一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎保守要點(diǎn)課件01前言前言我從事外科護(hù)理工作十余年，見過太多被下肢疼痛折磨得夜不能寐的患者。其中，血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）患者的痛苦尤為特殊——他們多是正值壯年的男性，有長(zhǎng)期吸煙史，起初只是走路時(shí)小腿酸脹，逐漸發(fā)展為靜息痛，甚至腳趾發(fā)黑潰爛。這種被稱為“脈管炎”的疾病，本質(zhì)是中小動(dòng)靜脈的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成，好發(fā)于下肢，若不及時(shí)干預(yù)，最終可能面臨截肢。臨床中，約60%的TAO患者早期可通過保守治療控制病情進(jìn)展，避免或延緩手術(shù)。但保守治療絕非“簡(jiǎn)單用藥”，它需要護(hù)士從疼痛管理、血管灌注改善、創(chuàng)面護(hù)理到心理支持的全程介入。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊TAO保守治療的核心護(hù)理要點(diǎn)——這些細(xì)節(jié)，是我們?cè)诓》坷镆槐橛忠槐檎{(diào)整、驗(yàn)證出來(lái)的，每一步都關(guān)乎患者能否保住肢體。02病例介紹病例介紹去年冬天，我收治了42歲的李師傅。他是建筑工地的鋼筋工，煙齡20年，每天至少2包。主訴“右足疼痛3個(gè)月，夜間加重1周”。據(jù)他描述，3個(gè)月前走路超過500米就覺得右小腿“像被繩子勒住”，休息5分鐘能緩解；近1周即使坐著，右腳也像“有針在扎”，晚上根本睡不著，只能把腳垂在床邊才能稍微減輕痛感。查體時(shí)，他右足皮溫明顯低于左側(cè)，皮膚呈蒼白色，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；大腳趾腹有一處2cm×1.5cm的潰瘍，邊緣暗紅，滲液不多但有異味。輔助檢查顯示：踝肱指數(shù)（ABI）右足0.4（正常＞0.9），下肢動(dòng)脈超聲提示右脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，血液流變學(xué)提示高凝狀態(tài)；血常規(guī)白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）。病例介紹李師傅第一次見到我時(shí)，皺著眉頭說(shuō)：“護(hù)士，我這腳是不是保不住了？工地上的老張就是脈管炎，最后截了三個(gè)腳趾?！彼氖譄o(wú)意識(shí)地搓著衣角，眼神里全是焦慮——這是TAO患者典型的狀態(tài)：既害怕病情惡化，又對(duì)“戒煙”“長(zhǎng)期用藥”等要求充滿抵觸。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須細(xì)致到每一個(gè)細(xì)節(jié)。我習(xí)慣從“三維度”入手：健康史評(píng)估——找“病根”TAO的病因雖未完全明確，但吸煙是公認(rèn)的核心誘因（90%以上患者有吸煙史）。李師傅的吸煙史、長(zhǎng)期戶外工作（寒冷暴露）、體力勞動(dòng)（可能的肢體損傷）都是重要線索。我追問他：“戒煙試過嗎？”他苦笑著說(shuō)：“戒過兩次，最多堅(jiān)持1個(gè)月，一干活累了就忍不住?！边@提示后續(xù)健康教育中，戒煙支持是重點(diǎn)。身體狀況評(píng)估——看“損傷”局部評(píng)估要關(guān)注“溫、色、動(dòng)、潰”：皮溫（用手背對(duì)比雙側(cè)）、皮膚顏色（蒼白→發(fā)紺→潮紅的演變）、動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、腘動(dòng)脈）、有無(wú)潰瘍或壞疽（記錄位置、大小、深度、滲出）。李師傅的右足皮溫比左足低約3℃，皮膚蒼白，潰瘍邊緣無(wú)明顯肉芽組織，提示局部缺血嚴(yán)重且存在感染傾向。全身評(píng)估需注意有無(wú)發(fā)熱（感染跡象）、血壓（高血壓會(huì)加重血管負(fù)擔(dān)）、血糖（糖尿病會(huì)加速病變）。李師傅體溫36.8℃，血壓135/85mmHg，空腹血糖5.6mmol/L，暫未合并其他基礎(chǔ)病，但高凝狀態(tài)（纖維蛋白原4.2g/L，正常2-4）需警惕血栓進(jìn)展。心理社會(huì)評(píng)估——解“心結(jié)”TAO患者多為家庭經(jīng)濟(jì)支柱（如李師傅是家里主要收入來(lái)源），疼痛和可能的截肢風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁。李師傅反復(fù)問：“還能回工地嗎？”“治療得花多少錢？”這反映出他對(duì)職業(yè)能力和經(jīng)濟(jì)壓力的擔(dān)憂。此外，他妻子陪同入院，卻很少說(shuō)話——我后來(lái)單獨(dú)和她溝通才知道，她其實(shí)更擔(dān)心“如果他截肢了，家里怎么辦”，這種“沉默的焦慮”同樣需要關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，李師傅的主要護(hù)理診斷如下：1急性/慢性疼痛（右足）：與下肢動(dòng)脈閉塞、組織缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：靜息痛，夜間加重，VAS評(píng)分7分）。2組織灌注無(wú)效（外周組織）：與動(dòng)脈血栓形成、血管痙攣有關(guān)（依據(jù)：ABI0.4，足背動(dòng)脈未觸及）。3皮膚完整性受損（右足大腳趾潰瘍）：與局部缺血、感染有關(guān)（依據(jù)：2cm×1.5cm潰瘍，滲液伴異味）。4焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問截肢風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差）。5知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏TAO疾病知識(shí)、戒煙方法及足部護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：認(rèn)為“少抽點(diǎn)煙沒關(guān)系”，未規(guī)律修剪腳趾甲）。6護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——缺血導(dǎo)致疼痛和潰瘍，疼痛和潰瘍加重焦慮，焦慮又可能影響戒煙依從性，進(jìn)而加劇缺血。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)李師傅的情況，我們制定了“3+2”目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，1周內(nèi)潰瘍滲出減少、無(wú)感染擴(kuò)散，2周內(nèi)掌握正確足部護(hù)理方法并啟動(dòng)戒煙；長(zhǎng)期目標(biāo)是3個(gè)月內(nèi)ABI提升至0.6以上，避免截肢。具體措施如下：疼痛管理：“階梯式”鎮(zhèn)痛李師傅入院時(shí)VAS評(píng)分7分（0-10分），屬于中重度疼痛。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時(shí)）改善微循環(huán)，同時(shí)予鹽酸曲馬多緩釋片（50mgbid）。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，2小時(shí)后VAS降至5分；次日加用局部熱敷（40℃溫水袋，每次20分鐘，避免燙傷），配合經(jīng)皮電刺激（TENS），VAS降至4分。體位干預(yù)：指導(dǎo)他避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（會(huì)加重腫脹）或抬高（會(huì)減少血流），臥床時(shí)保持下肢與心臟平齊，夜間可稍墊高床頭，避免足部長(zhǎng)時(shí)間受壓。他一開始總說(shuō)“垂著腳才舒服”，我就拿血管分布圖給他看：“下垂雖然暫時(shí)緩解疼痛，但靜脈回流差，會(huì)讓腳更腫，反而加重缺血?！备纳平M織灌注：“從源頭到末端”TAO的核心是血管痙攣和血栓，護(hù)理要圍繞“解除痙攣、抗栓、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)”展開：嚴(yán)格禁煙：這是所有措施的基礎(chǔ)！我和醫(yī)生一起給李師傅算“吸煙賬”：每支煙讓血管收縮20分鐘，每天2包就是8小時(shí)血管痙攣——相當(dāng)于腳每天“缺氧8小時(shí)”。我們還聯(lián)系了戒煙門診，給他開了尼古丁貼片，同時(shí)讓他妻子監(jiān)督（她主動(dòng)說(shuō)“我把打火機(jī)藏起來(lái)，他要抽就吃瓜子”）。入院第5天，他說(shuō)：“這幾天沒抽煙，腳好像沒那么涼了。”保暖與避免刺激：病房溫度保持22-24℃，他的右腳穿厚棉襪（避免過緊），不用熱水袋直接接觸皮膚（怕燙傷）。我特意提醒他：“冬天別用熱水泡腳！水溫超過45℃會(huì)擴(kuò)張淺層血管，反而讓深層缺血更嚴(yán)重。”改善組織灌注：“從源頭到末端”運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：教他做“伯格運(yùn)動(dòng)”（BuergerExercise）：平臥位抬高下肢45-60，保持2-3分鐘；坐起垂足于床沿2-3分鐘（可見足部潮紅或發(fā)紺）；再平臥位休息2-3分鐘。每天3-4次，每次10-15分鐘。李師傅一開始覺得“折騰腳更疼”，但堅(jiān)持1周后說(shuō)：“活動(dòng)完腳沒那么僵了，好像有股熱流?！睗冏o(hù)理：“精準(zhǔn)清創(chuàng)+保護(hù)”李師傅的潰瘍有異味，滲出液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感）。我們采用“濕性愈合”原則：清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗潰瘍，輕輕剪去壞死組織（他疼得直皺眉，我就和他聊天分散注意力：“您女兒上初中了吧？她要是知道爸爸在努力保護(hù)腳，肯定特別驕傲?！保?，然后覆蓋銀離子敷料（抗菌）+藻酸鹽敷料（吸收滲液）。保護(hù)周圍皮膚：用氧化鋅軟膏涂抹潰瘍周圍（防止?jié)B液侵蝕），叮囑他“別用手抓腳，剪指甲別剪太禿”。入院第10天，潰瘍邊緣開始出現(xiàn)淡紅色肉芽，滲液明顯減少。心理支持：“共情+希望”李師傅的焦慮主要來(lái)自“截肢恐懼”和“經(jīng)濟(jì)壓力”。我每天晨晚間護(hù)理時(shí)和他聊10分鐘：“昨天您走了200米沒喊疼，這就是進(jìn)步！”“我們科有個(gè)和您情況類似的患者，堅(jiān)持戒煙和用藥，現(xiàn)在能走1公里了?！蓖瑫r(shí)，聯(lián)系社工評(píng)估他的醫(yī)保報(bào)銷比例，幫他算清“每月藥費(fèi)大概500元，比抽煙省多了”。他妻子后來(lái)偷偷告訴我：“他現(xiàn)在每天看戒煙成功的案例，比我還積極?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO保守治療中，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是潰瘍感染擴(kuò)散（可能導(dǎo)致蜂窩織炎甚至骨髓炎）、壞疽進(jìn)展（需截肢）、深靜脈血栓（DVT，長(zhǎng)期臥床患者風(fēng)險(xiǎn)高）。我們對(duì)李師傅實(shí)施“三級(jí)監(jiān)測(cè)”：一級(jí)監(jiān)測(cè)：護(hù)士每班觀察局部：潰瘍大小、滲出、氣味，周圍皮膚有無(wú)紅腫熱痛（提示感染）；足部顏色（蒼白→發(fā)紺是缺血加重，潮紅可能是側(cè)支循環(huán)建立）。全身：體溫（＞37.5℃警惕感染）、有無(wú)胸痛/呼吸困難（警惕肺栓塞）、下肢腫脹（DVT）。二級(jí)監(jiān)測(cè)：每日醫(yī)生評(píng)估觸診：脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)恢復(fù)（李師傅入院2周后，脛后動(dòng)脈可觸及微弱搏動(dòng)）。實(shí)驗(yàn)室：每周查血常規(guī)、CRP（李師傅2周后CRP降至12mg/L）、D-二聚體（正常范圍）。三級(jí)監(jiān)測(cè)：定期影像學(xué)復(fù)查入院2周復(fù)查ABI（0.5），1個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲（側(cè)支循環(huán)形成）。這些數(shù)據(jù)不僅指導(dǎo)治療，更能增強(qiáng)患者信心——李師傅看到ABI從0.4升到0.5，說(shuō)：“看來(lái)我的腳真能保??！”07健康教育：“出院不是終點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)”李師傅出院前，我們給他做了詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容濃縮成“五個(gè)一”：一本“足部日記”要求他每天記錄：足部溫度（用手摸，“和對(duì)側(cè)差不多”為正常）、顏色（“粉紅”正常，“蒼白/發(fā)紫”需警惕）、有無(wú)新的疼痛或潰瘍。他一開始覺得“麻煩”，我就說(shuō)：“您記日記，就像給腳‘體檢’，有問題早發(fā)現(xiàn)，比住院省錢多了?！币粋€(gè)“戒煙錦囊”包括：①替代物（口香糖、堅(jiān)果）；②觸發(fā)場(chǎng)景應(yīng)對(duì)（比如飯后想抽煙，就去散步10分鐘）；③家屬支持（妻子負(fù)責(zé)提醒，女兒畫了“爸爸戒煙加油”的卡片）。一套“足部護(hù)理操”包括：①每日溫水洗腳（37-40℃，用軟毛巾擦干趾縫）；②涂抹潤(rùn)膚霜（避免趾縫潮濕）；③選擇寬松軟底鞋（鞋頭要圓，避免擠壓腳趾）；④修剪指甲平剪（不剪兩側(cè)，防止嵌甲）。一張“復(fù)診時(shí)間表”明確1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查項(xiàng)目（ABI、超聲、血常規(guī)），并提醒“如果出現(xiàn)腳突然變黑、劇痛加重，立即來(lái)院”。一份“飲食指南”強(qiáng)調(diào)低鹽低脂（每日鹽＜5g，油＜25g）、多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花，促進(jìn)血管修復(fù)），避免辛辣刺激（可能誘發(fā)血管痙攣）。08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院時(shí)的樣子：他穿著寬松的運(yùn)動(dòng)鞋，右腳潰瘍已經(jīng)愈合，走路時(shí)腰板挺直。他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天只抽2支煙，下個(gè)月爭(zhēng)取全戒了！”那一刻，我深刻體會(huì)到：TAO的保守治療，不僅是“保肢”，更是“保生活”——保的是患者的工作能力、家庭責(zé)任，還有對(duì)未來(lái)的希望。從李師傅的案例中，我們可以總結(jié)TA