2024jcr臨床實(shí)踐指南：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎型的治療建議（更新版）權(quán)威指南，精準(zhǔn)診療方案目錄第一章第二章第三章指南概述疾病背景與分類診斷標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章一般治療原則少關(guān)節(jié)炎型治療建議多關(guān)節(jié)炎型治療建議指南概述1.發(fā)布背景與機(jī)構(gòu)該指南由日本風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（JCR）牽頭制定，基于國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）對(duì)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的分類框架，整合了全球多中心研究數(shù)據(jù)，填補(bǔ)了亞洲地區(qū)JIA治療指南的空白。國(guó)際協(xié)作背景指南編寫組包括兒科風(fēng)濕病學(xué)專家、免疫學(xué)家和臨床藥理學(xué)家，并參考了歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的相關(guān)建議，確保內(nèi)容的跨區(qū)域適用性。權(quán)威機(jī)構(gòu)參與更新目的與范圍聚焦少關(guān)節(jié)炎型（累及≤4個(gè)關(guān)節(jié)）和多關(guān)節(jié)炎型（累及≥5個(gè)關(guān)節(jié)）JIA患者，明確其病理生理學(xué)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相似性，為臨床決策提供差異化治療依據(jù)。針對(duì)性治療需求首次系統(tǒng)評(píng)價(jià)6類核心藥物（如非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等）的療效與安全性，覆蓋從兒童期到成年期的長(zhǎng)期管理需求。藥物評(píng)估擴(kuò)展旨在為非兒科風(fēng)濕病?？漆t(yī)生（如全科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生）提供標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，減少因?qū)I(yè)差異導(dǎo)致的治療延遲或不規(guī)范?？鐚W(xué)科指導(dǎo)意義生物制劑優(yōu)先推薦明確對(duì)中重度活動(dòng)性多關(guān)節(jié)炎型JIA患者，早期使用TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）或IL-6受體拮抗劑（如托珠單抗）可顯著抑制關(guān)節(jié)破壞，優(yōu)于傳統(tǒng)DMARDs單藥治療。安全性監(jiān)測(cè)強(qiáng)化新增對(duì)長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤的肝功能監(jiān)測(cè)頻率建議，并針對(duì)生物制劑可能增加的感染風(fēng)險(xiǎn)（如結(jié)核病再激活）提出基線篩查和隨訪策略。關(guān)鍵更新內(nèi)容摘要疾病背景與分類2.慢性炎癥性疾病幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是一種在16歲之前發(fā)病的慢性炎癥性疾病，以持續(xù)性關(guān)節(jié)炎為主要特征，病因尚未完全明確。國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）根據(jù)癥狀表現(xiàn)、受累關(guān)節(jié)數(shù)量及類風(fēng)濕因子（RF）狀態(tài)，將JIA分為多個(gè)亞型，包括少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型等。診斷需排除其他已知病因的關(guān)節(jié)炎，如感染、腫瘤或創(chuàng)傷等，強(qiáng)調(diào)“特發(fā)性”即無(wú)明確誘因的慢性關(guān)節(jié)炎癥。明確發(fā)病年齡需在16歲以下，但部分患者癥狀可能延續(xù)至成年期，需長(zhǎng)期管理。部分亞型（如RF陽(yáng)性多關(guān)節(jié)炎型）與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共享相似的免疫機(jī)制和病理特征。ILAR分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病年齡限制病理生理相似性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎核心特征幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎定義定義為發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)累及1-4個(gè)關(guān)節(jié)，通常以大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）為主，呈不對(duì)稱分布。關(guān)節(jié)受累數(shù)量慢性葡萄膜炎風(fēng)險(xiǎn)類風(fēng)濕因子陰性預(yù)后差異少關(guān)節(jié)炎型患兒常合并無(wú)癥狀性葡萄膜炎，需定期眼科篩查以防視力損害。絕大多數(shù)少關(guān)節(jié)炎型患者RF檢測(cè)為陰性，與多關(guān)節(jié)炎型中的RF陽(yáng)性亞群形成對(duì)比。部分患兒可能進(jìn)展為擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)炎（累及關(guān)節(jié)數(shù)＞4個(gè)），需早期干預(yù)以改善長(zhǎng)期關(guān)節(jié)功能。少關(guān)節(jié)炎亞型特征血清學(xué)標(biāo)志物分為RF陽(yáng)性與陰性亞型，RF陽(yáng)性者更接近成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，易出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)病變。全身癥狀少見區(qū)別于全身型JIA，多關(guān)節(jié)炎型通常無(wú)發(fā)熱、皮疹等全身表現(xiàn)，但可能伴隨疲勞和生長(zhǎng)遲緩。廣泛關(guān)節(jié)受累發(fā)病6個(gè)月內(nèi)累及5個(gè)及以上關(guān)節(jié)，常對(duì)稱性侵犯小關(guān)節(jié)（如手指、腕關(guān)節(jié)）及大關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)炎亞型特征診斷標(biāo)準(zhǔn)3.關(guān)節(jié)受累特征少關(guān)節(jié)炎型定義為病程前6個(gè)月內(nèi)累及1-4個(gè)關(guān)節(jié)；多關(guān)節(jié)炎型則累及5個(gè)或以上關(guān)節(jié)，需明確關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限或壓痛等客觀體征。年齡與病程發(fā)病年齡需小于16歲，關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)至少6周，并排除其他已知病因的關(guān)節(jié)炎。排除性標(biāo)準(zhǔn)需通過實(shí)驗(yàn)室檢查（如RF、ANA）及影像學(xué)（超聲/MRI）排除感染性關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)疾病或其他風(fēng)濕性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）的定量分析，用于評(píng)估全身炎癥活動(dòng)程度。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP），特別關(guān)注血清陰性型與血清陽(yáng)性型的區(qū)分。自身抗體篩查優(yōu)先采用超聲檢查早期滑膜增生，MRI用于檢測(cè)骨髓水腫和軟骨損傷，X線僅用于晚期骨質(zhì)破壞評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估通過穿刺獲取關(guān)節(jié)液進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)和結(jié)晶檢查，以排除感染性或晶體性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)液分析輔助檢查方法與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別通過抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體檢測(cè)及典型皮疹、腎臟受累等全身表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分。與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別追溯前驅(qū)感染史（如腸道或泌尿系感染），注意伴隨的結(jié)膜炎、尿道炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。與感染性關(guān)節(jié)炎鑒別關(guān)注發(fā)熱模式、單關(guān)節(jié)受累特征及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)液培養(yǎng)。鑒別診斷要點(diǎn)一般治療原則4.治療目標(biāo)設(shè)定通過規(guī)范化治療將關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等炎癥指標(biāo)降至最低，避免關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷?？刂蒲装Y活動(dòng)度重點(diǎn)保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肌肉力量，確保患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)能力。維持關(guān)節(jié)功能減少疼痛和疲勞癥狀，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)患兒社會(huì)參與和學(xué)業(yè)發(fā)展。提高生活質(zhì)量風(fēng)濕病學(xué)主導(dǎo)康復(fù)團(tuán)隊(duì)介入眼科監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)心理支持體系由兒科風(fēng)濕病?？漆t(yī)生制定核心治療方案，協(xié)調(diào)生物制劑與傳統(tǒng)DMARDs的序貫使用針對(duì)少關(guān)節(jié)型患者建立每3個(gè)月裂隙燈檢查制度，及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性葡萄膜炎物理治療師設(shè)計(jì)低沖擊性運(yùn)動(dòng)方案（如游泳、自行車），每周3次關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練配備臨床心理師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，重點(diǎn)解決疼痛應(yīng)對(duì)和軀體形象焦慮問題多學(xué)科協(xié)作模式個(gè)性化策略基礎(chǔ)亞型分層管理根據(jù)ILAR分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)RF陽(yáng)性多關(guān)節(jié)型優(yōu)先考慮TNF-α抑制劑聯(lián)合甲氨蝶呤藥物基因組學(xué)應(yīng)用檢測(cè)TPMT基因多態(tài)性指導(dǎo)硫唑嘌呤用量，預(yù)防骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)共病狀態(tài)評(píng)估篩查合并炎癥性腸病或銀屑病家族史，影響生物制劑種類選擇過渡期規(guī)劃14歲以上患者啟動(dòng)成人風(fēng)濕病轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備，包括治療記錄標(biāo)準(zhǔn)化和性腺毒性評(píng)估少關(guān)節(jié)炎型治療建議5.初始藥物治療方案非甾體抗炎藥（NSAIDs）：作為一線治療藥物，用于緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥，推薦使用布洛芬或萘普生等，需監(jiān)測(cè)胃腸道不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射：適用于局部關(guān)節(jié)癥狀明顯的患者，可快速緩解炎癥并改善關(guān)節(jié)功能，常用藥物為曲安奈德。疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）：如甲氨蝶呤，適用于對(duì)NSAIDs和激素注射反應(yīng)不佳的患者，需定期監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)。TNF-α抑制劑優(yōu)選IL-6受體拮抗劑JAK抑制劑慎用依那西普（0.8mg/kg/周）或阿達(dá)木單抗（24mg/m2/隔周）作為二線治療，需持續(xù)監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)托珠單抗（12mg/kg/4周）適用于全身癥狀顯著者，需警惕中性粒細(xì)胞減少和肝酶升高巴瑞替尼限于12歲以上患者，治療期間需每月監(jiān)測(cè)血脂和血栓形成傾向進(jìn)階治療選項(xiàng)疾病活動(dòng)度評(píng)估影像學(xué)監(jiān)測(cè)流程藥物毒性管理過渡期管理計(jì)劃診斷時(shí)基線MRI檢查，之后每6-12個(gè)月超聲評(píng)估滑膜增生情況，出現(xiàn)骨侵蝕時(shí)升級(jí)CT檢查甲氨蝶呤治療期間每月監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，生物制劑治療前需完成所有疫苗接種16歲以上患者需制定成人風(fēng)濕科轉(zhuǎn)診方案，包括治療記錄移交和長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防教育采用JADAS-27評(píng)分系統(tǒng)每3個(gè)月定期評(píng)估，包含醫(yī)生全局評(píng)估、患者VAS評(píng)分及炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)與調(diào)整方案多關(guān)節(jié)炎型治療建議6.01作為一線藥物用于緩解疼痛和炎癥，但需監(jiān)測(cè)胃腸道副作用及腎功能，尤其長(zhǎng)期使用時(shí)需定期評(píng)估療效與安全性。非甾體抗炎藥（NSAIDs）02甲氨蝶呤為首選，可延緩關(guān)節(jié)破壞；若療效不足或耐受性差，可考慮聯(lián)合或換用來(lái)氟米特等藥物，需定期監(jiān)測(cè)肝功能和血液學(xué)指標(biāo)。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）03TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、依那西普）適用于對(duì)傳統(tǒng)DMARDs反應(yīng)不佳者，需篩查結(jié)核及肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，并關(guān)注潛在感染或免疫抑制副作用。生物制劑04短期用于急性發(fā)作期控制炎癥，但需避免長(zhǎng)期使用以減少生長(zhǎng)抑制、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，推薦最低有效劑量并逐步減停。糖皮質(zhì)激素藥物治療優(yōu)化非藥物干預(yù)措施定制化運(yùn)動(dòng)方案（如水中運(yùn)動(dòng)、低沖擊性活動(dòng)）可改善關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)肌肉力量，需由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)以避免關(guān)節(jié)過度負(fù)荷。物理治療與康復(fù)訓(xùn)練通過心理咨詢、家庭干預(yù)及同伴支持減輕患兒焦慮和抑郁情緒，提高治療依從性，尤其關(guān)注疾病對(duì)學(xué)業(yè)和社交的影響。心理社會(huì)支持均衡飲食結(jié)合鈣、維生素D補(bǔ)充以預(yù)防骨質(zhì)疏松，肥胖患兒需控制體重減少關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，必要時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化方案。營(yíng)養(yǎng)管理定期多學(xué)科評(píng)估風(fēng)濕科、眼科（篩查葡萄膜炎）、骨科及康復(fù)科聯(lián)合隨訪，每3-6個(gè)月評(píng)估疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能及藥物副作用。青少年患者需逐步從兒科轉(zhuǎn)向成人風(fēng)濕科，制定過