一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結目錄內科學臨床技能高血壓的腎素-血管緊張素系統(tǒng)與腎臟保護課件01前言前言作為在心血管內科工作十余年的臨床護理人員，我常說：“高血壓不是一個孤立的數字，它是身體發(fā)出的‘預警信號’?！倍谶@些信號中，腎臟往往是最“沉默”卻最易受損的器官——約60%的高血壓患者病程10年后會出現不同程度的腎損害，其中15%最終進展為終末期腎?。‥SRD）。這背后，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的異常激活扮演著“關鍵推手”的角色。RAS本是人體調節(jié)血壓、水鹽平衡的重要系統(tǒng)：腎素由腎臟球旁細胞分泌，將肝臟產生的血管緊張素原轉化為血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），再經血管緊張素轉換酶（ACE）作用生成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ通過收縮血管、促進醛固酮分泌（導致水鈉潴留）、刺激心肌和血管重構等途徑升高血壓。但在高血壓狀態(tài)下，RAS會過度激活——腎臟因長期高灌注缺血，反而“誤判”為“血容量不足”，進一步釋放腎素，形成“高血壓→腎損傷→RAS激活→更嚴重高血壓”的惡性循環(huán)。此時，阻斷RAS不僅是降壓的關鍵，更是保護腎臟的核心策略。前言今天，我將結合一例典型病例，從護理視角梳理高血壓合并腎損害患者的評估、干預與教育，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹去年冬天，我管床收治了48歲的張先生。他是社區(qū)送來的“老病號”——高血壓病史8年，平日務農，總說“血壓高一點不礙事”，從未規(guī)律服藥，降壓藥常吃半片或漏服。近3個月，他發(fā)現自己夜里要起3-4次小便（以往不起夜），下肢開始“發(fā)沉”，尤其傍晚腳踝腫得像發(fā)面饅頭。來院當天，他蹲地撿農具時突然頭暈摔倒，社區(qū)測血壓185/110mmHg，這才緊急送醫(yī)。入院查體：血壓178/105mmHg（右上肢），心率88次/分，雙肺呼吸音清，心界向左下擴大；雙下肢脛前可凹性水腫（+），眼瞼輕度水腫；眼底檢查可見視網膜動脈變細、反光增強（高血壓視網膜病變Ⅱ級）。實驗室檢查：尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）320mg/g（正常<30）；血肌酐（Scr）132μmol/L（參考值53-106），病例介紹估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/min1.73m2（CKD3期）；腎素活性（PRA）6.2ng/mlh（正常0.5-2.5），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）185pg/ml（正常50-140），醛固酮（ALD）320pg/ml（正常50-170）。腎臟超聲提示雙腎大小正常，皮質回聲稍增強。“護士，我這腎是不是壞了？”張先生攥著床頭卡，指節(jié)發(fā)白，“我就想著省點藥錢，咋就成這樣了？”他妻子在一旁抹淚：“他總說莊稼不能耽誤，吃藥麻煩……”這個場景讓我想起無數個因“忽視”而加重的病例——高血壓患者的腎臟保護，從來不是“等出問題再補救”，而是從確診那天就要開始的系統(tǒng)工程。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估需要從“疾病-心理-社會”多維度展開，尤其要緊扣“RAS激活”與“腎臟損害”的關聯(lián)。健康史評估通過追問，我們了解到：張先生父母均因“高血壓、腦溢血”去世，他自己長期高鹽飲食（每日咸菜、腌肉為主，估算鹽攝入約12g/日），吸煙15年（10支/日），偶爾飲酒；近1年因農忙常熬夜，自述“血壓高了就頭疼，但睡一覺就好，沒當回事”。這些信息提示：遺傳易感性、不良生活方式、治療依從性差是RAS激活和腎損害的重要誘因。身體狀況評估除了血壓、水腫等顯性體征，我們重點關注腎臟損傷的“隱性信號”：①夜尿增多（夜間尿量>750ml或超過白天尿量）——這是腎小管濃縮功能受損的早期表現；②尿泡沫增多（尿蛋白所致）；③貧血（腎性貧血常出現在CKD3期后）。張先生雖暫無貧血，但夜尿和蛋白尿已提示腎損傷進入進展期。輔助檢查解讀結合檢驗結果，RAS激活的證據明確（PRA、AngⅡ、ALD均升高），而Scr和eGFR的變化提示腎小球濾過功能下降。需要注意的是，Scr受肌肉量影響（張先生體型偏瘦），eGFR更能反映真實腎功能。此外，UACR是早期腎損傷的敏感指標，其升高早于尿常規(guī)蛋白陽性，這也解釋了為何張先生之前未查尿常規(guī)而忽視了腎損害。心理社會評估張先生文化程度不高（初中畢業(yè)），對“高血壓-腎臟”的關聯(lián)認知幾乎為零，認為“血壓高是年紀大的正?，F象”；經濟上擔心住院費用（農村醫(yī)保報銷比例有限），務農收入是主要經濟來源，擔心耽誤農時；家庭支持方面，妻子雖關心但同樣缺乏疾病知識，無法監(jiān)督用藥。這些心理社會因素直接影響其治療依從性，是護理干預的重點。04護理診斷護理診斷1基于評估，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2有腎功能惡化的危險與RAS持續(xù)激活、高血壓未控制導致腎小動脈硬化及腎小球高濾過有關（首要問題，直接關系疾病轉歸）；3體液過多與AngⅡ及醛固酮增多引起水鈉潴留、腎小球濾過率下降有關（水腫、夜尿增多的直接原因）；6治療依從性低下與藥物副作用認知不足、生活方式調整困難有關（需長期干預的問題）。5焦慮與疾病進展、經濟負擔及擔心影響勞動能力有關（心理狀態(tài)影響治療配合度）；4知識缺乏（特定疾病知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、文化程度限制有關（影響依從性的核心因素）；護理診斷每個診斷都緊扣“RAS-高血壓-腎損害”的病理鏈條，例如“有腎功能惡化的危險”不僅源于血壓高，更源于RAS激活導致的腎內小動脈收縮（加重缺血）、腎小球內高壓（加速腎小球硬化）等機制。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：阻斷RAS過度激活，控制血壓達標（<130/80mmHg），延緩腎功能惡化（eGFR下降速率<5ml/min1.73m2/年），減輕水腫，提升患者自我管理能力。具體措施需“精準到細節(jié)”。藥物治療的護理——阻斷RAS的關鍵醫(yī)生為張先生選擇了“ARB（厄貝沙坦）+小劑量利尿劑（氫氯噻嗪）”的方案。ARB通過阻斷AngⅡ與AT1受體結合，直接抑制RAS下游效應，同時具有“腎臟保護”的循證證據（如RENAAL研究證實可降低糖尿病腎病患者ESRD風險）。護理中需重點關注：用藥觀察：厄貝沙坦可能引起血鉀升高（尤其腎功能不全時），需監(jiān)測血鉀（張先生入院時血鉀4.2mmol/L，正常），指導避免高鉀飲食（如香蕉、橙子、蘑菇）；氫氯噻嗪可能導致低血鉀、血糖升高，需觀察有無乏力、心悸，定期復查電解質和血糖。用藥教育：“張先生，這個藥要每天早上空腹吃，不能漏服。您之前總忘記，我們在手機上設個鬧鐘，我教您妻子怎么操作。”（結合患者實際需求，用生活化語言解釋）副作用應對：若出現頭暈（低血壓反應），指導坐位或臥位起身時緩慢；若出現皮疹（罕見過敏反應），立即停藥并就醫(yī)。飲食管理——減輕RAS激活的基礎RAS激活與水鈉潴留互為因果，飲食干預需“限鹽、限蛋白、調鉀”：限鹽（每日<5g）：用限鹽勺（1勺=2g）示范，告知“醬油、咸菜、香腸都含鹽，炒菜最后放鹽”；張先生入院時每日鹽攝入約12g，我們通過“替換調味”（用蔥、姜、蒜、檸檬汁提味）幫助他適應。優(yōu)質低蛋白（0.8g/kgd，其中50%為優(yōu)質蛋白）：計算張先生體重65kg，每日蛋白約52g（1個雞蛋=6g，1袋牛奶=8g，1兩瘦肉=10g），避免植物蛋白（如豆類）加重腎臟負擔。限水：水腫時每日飲水量=前一日尿量+500ml（張先生入院時尿量約1500ml，飲水控制在2000ml內）。生活方式干預——打破“高血壓-腎損害”循環(huán)運動指導：血壓穩(wěn)定后（<160/100mmHg），鼓勵每日30分鐘中等強度運動（如散步、打太極），避免劇烈運動（加重腎灌注壓）。張先生愛務農，我們建議“除草、澆菜算輕體力活動，可以做，但彎腰搬重物時別太用力”。01戒煙酒：吸煙會激活交感神經，進一步升高RAS活性；酒精干擾降壓藥代謝。我們用“您看，煙盒上寫著‘吸煙有害健康’，您現在腎都受傷了，可不能再雪上加霜”這樣的話，結合其家庭角色（兒子即將結婚，想幫襯）激發(fā)戒煙動機。02情緒管理：通過“認知行為療法”糾正錯誤觀念（如“高血壓不用治”），用成功病例鼓勵（“隔壁床的老李和您情況差不多，現在規(guī)律吃藥，血壓穩(wěn)定，腎功也沒再惡化”），并聯(lián)系家屬參與支持（妻子承諾每天提醒服藥）。03病情監(jiān)測——早發(fā)現、早干預血壓監(jiān)測：指導家庭自測（早晚各1次，坐位，右上臂，記錄在本子上），目標<130/80mmHg；若血壓>150/95mmHg或出現頭暈、頭痛，立即就診。尿量與水腫：每日晨起測體重（固定時間、空腹、排尿后），體重單日增加>1kg提示水鈉潴留加重；觀察水腫部位（從下肢向上蔓延需警惕心衰）。腎功能隨訪：出院后1個月復查UACR、Scr、eGFR，3個月復查腎臟超聲，動態(tài)評估RAS阻斷效果和腎功能變化。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高血壓腎損害的并發(fā)癥往往“靜悄悄的”，但一旦發(fā)生后果嚴重，需重點觀察：慢性腎功能不全張先生目前eGFR58ml/min（CKD3期），若RAS未阻斷、血壓未控制，可能進展至CKD4期（eGFR15-29）甚至ESRD（eGFR<15）。護理中需觀察：①有無食欲減退、惡心（毒素蓄積刺激胃腸道）；②皮膚瘙癢（高磷血癥）；③乏力、面色蒼白（腎性貧血）。一旦出現，需及時調整飲食（低磷飲食）、補充促紅細胞生成素（EPO）。心力衰竭RAS激活導致水鈉潴留和血管收縮，增加心臟前、后負荷。需觀察：①活動后氣促（早期左心衰）；②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③頸靜脈怒張、肝大（右心衰）。護理上需限制輸液速度（<30滴/分），指導半臥位減輕呼吸困難。視網膜病變高血壓視網膜病變與腎小動脈硬化平行進展。張先生眼底已Ⅱ級（動脈變細、交叉壓跡），需提醒：①避免突然用力（如便秘時屏氣）導致眼底出血；②出現視力模糊、眼前黑影立即就診。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前，我們?yōu)閺埾壬贫恕皞€性化健康教育手冊”，重點包括：疾病知識：理解“為什么要護腎”用圖示講解RAS的作用：“您的腎就像一個‘壓力傳感器’，血壓太高時，它誤以為‘缺水’，就會釋放腎素，讓血管更收縮、身體更‘儲水’，反而讓血壓更高，腎也被‘壓’得更厲害。吃厄貝沙坦就是讓這個‘傳感器’別那么敏感，保護腎臟?！庇盟幹笇В骸奥┓淮危瑐赡艹掷m(xù)一周”強調ARB需長期服用，不可自行停藥（突然停藥可能導致RAS反跳性激活，血壓驟升）；隨身攜帶藥物，外出務農時也不忘；記錄用藥日記（日期、時間、血壓值），復診時帶給醫(yī)生看。自我監(jiān)測：“小習慣，大作用”教會張先生和妻子使用電子血壓計（演示3次，確保能獨立操作）；教他看尿色（泡沫多且10分鐘不消散提示蛋白尿加重）；制作“飲食日歷”（標注每日鹽、蛋白攝入量），每周總結一次。生活方式：“護腎就是護未來”針對務農特點，建議：①避免長時間彎腰（增加腹壓，影響腎血流）；②夏季勞作時及時補水（但別喝咸湯），避免脫水（脫水會激活RAS）；③秋收大忙時，讓家人幫忙記服藥時間（“您負責種地，我們負責健康，分工合作”）。08總結總結送走張先生時，他握著我的手說：“護士，我現在知道了，這血壓不是數字，是命！我一定按時吃藥、定期復查，不讓腎再壞下去?！彼拮优e著健康教育手冊補充：“我也學會量