內(nèi)科學(xué)總論慢性腎衰竭治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作近十年的臨床護(hù)士，我常想起門診大廳里那些攥著化驗(yàn)單、眼神迷茫的患者——他們大多是糖尿病、高血壓的“老病號”，起初只是偶爾乏力、腳腫，直到某一天血肌酐突破707μmol/L，才意識到“慢性腎衰竭”已悄然逼近。慢性腎衰竭（CRF）是各種慢性腎臟病（CKD）進(jìn)行性進(jìn)展的終末階段，我國最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CKD患病率約為10.8%，其中1%會進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。這些數(shù)字背后，是無數(shù)家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與患者的生存壓力。在CRF的綜合治療中，護(hù)理絕非“輔助角色”。我曾目睹一位52歲的糖尿病腎病患者，因未嚴(yán)格限鉀導(dǎo)致高鉀血癥，心電圖出現(xiàn)“帳篷T波”，經(jīng)緊急血液透析才轉(zhuǎn)危為安；也見證過規(guī)律隨訪、堅(jiān)持低蛋白飲食的患者，血肌酐進(jìn)展速度比預(yù)期延緩2-3年。這讓我深刻體會到：護(hù)理貫穿CRF治療的全程，從早期干預(yù)到終末期管理，從生理護(hù)理到心理支持，每一個細(xì)節(jié)都可能改變疾病進(jìn)程。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，與大家分享CRF治療中的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——58歲的張師傅。他是社區(qū)的水電工，性格開朗，卻因“間斷乏力3月，加重伴惡心、雙下肢水腫1周”入院。01主訴與現(xiàn)病史：張師傅3月前開始覺“提不起勁”，爬2樓就氣喘，以為是“年紀(jì)大了”；1周前晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫，晚飯吃了臘肉后惡心嘔吐2次，尿量從平時(shí)的1500ml/日減至800ml/日。02既往史：糖尿病史12年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖），高血壓史8年（偶服氨氯地平，血壓波動在150-170/90-100mmHg），否認(rèn)腎炎、肝炎史。03查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg；貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，雙下肢凹陷性水腫（++）。04病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L）；血生化：血肌酐892μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮28.6mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.9mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+）；腎臟B超提示雙腎縮小（左腎8.5cm×4.2cm，右腎8.3cm×4.0cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。結(jié)合病史、查體及檢查，張師傅被診斷為：慢性腎衰竭（CKD5期）、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎性貧血、高鉀血癥、慢性心功能不全（代償期）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度、細(xì)觀察”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是‘把患者的故事讀進(jìn)心里’?！苯】凳吩u估基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∨c高血壓是CRF的兩大“推手”。張師傅糖尿病未規(guī)范管理，長期高血糖損傷腎小球；高血壓未控制，腎小動脈硬化加速腎功能惡化。需追問：他是否了解“達(dá)標(biāo)血糖”（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L）？是否知道“血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下”？用藥史：二甲雙胍在血肌酐＞132.6μmol/L時(shí)需調(diào)整劑量，張師傅長期自行服用，可能加重乳酸堆積；氨氯地平雖對腎血流影響小，但未規(guī)律用藥導(dǎo)致血壓波動，加速腎損傷。誘因：近期是否感染（如感冒）、脫水（腹瀉）、高蛋白飲食（臘肉含大量蛋白質(zhì)及鉀）？張師傅的惡心嘔吐與高毒素（尿素氮）刺激胃腸黏膜有關(guān)，而水腫加重可能因水鈉潴留。身體狀況評估生命體征：血壓165/105mmHg提示腎性高血壓未控制；心率88次/分（正常60-100次/分），但結(jié)合貧血（血紅蛋白82g/L），需警惕代償性心動過速。12尿量與體重：尿量800ml/日（正常1000-2000ml），提示腎小球?yàn)V過率（GFR）嚴(yán)重下降（估算GFR＜15ml/min/1.73m2）；入院時(shí)體重68kg（1周前65kg），3天內(nèi)增重3kg，提示水鈉潴留明顯。3癥狀與體征：乏力（腎性貧血、毒素蓄積）、惡心（尿素氮刺激胃腸）、水腫（水鈉潴留）；雙肺濕啰音提示肺水腫（容量負(fù)荷過重）；心界擴(kuò)大可能因長期高血壓導(dǎo)致心肌肥厚。心理社會狀況評估張師傅入院時(shí)反復(fù)說：“我平時(shí)能吃能喝，怎么突然這么嚴(yán)重？”這反映出他對疾病認(rèn)知不足，存在“否認(rèn)”心理；妻子陪床時(shí)偷偷抹淚，兒子因工作只能周末來，家庭支持有限；作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，他擔(dān)心“不能工作拖累家人”，焦慮評分（GAD-7）達(dá)12分（≥10分提示中重度焦慮）。輔助檢查解讀血肌酐892μmol/L是“硬指標(biāo)”，但更要關(guān)注動態(tài)變化——若張師傅3月前血肌酐僅200μmol/L，說明近期進(jìn)展迅速（可能與感染、未控制血壓血糖有關(guān)）；血鉀5.6mmol/L已接近危急值（＞6.5mmol/L易致室顫）；血磷升高（1.9mmol/L）提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)；B超雙腎縮?。ㄕ＜s10-12cm）提示腎實(shí)質(zhì)不可逆損傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，張師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），3天體重增加3kg，尿量減少至800ml/日，血壓165/105mmHg。1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：血紅蛋白82g/L（腎性貧血），白蛋白32g/L（正常35-55g/L），近1月體重下降2kg（自述“吃不下飯”）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制、毒素導(dǎo)致胃腸吸收障礙有關(guān)活動無耐力與腎性貧血、代謝性酸中毒、心功能不全有關(guān)依據(jù)：爬2樓即氣喘，日?；顒樱ㄈ缦词⑷鐜┖笮栊菹?，心率88次/分（活動后可達(dá)100次/分以上）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“還能活多久”“透析要花多少錢”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)），GAD-7評分12分。5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性左心衰竭依據(jù)：血鉀5.6mmol/L（臨界高值），血?dú)夥治鎏崾綡CO??18mmol/L（正常22-27mmol/L），雙肺底濕啰音（容量負(fù)荷過重）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”。針對張師傅，我們制定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)與3個月的長期目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施。體液過多目標(biāo)：2周內(nèi)雙下肢水腫減輕至（+），體重降至65kg（入院時(shí)68kg），尿量維持在1000-1500ml/日，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：限水限鹽：每日入量=前1日尿量+500ml（約1300ml），鹽＜3g/日（相當(dāng)于1牙膏蓋），避免腌制品（如張師傅愛吃的臘肉）、醬油（10ml醬油≈2g鹽）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid（監(jiān)測電解質(zhì)，防低鉀），觀察用藥后2小時(shí)尿量（目標(biāo)＞200ml/次）；降壓藥調(diào)整為貝那普利（ACEI類，需監(jiān)測血肌酐變化，若2周內(nèi)升高＞30%需停藥）。監(jiān)測體重與體征：每日晨起空腹、排尿后測體重（誤差≤0.5kg），記錄24小時(shí)尿量（使用帶刻度的尿壺）；觀察眼瞼、骶尾部水腫變化，聽診雙肺濕啰音是否減少。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至35g/L，血紅蛋白升至90g/L；3個月內(nèi)體重穩(wěn)定，無進(jìn)行性下降。措施：低蛋白飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占50%-60%，每日0.6g/kg（張師傅65kg，約39g/日，相當(dāng)于2個雞蛋+200ml牛奶+50g瘦肉）；添加α-酮酸（開同），既減少氮負(fù)荷，又補(bǔ)充必需氨基酸。改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；餐前含服維生素B6（10mg），或用陳皮、山楂泡水（無糖）開胃；張師傅訴“嘴里有氨味”，指導(dǎo)用碳酸氫鈉溶液（1%）漱口，減輕異味。營養(yǎng)失調(diào)糾正貧血：皮下注射重組人促紅素（EPO）3000Utiw（監(jiān)測血壓，防EPO相關(guān)性高血壓），口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd，需與維生素C同服促進(jìn)吸收），定期復(fù)查鐵蛋白（目標(biāo)＞100μg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（目標(biāo)＞20%）?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成洗漱、如廁；2周內(nèi)可在病房內(nèi)慢走50米（約2分鐘），無明顯氣促（心率＜100次/分）。措施：分級活動：急性期（前3天）以臥床休息為主，抬高下肢30（促進(jìn)靜脈回流）；病情穩(wěn)定后（尿量＞1000ml/日，水腫減輕），從床邊坐起（5分鐘/次，2次/日）逐步過渡到室內(nèi)行走（10米/次，3次/日）。氧療支持：活動前予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（目標(biāo)＞95%）；若活動后心率＞100次/分或氣促明顯，立即停止并休息。能量管理：指導(dǎo)患者“三步法”——起床時(shí)先平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免體位性低血壓；日常用品放于床頭，減少體力消耗。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），睡眠改善（每晚＞6小時(shí)），能配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊”講解CRF病程（從CKD1到CKD5需數(shù)年，張師傅雖到5期，但規(guī)范治療可維持5-10年）；對比他的檢查（血肌酐892μmol/Lvs.同病房血肌酐1200μmol/L的患者），強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在干預(yù)還不晚”。家庭支持：聯(lián)系張師傅兒子視頻溝通，鼓勵他說：“爸，您好好治病，家里有我?！?；教會妻子記錄“每日尿量、血壓、飲食”，讓家屬參與護(hù)理，減少無力感。放松訓(xùn)練：睡前指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)10次），播放輕音樂（自然白噪音）；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用阿普唑侖（0.4mgqn），避免長期依賴。潛在并發(fā)癥高鉀血癥：觀察：每日監(jiān)測血鉀（急性期q12h），警惕肌無力、手足麻木、心電圖T波高尖（如出現(xiàn)“帳篷T波”立即報(bào)告醫(yī)生）；避免高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜，張師傅愛喝的“菠菜湯”需焯水去鉀）。干預(yù)：若血鉀＞6.0mmol/L，立即予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗心肌毒性）、50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并準(zhǔn)備血液透析。代謝性酸中毒：觀察：呼吸深大（Kussmaul呼吸）、嗜睡、血?dú)夥治鯤CO??＜18mmol/L；張師傅入院時(shí)HCO??18mmol/L，需警惕進(jìn)展。潛在并發(fā)癥干預(yù)：遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉1gtid（監(jiān)測血鈉，防高鈉血癥），嚴(yán)重時(shí)（HCO??＜15mmol/L）靜滴5%碳酸氫鈉。急性左心衰竭：觀察：夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、心率＞120次/分、雙肺滿布濕啰音；控制輸液速度（＜30滴/分），避免快速擴(kuò)容。干預(yù)：取端坐位、雙腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙（西地蘭）0.2mg+呋塞米40mg。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRF患者的并發(fā)癥如同“定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。以張師傅為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：高鉀血癥——最緊急的“隱形殺手”張師傅入院時(shí)血鉀5.6mmol/L，處于“臨界值”。我們每日晨抽血查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)第3天血鉀升至5.9mmol/L（因他偷偷吃了妻子帶來的橘子）。立即暫停高鉀飲食，予葡萄糖酸鈣+胰島素靜推，同時(shí)聯(lián)系血液透析室備用。3小時(shí)后復(fù)查血鉀降至5.2mmol/L，化險(xiǎn)為夷。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：需反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)“高鉀食物清單”（如柑橘類、土豆、蘑菇），并指導(dǎo)“蔬菜焯水2分鐘（去鉀50%）”“水果切片泡水1小時(shí)（去鉀30%）”；避免使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），定期監(jiān)測心電圖（尤其是T波形態(tài)）。腎性骨病——最易被忽視的“無聲破壞”張師傅血磷1.9mmol/L（升高），血iPTH（甲狀旁腺激素）320pg/ml（正常15-65pg/ml），提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。SHPT會導(dǎo)致骨痛、骨折、血管鈣化（增加心血管風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理要點(diǎn)：低磷飲食：避免動物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂（1罐可樂含磷約400mg），磷結(jié)合劑（碳酸鈣1gtid，餐中嚼服）；活性維生素D（骨化三醇0.25μgqd）：需監(jiān)測血鈣（目標(biāo)2.1-2.5mmol/L），防高鈣血癥；觀察骨痛癥狀：張師傅訴“腰背痛”，指導(dǎo)睡硬板床，避免突然轉(zhuǎn)身、提重物（防病理性骨折）。心血管并發(fā)癥——最主要的“死亡原因”CRF患者50%以上死于心血管事件（如心衰、心梗）。張師傅雙肺濕啰音、心界擴(kuò)大，提示容量負(fù)荷過重。我們嚴(yán)格限制入量（每日1300ml），并通過血液透析超濾脫水（首次透析超濾2kg），3天后雙肺啰音消失，血壓降至135/85mmHg。關(guān)鍵觀察：每日聽診肺部（濕啰音是否增多）、觸診頸靜脈（是否充盈）、測量中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)6-12cmH?O）；指導(dǎo)患者“數(shù)夜間憋醒次數(shù)”（≥2次提示左心衰竭）。07健康教育健康教育出院前，張師傅拉著我的手說：“護(hù)士，我以前總覺得‘小病不用管’，現(xiàn)在才知道‘腎是慢慢壞的’?！边@讓我更堅(jiān)信：健康教育是CRF管理的“最后一公里”。我們?yōu)樗贫藗€性化的“出院指導(dǎo)卡”，內(nèi)容如下：疾病知識“慢性腎衰竭不是絕癥”：規(guī)范治療可延緩進(jìn)展，透析患者生存期10年以上者占60%；“腎損傷的‘加速器’”：感染（感冒、腹瀉）、脫水（喝水少）、亂用藥（止痛藥、偏方）、高鹽高蛋白飲食。飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)?。?3低鉀低磷：不吃橘子、香蕉、土豆；湯類只喝清湯（避免“老火湯”，含大量磷）；02限鹽限水：鹽＜3g/日（避免醬油、味精），水=前1日尿量+500ml（約1300ml，相當(dāng)于2瓶礦泉水）；01低蛋白：0.6g/kg/日（約39g，相當(dāng)于2個雞蛋+1袋牛奶+1兩瘦肉），用“拳頭法”記憶（1拳瘦肉≈50g）；04補(bǔ)鈣：每日喝200ml牛奶（或口服碳酸鈣），骨化三醇需遵醫(yī)囑，不可自行增減。用藥指導(dǎo)STEP1STEP