不良事件案例-臨床反饋多個器械包都有濕包處置及整改分享_第1頁
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文檔簡介

包現(xiàn)象(管腔器械)。1)器械包裝前未徹底干燥或過緊包裝2)消毒員未按規(guī)范流程制度進(jìn)行物品的裝載、卸載3)排水管道處理不當(dāng)4)滅菌器的功能性是否完好等分析發(fā)生濕包原因2、其它多個常規(guī)器械包濕包原因:開包查看器械包內(nèi)均無潮濕范流程操作,物品冷卻時間過短(<30min),溫度未降至室溫進(jìn)行裝車,導(dǎo)致外包裝濕包。整改措施1、組織培訓(xùn)1)包裝相關(guān)制度流程學(xué)習(xí)2)物品裝載、卸載規(guī)范學(xué)習(xí)3)滅菌器運作狀態(tài)監(jiān)測學(xué)習(xí)2、有制度有流程未按要求執(zhí)行,應(yīng)納入考核3、組長和質(zhì)控人員應(yīng)加強巡查力度4、強調(diào)慎獨精神,加強工作人員責(zé)任心,宣教濕包為患者和醫(yī)療質(zhì)量帶來的風(fēng)險和安全事故。小結(jié)濕包是消毒供應(yīng)中心最常見的不良事件之一,直接威脅到患者的生命健康。加強工作責(zé)任心,端正工作態(tài)度,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,規(guī)范檢查包裝和滅菌流程,強化培訓(xùn)等可降低消毒供應(yīng)中心器械濕包形成率。出現(xiàn)不良事件應(yīng)及時分析原因,不斷完善制度流程,提高安全意識,制定有效防范措施,杜絕不良事件再發(fā)生,才能真正為臨床科室提供安全、優(yōu)質(zhì)、誠信、快捷的醫(yī)療物品消毒供應(yīng)服務(wù)。

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