內(nèi)科學(xué)總論瘧疾診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我見過太多因傳染病就診的患者，但瘧疾始終是讓我既警惕又心疼的一類——它本可預(yù)防，卻因認知不足、防護疏漏，每年仍有無數(shù)人被瘧原蟲“咬”進醫(yī)院。記得去年夏天，科里收了位從非洲務(wù)工返鄉(xiāng)的小伙子，高熱40℃，寒戰(zhàn)到床欄都在抖，家屬哭著問：“是不是感冒？怎么燒這么厲害？”直到血涂片找到瘧原蟲，才確診是惡性瘧。那一刻我深刻意識到：瘧疾的診療與護理，不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一場與時間、與認知的賽跑。瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲病，全球每年約2.4億新發(fā)感染，40余萬死亡病例，其中90%集中在非洲。我國雖已實現(xiàn)“無瘧疾”認證，但隨著跨境務(wù)工、旅游增多，輸入性病例逐年攀升，2022年全國報告輸入性瘧疾病例超2000例。作為臨床醫(yī)護，我們不僅要掌握“寒熱往來、大汗熱退”的典型癥狀，更要關(guān)注非典型表現(xiàn)（如持續(xù)低熱、胃腸型），避免漏診；護理上則需從體溫管理到并發(fā)癥預(yù)警，從心理支持到健康宣教，全鏈條守護患者。02病例介紹病例介紹去年11月，我值夜班時，急診推來一位32歲男性患者——王XX，主訴“寒戰(zhàn)、高熱伴頭痛5天”。家屬說他剛從剛果（金）回國2周，起初以為是“水土不服”，自服退燒藥（布洛芬）后體溫能降到38℃，但6小時后又燒到40℃，昨天開始說胡話，“指著天花板說有蚊子”。查體：T40.3℃，P128次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；急性病容，皮膚蒼白，鞏膜輕度黃染，四肢濕冷，肝肋下2cm（輕壓痛），脾肋下3cm（質(zhì)韌）。追問病史：在非洲工地居住時“沒怎么用蚊帳”，被蚊子咬過多次；否認糖尿病、肝腎病史。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（正常130-175），PLT85×10?/L（正常125-350），WBC3.2×10?/L（正常3.5-9.5）；血涂片（厚、?。┱业江h(huán)狀體，確診惡性瘧原蟲；瘧原蟲抗原檢測（快速診斷試劑）陽性；肝腎功能：總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），ALT89U/L（正常0-40），Scr115μmol/L（正常59-104）；頭顱CT未見異常（排除腦出血）。這例患者的特殊性在于：①輸入性惡性瘧（惡性瘧占我國輸入病例的80%以上，易進展為重癥）；②已出現(xiàn)貧血、血小板減少（提示紅細胞破壞及DIC風(fēng)險）；③肝腎功能異常（瘧原蟲代謝產(chǎn)物損傷）；④精神癥狀（警惕腦型瘧）。這些都為后續(xù)護理提出了更高要求。03護理評估護理評估面對王XX這樣的患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開。健康史評估流行病學(xué)史：重點追問非洲居留時間（2個月）、防蚊措施（僅用了1周蚊帳，后嫌熱停用）、同工地有無類似發(fā)熱者（3名工友曾“打擺子”，但未正規(guī)治療）?，F(xiàn)病史：發(fā)熱規(guī)律（無明顯間歇期，惡性瘧區(qū)別于間日瘧的“隔日發(fā)作”）、伴隨癥狀（頭痛進行性加重，無咳嗽、腹痛）、用藥史（自行服用布洛芬，未用抗瘧藥）。身體狀況評估生命體征：高熱（40.3℃）、心動過速（128次/分）與體溫升高相關(guān)，但需警惕感染性休克；呼吸增快（24次/分）可能因代謝率增高或缺氧（貧血導(dǎo)致攜氧能力下降）。皮膚黏膜：蒼白（貧血）、黃染（溶血）、四肢濕冷（外周循環(huán)不足）；無皮疹（排除登革熱）、無瘀斑（但血小板低，需動態(tài)觀察）。腹部體征：肝脾腫大（瘧原蟲在肝內(nèi)繁殖，脾吞噬破壞紅細胞），輕壓痛提示炎癥反應(yīng)。輔助檢查評估血常規(guī)：Hb下降（溶血）、PLT減少（瘧原蟲毒素抑制骨髓或免疫性破壞）、WBC降低（骨髓抑制）；需動態(tài)監(jiān)測（每12小時復(fù)查），若Hb＜70g/L需考慮輸血。瘧原蟲檢測：血涂片是“金標準”，但需在寒戰(zhàn)期（原蟲入血高峰）送檢，本例厚涂片找到環(huán)狀體（惡性瘧典型形態(tài)），薄涂片可鑒別蟲種。肝腎功能：膽紅素升高以間接膽紅素為主（溶血），ALT升高提示肝細胞損傷（可能與高熱、毒素有關(guān)），Scr輕度升高需警惕急性腎損傷（AKI）。心理社會評估患者初入病房時情緒焦慮，反復(fù)問：“能治好嗎？會不會留后遺癥？”妻子全程抹淚，說“家里還有2歲的娃，他是頂梁柱”。經(jīng)濟方面，務(wù)工收入是主要來源，住院可能影響工期。這些心理壓力會影響依從性，需重點干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估，王XX的護理診斷可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高與瘧原蟲感染導(dǎo)致紅細胞破裂、致熱原釋放有關(guān)（核心問題，持續(xù)高熱可誘發(fā)抽搐、器官損傷）。2體液不足與高熱出汗、攝入減少（頭痛食欲差）有關(guān)（患者24小時入量僅500ml，尿少色深，皮膚彈性差）。3潛在并發(fā)癥：腦型瘧/黑尿熱/急性腎損傷與惡性瘧原蟲侵犯腦微血管、大量溶血有關(guān)（患者已出現(xiàn)精神癥狀，需高度警惕）。4疼痛（頭痛）與瘧原蟲代謝產(chǎn)物刺激腦膜、高熱血管擴張有關(guān)（NRS評分6分，患者抱頭呻吟）。5焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（SAS評分52分，屬輕度焦慮）。605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時核心目標+長期目標”，并細化為具體措施。目標1：72小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，4天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝（避免胸前、腹部），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（32-34℃），重點擦拭大血管走行處；高熱期（＞39.5℃）使用降溫貼（前額、頸部）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予青蒿素哌喹片（首劑6片，6-8小時后4片，第2、3天各4片），同時監(jiān)測體溫變化（每1小時測量）；避免使用阿司匹林（可能加重出血）。環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（出汗后及時更換病號服，避免受涼）。護理目標與措施目標2：24小時內(nèi)糾正體液不足，尿量＞0.5ml/kg/h（患者體重65kg，尿量需＞32.5ml/h）措施：口服補液：鼓勵少量多次飲用口服補液鹽（ORS），每次50ml，每15分鐘1次（患者訴“喝不下”，換用淡鹽水+果汁，補充電解質(zhì)）。靜脈補液：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉1000ml+維生素C2g（前4小時輸入500ml），后根據(jù)尿量調(diào)整（每小時尿量＜30ml時，報告醫(yī)生）。監(jiān)測指標：每小時記錄出入量，觀察皮膚彈性、口唇黏膜（治療6小時后，患者口唇由干裂轉(zhuǎn)為濕潤，尿量40ml/h，提示有效）。目標3：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）護理目標與措施措施：腦型瘧預(yù)警：每2小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（等大等圓，對光反射）、有無抽搐（患者入院時GCS13分，嗜睡，治療后6小時GCS15分，意識轉(zhuǎn)清）；床頭備開口器、壓舌板，防墜床（加護欄）。黑尿熱觀察：每4小時觀察尿液顏色（濃茶色/醬油色），留取尿常規(guī)（查血紅蛋白）；監(jiān)測血鉀（溶血可致高鉀，本例血鉀4.2mmol/L，正常）。急性腎損傷（AKI）監(jiān)測：每12小時查Scr、尿素氮（治療第2天Scr降至98μmol/L，提示腎功能改善）。目標4：24小時內(nèi)頭痛緩解（NRS評分＜3分）措施：護理目標與措施非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（降低顱內(nèi)壓），頭部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘），減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g（避免與布洛芬聯(lián)用），用藥后30分鐘評估（患者1小時后訴“頭沒那么脹了”，NRS評分3分）。目標5：3天內(nèi)焦慮緩解（SAS評分＜50分）措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋瘧疾（“蚊子傳播的寄生蟲病，規(guī)范治療能治愈”），展示成功案例（“上個月有位和您一樣從非洲回來的患者，治療1周就出院了”）。情感支持：每天晨晚間護理時多停留5分鐘，聽他說“工地的故事”，妻子陪床時教她如何物理降溫（“您幫他擦手擦腳，他會舒服些”）。護理目標與措施經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請外來務(wù)工人員醫(yī)療補助（患者得知能報銷60%后，明顯放松）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理惡性瘧的并發(fā)癥是“隱形殺手”，尤其在治療前3天，需“眼觀六路，耳聽八方”。1.腦型瘧（最兇險，死亡率15-20%）表現(xiàn)：意識障礙（嗜睡→昏迷）、抽搐、頸項強直、病理征陽性（如巴賓斯基征+）。王XX入院時嗜睡，我們每小時呼喚姓名（“王XX，能聽到我說話嗎？”），觀察有無煩躁（可能是昏迷前驅(qū)）。治療后第2天，他已能正常交流，但仍需警惕——有位同事曾管過一位“好轉(zhuǎn)”患者，因家屬擅自停用蚊帳，被病房里的蚊子（可能攜帶瘧原蟲？）再次叮咬，誘發(fā)腦型瘧。黑尿熱（急性血管內(nèi)溶血）表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油色尿（血紅蛋白尿）、黃疸加深。護理要點：①嚴格記錄尿量（每小時），尿少（＜400ml/24h）時及時報告；②避免使用奎寧、伯氨喹（可能誘發(fā)溶血）；③溶血期予碳酸氫鈉堿化尿液（防腎小管堵塞），本例未出現(xiàn)，因早期使用青蒿素（對惡性瘧高效低毒）。急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：少尿/無尿、Scr進行性升高、高鉀血癥（心率減慢、ECGT波高尖）。護理上需限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），監(jiān)測電解質(zhì)（每12小時），本例通過補液后尿量正常，未進展為AKI。07健康教育健康教育出院前1天，王XX坐在床邊整理行李，妻子問：“以后還能去非洲嗎？”這是健康教育的好時機。我們從“防、治、訪”三方面展開：預(yù)防指導(dǎo)（核心?。┓牢茫骸拔米酉矚g黃昏和黎明活動，外出穿長袖衣褲（淺色更好），噴驅(qū)蚊液（含避蚊胺10-30%），睡覺用蚊帳（最好浸過殺蟲劑的），房間用蚊香/電蚊液。”藥物預(yù)防：“如果再次去瘧疾流行區(qū)，出發(fā)前1周開始服預(yù)防藥（如乙胺嘧啶+磺胺多辛），回國后繼續(xù)服4周?！保ㄐ鑿娬{(diào)“不能漏服”，王XX工友就是因漏服復(fù)發(fā)）治療指導(dǎo)足療程用藥：“青蒿素哌喹片要吃完3天，不能燒退了就停，否則原蟲會卷土重來?！备弊饔糜^察：“如果出現(xiàn)皮疹、尿色變深，立刻來醫(yī)院?！睆?fù)診指導(dǎo)出院后2周復(fù)查血常規(guī)（看貧血是否糾正）、瘧原蟲涂片（排除復(fù)燃）；若再次發(fā)熱（哪怕低熱），第一時間查瘧原蟲（惡性瘧潛伏期短，間日瘧可能潛伏數(shù)月）。最后，我給了他們一張“瘧疾小卡片”，正面是防蚊口訣（“穿長袖、噴藥水、掛蚊帳、藥預(yù)防”），背面是科室電話：“有問題隨時打，我們24小時在線?！蓖鮔X笑著說：“這次回去，我要當工地的‘防瘧老師’，不讓兄弟再遭這罪！”08總結(jié)總結(jié)從王XX的病例中，我深刻體會到：瘧疾的護理是“細節(jié)決定成敗”——一個防蚊宣