內(nèi)科學(xué)總論青光眼課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在眼科臨床工作了15年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“青光眼是沉默的光明竊賊，但它的‘沉默’，恰恰是我們護(hù)理工作者需要打破的。”這句話，在我每次面對青光眼患者時(shí)都會(huì)浮現(xiàn)——他們中有的因突發(fā)眼痛急診入院，有的因視野逐漸缺損卻誤以為“老花眼”拖延就診，更有甚者，確診時(shí)已接近失明。青光眼，這個(gè)全球第二位致盲性眼?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約有7600萬患者，其中1120萬因青光眼失明），其本質(zhì)是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓升高是主要危險(xiǎn)因素。它像一把“隱形的刀”，早期可能僅表現(xiàn)為輕微眼脹或夜間虹視，但若未及時(shí)干預(yù)，最終會(huì)導(dǎo)致不可逆的視功能喪失。前言在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：青光眼的管理絕不僅是醫(yī)生的“降壓”治療，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從評估、干預(yù)到隨訪的全程參與。從急性發(fā)作期的疼痛管理，到慢性期的用藥指導(dǎo)；從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防，護(hù)理工作貫穿患者治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)的病例，和大家分享青光眼護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診推來一位65歲的張阿姨。她右手捂著右眼，眉頭緊蹙，聲音帶著哭腔：“護(hù)士，我右眼脹痛得要裂開，頭疼得想吐，看燈都是彩虹圈……”陪同的女兒補(bǔ)充：“她今晚和家人吵架，情緒激動(dòng)，后來關(guān)著燈看了半小時(shí)手機(jī)，就成這樣了?！蔽铱焖贋樗郎y量生命體征：血壓158/92mmHg（平時(shí)130/80mmHg），心率96次/分；眼部檢查：右眼視力0.1（左眼1.0），角膜霧狀水腫，前房極淺，瞳孔散大至5mm（固定，對光反射消失），指測眼壓“硬如額頭”（后續(xù)經(jīng)眼壓計(jì)確認(rèn)68mmHg，正常范圍10-21mmHg）。追問病史：張阿姨有遠(yuǎn)視眼（淺前房高危因素），母親曾因“青光眼”失明，但她從未做過眼部篩查。病例介紹結(jié)合癥狀、體征及前房角鏡檢查（右眼房角完全關(guān)閉），醫(yī)生確診為“急性閉角型青光眼急性發(fā)作期”。治療方案立即啟動(dòng)：20%甘露醇250ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），毛果蕓香堿滴眼液每15分鐘1次（縮瞳開放房角），布林佐胺滴眼液每2小時(shí)1次（抑制房水生成）。4小時(shí)后復(fù)查眼壓降至32mmHg，角膜水腫減輕，瞳孔縮小至3mm；24小時(shí)后眼壓穩(wěn)定在18mmHg，轉(zhuǎn)入病房準(zhǔn)備行右眼激光周邊虹膜切除術(shù)。這個(gè)病例，幾乎濃縮了急性閉角型青光眼的典型特征：誘因（情緒激動(dòng)、暗環(huán)境）、癥狀（眼脹頭痛、虹視、惡心）、體征（高眼壓、角膜水腫、瞳孔散大），也提示了我們護(hù)理工作的重點(diǎn)——如何快速緩解急性癥狀、預(yù)防視力進(jìn)一步損傷，同時(shí)幫助患者建立長期管理意識。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須全面且細(xì)致，因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)都可能影響后續(xù)護(hù)理決策。我們從三個(gè)維度展開：健康史評估現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問癥狀發(fā)生的時(shí)間、誘因（如情緒波動(dòng)、長時(shí)間暗環(huán)境）、伴隨癥狀（惡心嘔吐易被誤診為胃腸炎）、是否自行用藥（如誤用散瞳藥可能加重病情）。張阿姨的“吵架+關(guān)燈看手機(jī)”是典型誘因，惡心嘔吐則是高眼壓刺激迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。既往史：遠(yuǎn)視、糖尿病（影響視神經(jīng)血供）、高血壓（需關(guān)注降壓藥是否含散瞳成分）、偏頭痛（癥狀易混淆）。張阿姨的遠(yuǎn)視和家族史是關(guān)鍵高危因素。用藥史：是否使用過阿托品等散瞳藥物（可能誘發(fā)閉角型青光眼）。張阿姨近期因胃腸痙攣用過一次山莨菪堿（含抗膽堿能成分，可能影響瞳孔），這也是誘因之一。身體狀況評估癥狀觀察：眼痛的性質(zhì)（脹痛/刺痛）、是否放射至同側(cè)頭痛；視力下降的速度（急性發(fā)作期數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯下降）；虹視的特點(diǎn)（看光源周圍有彩色光暈）；惡心嘔吐的程度（是否影響藥物吸收）。張阿姨主訴“眼脹如裂”“頭痛欲吐”，符合急性高眼壓表現(xiàn)。體征檢查：眼壓（最關(guān)鍵指標(biāo)）、角膜（水腫程度影響視力和治療）、前房深度（淺前房提示閉角風(fēng)險(xiǎn)）、瞳孔（散大固定提示房角關(guān)閉嚴(yán)重）、眼底（是否有視盤水腫或杯盤比增大）。張阿姨的角膜霧狀水腫、瞳孔散大，都是急性發(fā)作的典型體征。輔助檢查：視野檢查（早期可能正常，急性發(fā)作后可出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)）、OCT（評估視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，判斷損傷程度）、前房角鏡（明確房角關(guān)閉范圍）。張阿姨的OCT顯示右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度較左眼減少20%，提示已有早期視神經(jīng)損傷。心理社會(huì)狀況評估急性青光眼發(fā)作時(shí)，劇烈疼痛和視力驟降會(huì)讓患者極度恐慌。張阿姨反復(fù)問：“我會(huì)不會(huì)瞎？”“這病是不是治不好？”她的女兒也焦慮地詢問：“我媽以后還能看手機(jī)嗎？”此外，需評估患者的文化程度（影響健康宣教效果）、家庭支持（是否有家屬協(xié)助用藥）、經(jīng)濟(jì)狀況（是否能負(fù)擔(dān)長期隨訪費(fèi)用）。張阿姨是退休教師，理解能力較好，但因母親失明的經(jīng)歷，對預(yù)后非常擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁檀_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與眼壓升高導(dǎo)致的眼組織缺血、神經(jīng)受壓有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴右眼脹痛評分8分（NRS數(shù)字評分法），伴頭痛、惡心。依據(jù)：患者未定期進(jìn)行眼部篩查，不了解情緒激動(dòng)、暗環(huán)境可能誘發(fā)急性發(fā)作，誤用山莨菪堿后未及時(shí)告知醫(yī)生。4.知識缺乏：缺乏青光眼誘發(fā)因素、治療配合及自我監(jiān)測的相關(guān)知識依據(jù)：右眼視力0.1，角膜霧狀水腫，OCT顯示神經(jīng)纖維層變薄。2.感知紊亂（視覺）：與高眼壓引起的角膜水腫、視神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)失明”，睡眠差（因疼痛和擔(dān)憂），心率偏快（96次/分）。3.焦慮：與視力驟降、疾病預(yù)后不確定性及家族中有失明病例有關(guān)急性疼痛：與眼壓升高導(dǎo)致的眼組織缺血、神經(jīng)受壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：惡性青光眼、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、眼壓失控依據(jù)：急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，手術(shù)（激光/手術(shù)）有誘發(fā)惡性青光眼風(fēng)險(xiǎn)；高眼壓狀態(tài)下血管脆性增加，可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“急則治標(biāo)，緩則固本”的護(hù)理計(jì)劃，既關(guān)注急性期癥狀緩解，也注重長期管理。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者眼壓降至21mmHg以下，眼痛評分≤3分措施：藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察療效與副作用。毛果蕓香堿（縮瞳劑）：每15分鐘滴眼1次，共4次后改為每小時(shí)1次。滴眼時(shí)壓迫淚囊區(qū)2-3分鐘（避免經(jīng)鼻淚管吸收導(dǎo)致全身反應(yīng)，如流涎、多汗）。張阿姨用藥后30分鐘瞳孔開始縮小，1小時(shí)后角膜水腫減輕。20%甘露醇（高滲劑）：250ml需30分鐘內(nèi)滴完（快速降低眼壓）。因張阿姨有高血壓，需監(jiān)測心率、血壓（滴注后血容量短暫增加可能誘發(fā)心衰），同時(shí)詢問是否有頭痛加重（警惕顱內(nèi)壓變化）。護(hù)理目標(biāo)與措施布林佐胺（碳酸酐酶抑制劑）：每2小時(shí)滴眼1次，觀察是否有口周麻木（少見副作用）。環(huán)境調(diào)整：保持病房光線柔和（避免暗環(huán)境誘發(fā)瞳孔散大），減少探視（避免情緒波動(dòng)）。張阿姨的病房調(diào)至靠窗位置，夜間留小夜燈。體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（利用重力促進(jìn)房水回流），避免彎腰低頭（增加眼壓）。目標(biāo)2：住院期間患者能正確描述視力變化的自我監(jiān)測方法，配合完成視野、OCT檢查措施：視力監(jiān)測指導(dǎo)：教會(huì)患者用“遮眼法”每日自測：用干凈手交替遮擋單眼，對比雙眼視物清晰度（如發(fā)現(xiàn)某眼明顯模糊，立即報(bào)告）。檢查配合指導(dǎo)：視野檢查前解釋“看到閃光就按按鈕”，避免眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球；OCT檢查需固定注視目標(biāo)（可準(zhǔn)備小貼紙貼在機(jī)器上幫助患者聚焦）。張阿姨因角膜水腫第一次OCT成像不清，我們指導(dǎo)她滴人工淚液后再查，結(jié)果更清晰。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分≤50分）措施：共情溝通：傾聽張阿姨對母親失明的恐懼，回應(yīng)：“我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，但您發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，只要配合治療，大部分患者能控制病情?！鳖A(yù)后教育：用模型展示前房角結(jié)構(gòu)，解釋“激光手術(shù)就像給房角開一扇‘小窗’，讓房水流出更順暢”，結(jié)合成功病例（如一位類似病情的患者術(shù)后眼壓穩(wěn)定5年）增強(qiáng)信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），播放輕音樂幫助入睡。張阿姨入院第二晚反饋“能睡4小時(shí)了”。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述3項(xiàng)以上青光眼誘發(fā)因素及預(yù)防措施措施：護(hù)理目標(biāo)與措施個(gè)性化宣教：針對張阿姨的誘因（情緒激動(dòng)、暗環(huán)境、山莨菪堿），用“三不要”總結(jié)：不要長時(shí)間生悶氣，不要關(guān)燈看手機(jī)/電視（每次不超過30分鐘），不要自行用“解痙藥”（就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知青光眼病史）。圖文手冊：制作“青光眼日常注意事項(xiàng)”卡片（附漫畫：避免一次喝500ml以上水、避免提重物），方便張阿姨家屬提醒。目標(biāo)5：住院期間無惡性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生措施：密切觀察：術(shù)后（激光虹膜切除術(shù)后）每2小時(shí)測眼壓，觀察前房深度（淺前房可能提示惡性青光眼）、眼痛是否加?。ň杳}絡(luò)膜出血）。張阿姨術(shù)后眼壓16mmHg，前房深度正常，無異常。用藥預(yù)警：告知患者如出現(xiàn)“眼痛比術(shù)前更劇烈、看東西更模糊”，立即按呼叫鈴。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理青光眼治療（包括藥物、激光、手術(shù)）過程中，并發(fā)癥可能悄然而至，需要我們“眼觀六路”。結(jié)合張阿姨的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：惡性青光眼（睫狀環(huán)阻滯性青光眼）表現(xiàn)：術(shù)后眼壓不降反升，前房變淺或消失，患者主訴眼痛加劇。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位（減少房水向后堆積），遵醫(yī)囑使用散瞳-縮瞳聯(lián)合藥物（如阿托品+毛果蕓香堿），必要時(shí)準(zhǔn)備前房穿刺。暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血表現(xiàn)：突發(fā)劇烈眼痛，眼壓驟升，結(jié)膜下淤血，嚴(yán)重時(shí)眼球突出。護(hù)理：立即安撫患者制動(dòng)（避免咳嗽、用力），協(xié)助醫(yī)生緊急處理（前房穿刺降低眼壓），密切監(jiān)測生命體征（出血可能導(dǎo)致休克）。眼壓失控（藥物/手術(shù)效果不佳）表現(xiàn)：眼壓持續(xù)＞21mmHg，視野缺損進(jìn)展（如中心暗點(diǎn)擴(kuò)大）。護(hù)理：配合醫(yī)生調(diào)整用藥（如加用前列腺素類滴眼液），指導(dǎo)患者記錄“眼壓日記”（每日固定時(shí)間測眼壓并記錄），為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。張阿姨住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诔鲈簳r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“如果回家后突然眼痛加重、惡心，哪怕是半夜，也要立即來急診！”07健康教育健康教育青光眼是“終身戰(zhàn)役”，出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭A健康教育”：急性期（出院1周內(nèi)）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)演示滴眼方法（洗手→頭后仰→下拉下瞼→滴1滴入結(jié)膜囊→閉眼1分鐘），強(qiáng)調(diào)毛果蕓香堿“白天用”（縮瞳可能影響夜間視力）、噻嗎洛爾（β受體阻滯劑）“心率＜60次/分要停藥”。癥狀監(jiān)測：教會(huì)家屬觸診眼壓（食指輕按上瞼，對比雙眼硬度，“像鼻尖”正常，“像額頭”需警惕）。2.穩(wěn)定期（出院1-3個(gè)月）生活方式：飲水：每次不超過300ml，避免“牛飲”（血容量驟增升高眼壓）。運(yùn)動(dòng)：選擇慢跑、太極拳（避免倒立、舉重等增加眼壓的運(yùn)動(dòng)）。情緒：推薦“情緒日記”（記錄生氣/焦慮的事件，尋找緩解方法）。急性期（出院1周內(nèi)）隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查眼壓、前房角；3個(gè)月查視野、OCT；之后每6-12個(gè)月復(fù)查。長期管理（3個(gè)月后）家族篩查：提醒張阿姨的女兒（40歲）、兒子（38歲）：“青光眼有遺傳傾向，你們每年要查一次眼壓和前房角。”急救準(zhǔn)備：床頭貼“青光眼急救卡”（姓名、病史、常用藥、責(zé)任醫(yī)生電話），方便突發(fā)情況時(shí)家屬快速提供信息。出院時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“以前總覺得眼痛忍忍就好，現(xiàn)在才知道‘忍’可能忍成瞎子。你們教的這些，我都記在小本子上了！”0