一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論全身麻醉維持期藥物濃度監(jiān)測(cè)要點(diǎn)課件01前言前言作為在手術(shù)室工作了12年的麻醉護(hù)理組長，我常和年輕護(hù)士說：“全身麻醉不是‘打一針?biāo)^去’這么簡單，維持期的每一分鐘都像走鋼絲——藥物濃度高了，可能抑制循環(huán)呼吸；低了，患者可能術(shù)中知曉或體動(dòng)?！边@句話，是我從無數(shù)臺(tái)手術(shù)中總結(jié)出的深刻體會(huì)。全身麻醉維持期，是指從麻醉誘導(dǎo)完成到手術(shù)結(jié)束前的關(guān)鍵階段。此時(shí)患者處于無意識(shí)、無疼痛反射的狀態(tài)，但藥物代謝受年齡、肝腎功能、體溫、手術(shù)刺激強(qiáng)度等多重因素影響，藥物濃度時(shí)刻在波動(dòng)。2022年《中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》明確指出：“精準(zhǔn)維持麻醉藥物濃度是保障患者安全、優(yōu)化麻醉質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。”而作為手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們既是麻醉醫(yī)生的“眼睛”和“手”，也是患者安全的“第二道防線”——從觀察生命體征的細(xì)微變化，到配合調(diào)整靶控輸注（TCI）參數(shù)；從記錄藥物輸注速率，到識(shí)別藥物濃度異常的早期信號(hào)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“心里有譜，手里有招”。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例貫穿全程，和大家聊聊“全身麻醉維持期藥物濃度監(jiān)測(cè)”那些需要重點(diǎn)關(guān)注的“門道”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科接了一臺(tái)72歲男性患者的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)?；颊哂?型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍；高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，術(shù)前血壓控制在130/80mmHg左右；腎功能輕度異常（血肌酐135μmol/L）。手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)長6-8小時(shí)，屬于高風(fēng)險(xiǎn)、長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)，麻醉維持期的藥物濃度管理尤為關(guān)鍵。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管順利。維持期選擇丙泊酚（TCI靶濃度3-4μg/ml）聯(lián)合瑞芬太尼（TCI靶濃度4-6ng/ml）持續(xù)輸注，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳（PETCO?）、體溫（經(jīng)變溫毯維持36-36.5℃），同時(shí)每2小時(shí)檢測(cè)1次血漿丙泊酚和瑞芬太尼濃度（通過床旁快速檢測(cè)設(shè)備）。病例介紹手術(shù)進(jìn)行到第3小時(shí)，分離胰腺組織時(shí)，患者IBP突然從110/65mmHg升至145/85mmHg，HR從78次/分升至92次/分，BIS從45升至58。麻醉醫(yī)生立即讓我核對(duì)藥物輸注參數(shù)——丙泊酚靶濃度3.5μg/ml，瑞芬太尼靶濃度5ng/ml，均未調(diào)整。這時(shí)候，我意識(shí)到可能是手術(shù)刺激增強(qiáng)導(dǎo)致藥物相對(duì)不足，需要結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于這個(gè)病例，我們需要從“人-藥-環(huán)境”三個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，這是后續(xù)護(hù)理診斷和措施的基礎(chǔ)。患者個(gè)體特征評(píng)估生理狀態(tài)：年齡＞70歲，肝腎功能減退（血肌酐135μmol/L提示腎小球?yàn)V過率下降），藥物代謝清除率降低；糖尿病可能影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，高血壓病史提示血管反應(yīng)性敏感。病理狀態(tài)：手術(shù)部位涉及胰腺、十二指腸，操作刺激強(qiáng)（如牽拉內(nèi)臟、分離神經(jīng)叢），易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)；長時(shí)間手術(shù)（＞6小時(shí)）導(dǎo)致藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加。麻醉藥物特性評(píng)估丙泊酚：脂溶性高，分布半衰期短（約2-4分鐘），但長時(shí)間輸注后清除半衰期延長（尤其在肝腎功能不全患者）；主要通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。瑞芬太尼：μ阿片受體激動(dòng)劑，經(jīng)血漿和組織酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，清除不受肝腎功能影響，但老年患者對(duì)其敏感性可能增加。監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估直接指標(biāo)：血漿藥物濃度（丙泊酚目標(biāo)3-5μg/ml，瑞芬太尼目標(biāo)4-8ng/ml）、TCI泵顯示的效應(yīng)室濃度（Ce）。間接指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)：IBP、HR、CVP（血壓升高、心率增快可能提示鎮(zhèn)痛不足，藥物濃度偏低；血壓下降、心率減慢可能提示藥物過量）；腦電活動(dòng)：BIS（目標(biāo)40-60，＜40可能過深，＞60可能過淺）；肌松監(jiān)測(cè)：四個(gè)成串刺激（TOF）比值（目標(biāo)0.6-0.9，＜0.6提示肌松不足）；體溫：低體溫（＜36℃）會(huì)減慢藥物代謝，導(dǎo)致濃度蓄積。監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估回到病例中，患者手術(shù)3小時(shí)時(shí)出現(xiàn)的血壓、心率升高及BIS上升，結(jié)合當(dāng)時(shí)血藥濃度檢測(cè)結(jié)果（丙泊酚3.2μg/ml，瑞芬太尼4.1ng/ml），均處于目標(biāo)范圍下限，提示“手術(shù)刺激增強(qiáng)”與“當(dāng)前藥物濃度”不匹配，需要上調(diào)靶濃度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過評(píng)估，我們提煉出該病例麻醉維持期的核心護(hù)理問題，這些問題普遍存在于需要精細(xì)藥物濃度管理的手術(shù)中：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）麻醉藥物濃度波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)刺激強(qiáng)度變化、患者代謝能力個(gè)體差異有關(guān)手術(shù)不同階段（如切皮、分離組織、關(guān)腹）的刺激強(qiáng)度差異大，需動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物濃度；老年患者肝腎功能減退，藥物清除率下降，易出現(xiàn)蓄積或不足。潛在循環(huán)抑制與藥物濃度過高有關(guān)丙泊酚抑制心肌收縮力和血管張力，瑞芬太尼抑制交感神經(jīng)活性，若濃度過高（如丙泊酚＞5μg/ml，瑞芬太尼＞8ng/ml），可能導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩。潛在呼吸抑制與阿片類藥物濃度過高有關(guān)瑞芬太尼過量可抑制呼吸中樞，表現(xiàn)為PETCO?升高（＞50mmHg）、潮氣量降低（＜6ml/kg）、呼吸頻率減慢（＜8次/分）。術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)與鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物濃度不足有關(guān)BIS持續(xù)＞60、患者體動(dòng)（如肢端屈曲）、流淚（無其他刺激時(shí)）可能提示鎮(zhèn)靜深度不足，需警惕術(shù)中知曉。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們的核心目標(biāo)是“維持麻醉藥物濃度在目標(biāo)范圍，確?；颊甙踩?、無術(shù)中知曉、無嚴(yán)重循環(huán)呼吸抑制”。具體措施需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)與麻醉醫(yī)生緊密配合，做到“三早”——早觀察、早預(yù)警、早干預(yù)。維持藥物濃度穩(wěn)定：動(dòng)態(tài)調(diào)整與記錄每30分鐘核對(duì)TCI參數(shù)：檢查丙泊酚、瑞芬太尼的靶濃度（Ce）是否與當(dāng)前手術(shù)階段匹配（如切皮時(shí)瑞芬太尼靶濃度可上調(diào)至6-8ng/ml，關(guān)腹時(shí)下調(diào)至4-5ng/ml）；記錄輸注速率（ml/h）、累計(jì)用量（mg）。配合血藥濃度檢測(cè)：每2小時(shí)或手術(shù)刺激強(qiáng)度變化時(shí)（如開胸、開腹、吻合重要血管），協(xié)助采集動(dòng)脈血2ml，使用床旁快速檢測(cè)儀（如微流控芯片技術(shù)）檢測(cè)，15分鐘內(nèi)反饋結(jié)果給麻醉醫(yī)生。（記得我第一次操作床旁檢測(cè)儀時(shí)，手有點(diǎn)抖——畢竟結(jié)果直接影響用藥。后來練熟了，采血、上機(jī)、讀數(shù)一氣呵成，麻醉醫(yī)生說“這速度能省5分鐘，患者更安全”。）預(yù)防循環(huán)抑制：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)與提前干預(yù)每5分鐘記錄IBP、HR、CVP：若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%，立即通知麻醉醫(yī)生；同時(shí)檢查是否因藥物濃度過高（如丙泊酚Ce＞5μg/ml），必要時(shí)暫停輸注或降低靶濃度。預(yù)充容量：對(duì)于老年、低血容量患者（如CVP＜5cmH?O），在調(diào)整藥物濃度前，先輸注晶體液100-200ml，提升循環(huán)儲(chǔ)備。預(yù)防呼吸抑制：通氣參數(shù)與藥物濃度聯(lián)動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO?和呼吸波形：若PETCO?＞50mmHg且排除氣道梗阻（如導(dǎo)管打折、痰液堵塞），需考慮瑞芬太尼過量，建議降低靶濃度或靜注納洛酮0.1-0.2mg拮抗。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：藥物濃度較高時(shí)（如瑞芬太尼Ce＞7ng/ml），可增加潮氣量（8-10ml/kg）、降低呼吸頻率（12-14次/分），避免過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥（PETCO?＜30mmHg），后者會(huì)減少腦血流，影響藥物代謝。預(yù)防術(shù)中知曉：多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)警重點(diǎn)關(guān)注BIS值：若BIS持續(xù)＞60超過5分鐘，或突然從45升至55以上，立即檢查丙泊酚Ce是否＜3μg/ml，同時(shí)觀察患者是否有體動(dòng)（如手指屈曲、腳趾抽動(dòng)）。輔助判斷：手術(shù)刺激強(qiáng)時(shí)（如電刀切割），若患者出汗增多（前額、腋窩潮濕）、瞳孔散大（排除阿托品影響），即使BIS在正常范圍，也需警惕鎮(zhèn)痛不足，建議上調(diào)瑞芬太尼靶濃度。在之前的病例中，我們發(fā)現(xiàn)BIS升至58后，立即配合檢測(cè)血藥濃度，確認(rèn)丙泊酚3.2μg/ml（略低）、瑞芬太尼4.1ng/ml（偏低），麻醉醫(yī)生將丙泊酚靶濃度調(diào)至4.0μg/ml，瑞芬太尼調(diào)至5.5ng/ml，10分鐘后BIS降至48，血壓、心率恢復(fù)至120/70mmHg、82次/分，這就是“早觀察-早預(yù)警-早干預(yù)”的典型成功案例。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理即使我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，麻醉維持期仍可能出現(xiàn)與藥物濃度相關(guān)的并發(fā)癥。關(guān)鍵是要快速識(shí)別、精準(zhǔn)處理。低血壓（收縮壓＜90mmHg）常見原因：丙泊酚濃度過高（Ce＞5μg/ml）、瑞芬太尼濃度過高（Ce＞8ng/ml）、容量不足。護(hù)理要點(diǎn)：立即通知麻醉醫(yī)生，同時(shí)將患者頭低腳高15，加快輸液速度（晶體液200-300ml/10分鐘）；若為藥物過量，暫停丙泊酚輸注1-2分鐘，瑞芬太尼靶濃度降低1-2ng/ml；必要時(shí)靜注去氧腎上腺素50-100μg（α受體激動(dòng)劑，不影響心率）。呼吸抑制（潮氣量＜5ml/kg或呼吸頻率＜8次/分）常見原因：瑞芬太尼濃度過高（尤其在老年、肥胖患者）。護(hù)理要點(diǎn)：手動(dòng)輔助通氣（球囊加壓給氧），維持SPO?＞95%；靜注納洛酮0.1mg（從小劑量開始，避免完全拮抗導(dǎo)致痛覺爆發(fā)）；降低瑞芬太尼靶濃度至3-4ng/ml，必要時(shí)更換為舒芬太尼（作用時(shí)間更長，呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較低）。蘇醒延遲（手術(shù)結(jié)束30分鐘未清醒）常見原因：丙泊酚蓄積（長時(shí)間輸注后清除減慢）、瑞芬太尼與其他阿片類藥物疊加（如術(shù)中追加芬太尼）。護(hù)理要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)BIS（若＜40，提示鎮(zhèn)靜過深）、血?dú)夥治觯ㄅ懦嶂卸居绊懘x）；給予氟馬西尼0.1-0.2mg拮抗苯二氮?類藥物（若術(shù)中使用），但丙泊酚無特異性拮抗劑，需等待代謝；保溫（體溫＜36℃時(shí)，每降低1℃，藥物代謝減慢10%），必要時(shí)使用喚醒刺激（輕喚患者姓名、按壓眶上神經(jīng)）。07健康教育健康教育麻醉維持期的藥物濃度監(jiān)測(cè)雖由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，但患者和家屬的配合也能間接影響效果。我們需要在術(shù)前、術(shù)后做好以下教育：術(shù)前教育（針對(duì)患者及家屬）藥物代謝相關(guān)：告知老年、肝腎功能異常患者藥物代謝可能減慢，術(shù)中需更精細(xì)監(jiān)測(cè)，減少家屬對(duì)“麻醉時(shí)間長”的焦慮；配合事項(xiàng)：指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲（避免胃內(nèi)容物反流影響麻醉管理），告知術(shù)中可能出現(xiàn)的“感覺”（如溫?zé)岣?、輕微牽拉感，但不會(huì)疼痛），減輕恐懼。術(shù)后教育（針對(duì)患者）蘇醒期注意事項(xiàng)：告知“術(shù)后可能有短暫頭暈、惡心”（與藥物殘留有關(guān)），避免突然坐起，防止低血壓；反饋異常：鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)主動(dòng)報(bào)告“術(shù)中是否有記憶或疼痛”（即使模糊），這對(duì)我們?cè)u(píng)估麻醉深度非常重要。08總結(jié)總結(jié)站在手術(shù)間的監(jiān)護(hù)儀前，看著那些跳動(dòng)的數(shù)字——BIS、IBP、藥物濃度值，我常想起帶教老師的話：“麻醉維持期的每一個(gè)參數(shù)，都是患者安全的‘密碼’?！睆挠^察BIS的細(xì)微波動(dòng)，到配合調(diào)整TCI靶