：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、重癥肌無力、妊娠頭3個(gè)月以及缺乏、低鹽飲食患者禁用。

應(yīng)用原則

小劑量開始，逐漸增加劑量，飯后口服。由于鋰鹽的中毒劑量與治療劑量十分相近，在使用中要密切監(jiān)測(cè)藥物的副反應(yīng)。急性期治療血鋰濃度0.8~1.2mmol/L，維持治0.4~0.8mmol/L，超過1.4mmol/L中毒反應(yīng)。

藥物反應(yīng)及處理1、早期：疲乏、無力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、手指震顫。2、后期：多尿煩渴、嘔吐腹瀉、手指震顫、黏液性水腫、體重增加、甲狀腺腫大。3、接近中毒：嘔吐腹瀉、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟(jì)失調(diào)、肌、意識(shí)障礙。4、重度中毒：嘔吐腹瀉、手粗顫、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟(jì)失調(diào)、肌、意識(shí)障礙、角弓反張、抽搐發(fā)作。處理：早期反應(yīng)較輕，一般無需處理；出現(xiàn)粗大震顫應(yīng)立即停藥；發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)立即停藥，給予輸液補(bǔ)充鈉鹽，加速鋰鹽的排泄，對(duì)癥及支持治療，嚴(yán)重者可做血液透析。護(hù)理觀察要點(diǎn)（1）密切注意病人血鋰濃度檢查結(jié)果，一般血鋰濃度不宜超過1.6mmol/L，如果超過2mmol/L，便容中毒。鋰鹽治療的病人應(yīng)每半個(gè)月查血鋰濃度1次，每月查腎廓清試驗(yàn)1次。（2）對(duì)有消化道反應(yīng)的病人，要注意飲食情況，設(shè)法補(bǔ)充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，以利鋰鹽的排出。必要時(shí)輸液，保持水電解質(zhì)平衡。（3）注意觀察有無鋰中毒的前驅(qū)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予適當(dāng)處理。一旦發(fā)生鋰中毒反應(yīng)時(shí)，要做好基礎(chǔ)護(hù)理和各項(xiàng)對(duì)癥護(hù)理，觀察病情變化，預(yù)防合并癥的發(fā)生抗焦慮藥

抗焦慮藥又稱弱安定劑，對(duì)精神障礙患者無效，但有消除焦慮及緊張、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用，此外，尚有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。長期使用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥時(shí)可出現(xiàn)戒斷癥狀。藥理作用

苯二氮卓類抗焦慮藥可減輕或消除緊和焦慮情緒，大劑量可催眠，并具有很強(qiáng)的抗驚厥作用，有骨骼肌松弛作用。大劑量靜脈注射時(shí)，可使心收縮力減弱，心排出量減少，反射性地加快心率。適應(yīng)證與禁忌癥（1）適應(yīng)證：臨床用于各種神經(jīng)癥、失眠癥，伴有焦慮、緊張、失眠、激越的其他精神障礙，還可用于輕度抑郁、癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。（2）禁忌證：老年人、肝/腎衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者、嚴(yán)重意識(shí)障礙者禁用。妊娠頭三個(gè)月避免使用，哺乳期婦女避免哺乳。（1）不良反應(yīng)：最常見的不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈/眩暈、無力。（2）過量中毒：多引起嗜睡、血壓降低、肌肉松弛、構(gòu)音困難、心動(dòng)過緩、興奮躁動(dòng)、昏迷等。（3）耐受性與依賴性：長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，包括軀體依賴和精神依賴，突然中斷藥物，將引起戒斷癥狀。

藥物有肌肉松弛作用避免患者摔倒摔傷，要避免濫用藥，避免長期、減少藥物依賴，大量使用同一種藥物，對(duì)長期、大量用藥的患者，減藥的速度應(yīng)緩慢，突然停藥會(huì)導(dǎo)致戒斷癥狀。

藥物反應(yīng)的處理

物理治療（了解）電痙攣治療（ECT）是使用短暫、適量的電流刺激大腦，降低痙攣閾值，引起患者意識(shí)喪失、皮質(zhì)廣泛性腦電發(fā)放和全身性痙攣，以達(dá)到控制精神癥狀的一種物理治療方法。無抽搐電痙攣治療（MECT）是在電痙攣治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，即在ECT治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑對(duì)骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭進(jìn)行選擇性的阻斷，使電痙攣治療過程中的痙攣明顯減輕或消失。MECT——無抽電痙攣治療適應(yīng)證

1、嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺和明顯自責(zé)自罪的患者。2、極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人的患者。3、拒食、違拗和緊僵患者。4、精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊摺＝砂Y禁忌證

1、大腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變2、新發(fā)的顱內(nèi)出血3、導(dǎo)致心功能不穩(wěn)定的各類心臟病4、出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形5、視網(wǎng)膜脫落6、嗜鉻細(xì)胞瘤7、各種導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)的疾病不良反應(yīng)1、記憶障礙2、骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼3、呼吸系統(tǒng)合并癥：呼吸困難、遷延性窒息、吸入性肺炎4、其他頭痛、眩暈、惡心、肌肉疼痛、震顫、血壓升高5、死亡治療方法氯化鈉注射液氯化琥珀膽堿注射液阿托品注射液依托咪酯/丙泊酚注射液護(hù)理要點(diǎn)治療中護(hù)理：患者呼吸,血氧飽和度恢復(fù)后停止給氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征治療中護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)

治療后護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)

注意事項(xiàng)：護(hù)理要點(diǎn)

二、心理治療及其在護(hù)理中的應(yīng)用

心理治療是治療者運(yùn)用心理學(xué)理論與方法，治療患者的心理、情緒、認(rèn)知與行為問題的過程。目的：解決患者所面對(duì)的心理困難、減少焦慮、憂郁、恐慌等精神癥狀。改善患者對(duì)人對(duì)事的看法和人際關(guān)系，促進(jìn)人格成熟。心理治療的定義

心理治療（psychotherapy）又稱精神治療，是心理治療師在的理論體系指導(dǎo)下，以良好的醫(yī)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用心理學(xué)的方法影響或改變求助者的心理和行為的過程。一定66心理治療的適用范圍急性情感障礙慢性疾病病人的心理問題心身疾病精神疾病各類行為問題67心理護(hù)理的原則（掌握）

1、建立良好的治療聯(lián)盟2、發(fā)掘患者的內(nèi)在動(dòng)力3、4、保持中立

心理治療的過程初始階段－建立關(guān)系，收集資料，心理診斷中期階段－明確目標(biāo)，制定對(duì)策，方法選擇治療鞏固階段－實(shí)施治療，隨訪鞏固，適時(shí)終止

69心理治療過程設(shè)置的原則信任性原則針對(duì)性原則計(jì)劃性原則綜合性原則靈活性原則性原則70心理治療在臨床護(hù)理中的應(yīng)用心理護(hù)理心理護(hù)理是護(hù)士在護(hù)理病人的過程中通過包括應(yīng)用心理學(xué)的理論和技術(shù)在內(nèi)的，通過各種方式和途徑積極影響病人的心理活動(dòng)，從而達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的心理治療方法。心理護(hù)理的注意事項(xiàng)建立良好的護(hù)患關(guān)系：與患者正式交談前，要充分了解患者病情，交談要有具體目的和具體內(nèi)容。要善于應(yīng)用溝通技巧。注意溝通的方式、方法及機(jī)會(huì)的把握。必要的告知：作任何治療護(hù)理都要向病人解釋治療護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)爭取病人的合作。嚴(yán)格保守病人的秘密：涉及病人隱私的談話應(yīng)在沒有其他患者的情況下進(jìn)行。并向患者保證對(duì)患者保護(hù)“隱私權(quán)”的職業(yè)義務(wù)。尊重病人的人格，防止一切不良因素給患者軀體和精神帶來痛苦。

心理治療的分類

1、根據(jù)治療的對(duì)象分（1）個(gè)別心理治療（2）團(tuán)體心理治療（3）家庭治療（4）婚姻治療或夫妻治療

2、根據(jù)治療理論分（1）精神分析療法（2）認(rèn)知-行為治療（3）人文主義治療（4）系統(tǒng)整合治療

3、根據(jù)治療類型分（1）支持性心理治療（2）重建性心理治療（3）訓(xùn)練性心理治療理論體系精神分析的心理治療行為主義的心理治療人本主義的心理治療認(rèn)知理論的心理治療折中主義的心理治療74精神分析療法（Psychoanalysistherapy)75精神分析治療的理論潛意識(shí)理論意識(shí)—前意識(shí)---潛意識(shí)人格結(jié)構(gòu)理論本我—自我—超我性心理發(fā)展階段理論口欲期—肛欲期—性器期—潛伏期—兩性期心理防御機(jī)制潛抑、否認(rèn)、合理化、抵消……76精神分析治療的方法自由聯(lián)想夢(mèng)的解析阻抗分析移情分析777879自由聯(lián)想自由聯(lián)想是弗洛伊德1895年創(chuàng)立的。他讓病人很舒服地躺著或坐好，把自己想到的（進(jìn)入頭腦中）一切都講出來，不論其如何微不足道、荒誕不經(jīng)、有傷大雅，都要如實(shí)報(bào)告出來。心理分析家的工作則在于對(duì)對(duì)方所報(bào)告的材料加以分析和解釋，直到從中找出病人無意識(shí)中的矛盾沖突，即病的起因?yàn)橹埂Ｔ诟ヂ逡恋抡J(rèn)看來，浮現(xiàn)在腦海中的任何東西都不是無緣無故的，都是有一定因果關(guān)系的，借此可發(fā)掘出無意識(shí)之中的癥結(jié)所在。80夢(mèng)的解析弗洛伊德1900年出版了[夢(mèng)的釋義]一書。他在給神經(jīng)癥病人治療時(shí)發(fā)現(xiàn)夢(mèng)的內(nèi)容與被壓抑的無意識(shí)幻想有著某種聯(lián)系。因此認(rèn)為夢(mèng)是有意義的心理現(xiàn)象，夢(mèng)是人愿望的迂回的滿足。夢(mèng)的工作是通過凝縮、置換和再修飾等把原來雜亂無章的東西加以整合為夢(mèng)境，這就是夢(mèng)者能回憶起來的顯夢(mèng)。對(duì)夢(mèng)的解釋和分析就是要把顯夢(mèng)的重重化裝層層揭開，由顯象尋求其隱義，達(dá)到治療的目的。

夢(mèng)的工作隱夢(mèng)顯夢(mèng)

夢(mèng)的分析

81阻抗分析所謂阻抗是指病人有意識(shí)或無意識(shí)地回避某些敏感問題，有意無意地使治療重心偏移。有意識(shí)的阻抗：可能是病人怕治療者對(duì)自己產(chǎn)生壞印象，或擔(dān)心說錯(cuò)話，或?qū)χ委熣哌€不能信任，這種情況經(jīng)治療者說服即可消除阻抗。無意識(shí)的阻抗：表現(xiàn)為對(duì)治療的抵抗，而病人自己則并不能意識(shí)到也不會(huì)承認(rèn)。病人往往口頭上表示迫切希望早日完成治療，但行動(dòng)上卻并不積極熱心。治療者需經(jīng)過長期的努力，通過對(duì)阻抗產(chǎn)生的原因的分析，幫助病人真正認(rèn)清和承認(rèn)阻抗，治療便向前邁進(jìn)了一大步。82移情分析由于做心理分析治療所用的時(shí)間很長，病人會(huì)把對(duì)自己父母、親人的感情轉(zhuǎn)移到治療者身上，即把早年對(duì)別人的感情轉(zhuǎn)移到了治療者身上，把他當(dāng)成自己的父母、親人等，稱之為移情。這種移情有的是正性的、友愛的，有的是負(fù)性的、敵對(duì)的。治療者通過移情可以了解到病人對(duì)其親人或他人的情緒反應(yīng)，引導(dǎo)他講出痛苦的經(jīng)歷，揭示移情的意義，使移情成為治療的推動(dòng)力。在移情中，患者也可陷入對(duì)治療者的依賴。為了使患者保持獨(dú)立性，治療者必須控制自己的反向移情，“節(jié)制”自己的情感反應(yīng)，對(duì)患者表示出的關(guān)懷，特別是愛慕，必須抵制。83解釋解釋是心理分析中最常用的技術(shù)。要揭示癥狀背后的無無意識(shí)動(dòng)機(jī)，消除阻抗和移情的干擾，使病人對(duì)其癥狀的真正含義達(dá)到領(lǐng)悟，解釋都是必不可少的。解釋的目的是讓病人正視他所回避的東西或尚未意識(shí)到的東西，使之無意識(shí)中的內(nèi)容變成意識(shí)的。解釋要在病人有思想準(zhǔn)備時(shí)進(jìn)行，較有效的方法是在一段時(shí)間內(nèi)漸漸地接近問題，從對(duì)問題的澄清逐步過度到解釋，不斷地向病人指出其行為、思想或情感背后潛藏著的本質(zhì)意義。84心理分析的適宜對(duì)象是癔癥、強(qiáng)迫癥和恐怖癥病人。分析治療過程中，病人半臥在躺椅上，治療者坐在躺椅的一側(cè)后面。治療環(huán)境要安靜，不應(yīng)受到干擾。此外，不能有其他人在場旁聽。治療實(shí)施過程心理分析治療通常是每周3～5次，每次平均50分鐘，治療少則半年至1年，多則2～4年。

85治療對(duì)象的選擇和治療規(guī)則行為療法（Behaviortherapy）行為經(jīng)典條件反射理論操作條件反射理論模仿學(xué)習(xí)理論行為治療的常用方法、滿灌療法、厭惡療法、模仿學(xué)習(xí)、標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法、放松訓(xùn)練、生物反饋療法系統(tǒng)脫敏療法治療的理論基礎(chǔ)86巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射實(shí)驗(yàn)87經(jīng)典條件反射的形成過程第一階段CS(節(jié)拍器聲)

無反應(yīng)（建立前）UCS(食物)UCR(流唾液)第二階段CS(節(jié)拍器聲)(建立中)+UCR(食物)UCR(流唾液)第三階段CS(節(jié)拍器聲)UCR(流唾液)(建立后)88斯金納的操作性條件反射89操作性條件反射的形成過程饑餓（S‘)動(dòng)作1壓杠桿（R)動(dòng)作2亂竄（R1)動(dòng)作3亂咬（R2)食物獎(jiǎng)勵(lì)（S)+電擊（S‘)動(dòng)作1回避（R)動(dòng)作2亂竄（R1)動(dòng)作3亂咬（R2)取消電擊（S)-90班社會(huì)學(xué)習(xí)理論91系統(tǒng)脫敏療法

建立恐怖或焦慮的等級(jí)層次訓(xùn)練病人松弛肌肉系統(tǒng)脫敏放松想象脫敏停止想象將想象的步驟用于實(shí)地或?qū)嵨锩撁舴ㄏ胂笥^看小嘗試中嘗試大嘗試92恐怖或焦慮的等級(jí)層次以下是一位蜘蛛恐怖癥患者不同的焦慮情景：

打印“蜘蛛”字樣的卡片；看一幅靜止的蜘蛛圖畫；看某著名企業(yè)的蜘蛛畫面；觀看園子里5米遠(yuǎn)的靜態(tài)蜘蛛；觀看2米遠(yuǎn)蜘蛛的運(yùn)動(dòng)；近看蜘蛛結(jié)網(wǎng)；讓小蜘蛛在戴手套的手上爬行；讓蜘蛛在裸手上爬行；讓大蜘蛛在裸手上爬行；拿起大蜘蛛并讓它向手臂上爬行。93滿灌療法滿灌療法也稱“暴露療法”、“沖擊療法”、“快速脫敏療法”。與系統(tǒng)脫敏療法的區(qū)別在于，它是將敏感對(duì)象充分暴露在患者面前，給他一個(gè)強(qiáng)烈的沖擊，在這種強(qiáng)烈的刺激中快速脫敏。

治療步驟確定治療的目標(biāo)，準(zhǔn)確把握求治者的敏感對(duì)象；向求治者講明治療方法和意義，使他有足夠的心理準(zhǔn)備；要求求治者在敏感事物暴露在面前時(shí)不能有回避的意向和行為；開始治療時(shí)要陪同訓(xùn)練，給予及時(shí)的指導(dǎo)和幫助；后續(xù)的治療過程中應(yīng)布置治療作業(yè)，要堅(jiān)持訓(xùn)練。94厭惡療法

藥物厭惡法電擊厭惡法想象厭惡法

95生物反饋療法生物反饋是借助儀器將與心理生理過程有關(guān)的體內(nèi)某些生理活動(dòng)信息，通過視覺或聽覺的方式顯示給人，人們通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，能夠有意識(shí)地控制自己的生理心理活動(dòng)，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、防治疾病的目的。生物反饋療法可用于治療頭疼、偏頭疼、哮喘、癲癇、高血壓、皮膚科疾病以及焦慮癥、恐怖癥、神經(jīng)衰弱等多種疾病。禁忌癥：嚴(yán)重智力缺陷者、5歲以下兒童、精神分裂癥急性期，以及病因不明且尚未確診者。9697認(rèn)知療法認(rèn)知轉(zhuǎn)變療法貝克（A.T.Beck）每，總療程15-25次合理情緒療法埃利斯(A.Ellis)人既是理性的，同時(shí)又是非理性的。98認(rèn)知轉(zhuǎn)變療法人類的不合理認(rèn)知任意推斷（arbitraryinferences）選擇概括（selectiveabstraction）過渡引申（overgeneralization）夸大和縮?。╩agnificationorminimization）全或無思維（all－or－nonethinking）