內科學總論黑熱病診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為從事內科臨床護理工作十余年的護士，我始終記得第一次接觸黑熱病患者時的震撼——那是2018年深秋，甘肅隴南一位52歲的男性患者被抬進病房，家屬說他“發(fā)燒半年，人瘦得脫了形，肚子卻鼓得像揣了個球”。當時我對這個病的認知還停留在教科書上的“內臟利什曼病”，但當我看到患者蠟黃的面色、腫大至臍下的脾臟，以及血常規(guī)報告中“三系細胞全降”的箭頭時，突然意識到：這種被稱為“黑熱病”的古老寄生蟲病，遠未退出臨床視野。黑熱病由杜氏利什曼原蟲感染引起，通過白蛉叮咬傳播，曾在我國長江以北流行，上世紀50年代大規(guī)模防治后病例銳減，但近年來隨著人口流動和生態(tài)變化，散發(fā)病例時有報道。對臨床工作者而言，它的“狡猾”在于癥狀不典型——長期發(fā)熱、消瘦、脾大易被誤診為結核、淋巴瘤或慢性肝??；而它的“兇險”在于若不及時治療，死亡率高達90%以上。前言今天，我將結合一例真實病例，從護理視角拆解黑熱病的全程管理，希望能為臨床同仁提供參考：當遇到“發(fā)熱+巨脾+全血細胞減少”的患者時，多問一句“去過白蛉活躍的農村嗎？”，多查一次“骨髓涂片找利杜體”，或許就能為患者搶回一線生機。02病例介紹病例介紹2021年7月，我們科收治了一位48歲的男性患者王某，主因“反復發(fā)熱伴乏力、消瘦6個月”入院?；颊邅碜躁兾饔芰洲r村，長期從事果林種植，自述去年冬季開始無誘因發(fā)熱，體溫37.5℃~39℃，以下午及夜間明顯，伴盜汗、乏力，食欲逐漸減退，6個月體重下降15kg。當地醫(yī)院曾按“結核”“傷寒”治療，效果不佳；2個月前發(fā)現腹部包塊，B超提示“巨脾（肋下10cm）”，血常規(guī)顯示“血紅蛋白78g/L，白細胞2.1×10?/L，血小板52×10?/L”，遂轉診至我院。入院時查體：T38.9℃，P96次/分，慢性病容，皮膚干燥無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無異常，腹部膨隆，脾大平臍，質硬無壓痛，肝肋下3cm，雙下肢無水腫。追問流行病學史，患者回憶去年8月果林勞作時被“小咬”（當地對白蛉的俗稱）叮咬過多次，家中土坯房墻縫多見白蛉棲息。病例介紹輔助檢查：骨髓涂片瑞氏染色見大量巨噬細胞內吞噬利杜體（原蟲無鞭毛體），血清抗利什曼原蟲抗體陽性，球蛋白68g/L（正常20~35g/L），白蛋白/球蛋白比值0.8（正常1.5~2.5）。最終確診為“內臟利什曼?。ê跓岵。?。這個病例讓我深刻體會到：流行病學史是打開黑熱病診斷之門的“鑰匙”——若忽視患者的農村居住史和白蛉接觸史，很可能陷入“發(fā)熱待查”的迷宮。03護理評估護理評估針對王某的病情，我們從“生物-心理-社會”多維度展開系統評估：健康史與流行病學史患者為農村果農，長期暴露于白蛉活躍環(huán)境（土坯房、果林），明確有叮咬史；無輸血、手術史，否認結核、肝炎等傳染病接觸史。身體狀況評估癥狀評估：持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱（午后及夜間為著）、盜汗、乏力、納差、進行性消瘦；無咳嗽、腹痛、腹瀉等伴隨癥狀。體征評估：體溫38.9℃，心率增快（代償性貧血），脾大平臍（黑熱病典型體征，因原蟲在脾內大量增殖致單核-巨噬細胞系統高度增生），肝輕度腫大，無腹水及出血傾向（血小板52×10?/L，暫未達嚴重出血閾值）。實驗室指標：全血細胞減少（貧血致乏力，白細胞減少易感染，血小板減少有出血風險）；高球蛋白血癥（原蟲抗原刺激B細胞過度增殖）。心理社會評估患者因長期治療無效、經濟負擔（已花費3萬余元）產生焦慮，反復詢問“這病能治好嗎？”；家屬對“寄生蟲病”認知不足，擔心傳染，曾悄悄詢問“要不要分碗筷”。治療反應評估患者入院前接受過抗感染（頭孢類）、抗結核（異煙肼+利福平）治療，均無效，符合黑熱病對抗生素、抗結核藥不敏感的特點。這一步評估像拼拼圖——每一個細節(jié)（白蛉接觸史、巨脾、高球蛋白）都是關鍵碎片，拼合后才能看清“黑熱病”的全貌。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與杜氏利什曼原蟲感染引起的炎癥反應有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：體溫38.9℃，持續(xù)6個月，伴盜汗。1依據：血小板52×10?/L（＜100×10?/L有出血風險），白細胞2.1×10?/L（＜4×10?/L易感染）。3.潛在并發(fā)癥：出血/繼發(fā)感染與血小板減少、白細胞減少及免疫功能抑制有關32.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱消耗、胃腸功能減弱、食欲減退有關依據：6個月體重下降15kg（原體重65kg，現50kg），血清白蛋白30g/L（正常35~50g/L）。2活動無耐力與貧血（血紅蛋白78g/L）及長期消耗有關依據：患者自述“走50米就喘，需坐下來歇”。焦慮與疾病病程長、治療效果未知及經濟壓力有關依據：患者頻繁詢問“什么時候能好？”“費用貴不貴？”，睡眠差（每晚僅睡3~4小時）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染是源頭，引發(fā)發(fā)熱和消耗，消耗導致營養(yǎng)失調和貧血，貧血加重活動無耐力，而漫長的病程又誘發(fā)心理問題。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“控制感染、糾正失衡、預防并發(fā)癥、改善身心狀態(tài)”為核心，制定了個體化護理計劃：目標1：3天內體溫降至37.5℃以下，7天內恢復正常措施：每4小時監(jiān)測體溫，繪制體溫曲線，觀察熱型（黑熱病多為雙峰熱或不規(guī)則熱）；物理降溫為主（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（患者肝功能可能受損）；體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚，注意補液（防脫水）；保持病室溫度22~24℃，濕度50%~60%，及時更換汗?jié)褚挛铮ǚ朗軟觯慌浜现委煟罕M快啟動病原治療（葡萄糖酸銻鈉），觀察藥物起效后體溫變化（通常用藥3~5天體溫下降）。護理目標與措施目標2：2周內體重增加1~2kg，血清白蛋白升至35g/L以上措施：飲食干預：與營養(yǎng)科合作制定“高熱量（30~35kcal/kgd）、高蛋白（1.5~2g/kgd）、易消化”飲食，如魚肉粥、雞蛋羹、豆腐腦，避免油膩（患者消化功能弱）；少量多餐（每日5~6餐），用餐時播放輕音樂緩解焦慮；食欲極差時，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳），監(jiān)測電解質（防低鉀、低鈉）；每周稱重2次（晨起空腹、相同衣物），記錄飲食日記（患者家屬參與，記錄每餐攝入量）。目標3：住院期間無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生護理目標與措施措施：出血預防：避免摳鼻、用力排便（血小板＜50×10?/L時），用軟毛牙刷刷牙，注射后按壓針孔5分鐘以上；觀察皮膚黏膜（有無瘀點瘀斑）、大小便（有無潛血），每周復查血常規(guī)；感染預防：病室每日紫外線消毒2次，限制探視（防交叉感染）；指導患者戴口罩，勤洗手（七步洗手法）；監(jiān)測白細胞變化，若＜1.0×10?/L，予保護性隔離；觀察感染跡象（如咳嗽、咽痛、尿頻），及時報告醫(yī)生。目標4：1周內活動耐力提高，能獨立完成洗漱、如廁措施：評估活動耐力（按“靜息-床邊坐-室內走-走廊走”分級）；護理目標與措施貧血嚴重時（Hb＜80g/L），協助生活護理（如喂飯、擦浴）；指導患者“三步法”活動：起床時先坐30秒再站，避免直立性低血壓；遵醫(yī)囑輸注紅細胞（Hb＜70g/L時），輸血期間監(jiān)測生命體征（防輸血反應）。目標5：1周內焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下措施：建立信任：每日晨間護理時主動問候，傾聽患者傾訴（他曾說“我以為自己得的是癌癥”）；知識教育：用通俗語言解釋黑熱病病因（“白蛉咬了帶原蟲的狗或人，再咬你就傳染了”）、可治性（“規(guī)范用銻劑治愈率95%以上”）、治療費用（醫(yī)保報銷70%）；護理目標與措施家屬支持：單獨與家屬溝通，解釋“黑熱病不通過日常接觸傳染”，鼓勵他們多陪伴（患者女兒后來每天視頻安慰父親）；放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）、正念冥想（播放自然聲音樂），改善睡眠。這些措施需要護士像“管家”一樣，既要關注體溫、血象等“硬指標”，也要照顧患者的“軟需求”——比如王某第一次吃下半碗雞蛋羹時，他妻子紅著眼眶說“這是他半年來吃最多的一頓”，那一刻我知道，護理的溫度就藏在這些細節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理黑熱病的并發(fā)癥是“隱形殺手”，尤其在治療初期（原蟲大量死亡可能誘發(fā)炎癥風暴）和免疫抑制期（白細胞低至“警戒線”），需24小時警惕：繼發(fā)感染高危因素：白細胞＜2×10?/L（王某入院時2.1×10?/L）、長期發(fā)熱致免疫力低下。觀察重點：每2小時巡視病房，注意患者有無新出現的咳嗽、咳痰（肺部感染）、咽痛（上呼吸道感染）、尿頻尿急（尿路感染）；每日檢查口腔（有無潰瘍、白斑，警惕真菌感染）。護理要點：王某治療第5天出現咽部充血，我們立即查咽拭子（提示鏈球菌感染），遵醫(yī)囑予青霉素（需皮試，避免用廣譜抗生素誘發(fā)二重感染），同時加強口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口），3天后癥狀緩解。出血高危因素：血小板＜50×10?/L（王某入院時52×10?/L），巨脾可能合并脾功能亢進（進一步破壞血小板）。觀察重點：每日查看皮膚（有無新瘀點）、牙齦（有無滲血）、大便顏色（黑便提示上消化道出血）、尿液顏色（血尿提示腎出血）。護理要點：王某治療第3天出現鼻衄（出血量約5ml），我們立即用無菌棉球填塞鼻腔，指導患者低頭（勿后仰），冰袋敷前額，10分鐘后血止；同時提醒醫(yī)生復查血小板（升至65×10?/L），未予輸注血小板。脾破裂高危因素：巨脾（脾大平臍）質地脆，外力撞擊（如翻身過猛、跌倒）易破裂。觀察重點：詢問患者有無突發(fā)左上腹劇痛、左肩放射痛（脾破裂刺激膈?。?，監(jiān)測血壓（警惕失血性休克）。護理要點：指導王某“三慢”——慢翻身（用軟枕墊背）、慢起床（家屬協助）、慢如廁（避免用力排便）；病房內移除銳器，地面防滑，床欄加護墊；王某住院期間未發(fā)生脾破裂。這些并發(fā)癥的護理，考驗的是護士的“預判力”——提前識別風險點，把預防做在“出血前”“感染前”，才能為治療爭取時間。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)橥跄持贫恕皞€體化健康教育清單”，內容涵蓋“治病、防病、復診”三大方面：疾病知識教育解釋黑熱病的病因（杜氏利什曼原蟲）、傳播途徑（白蛉叮咬），強調“不通過接觸傳染”（消除家屬顧慮）；說明治療方案（葡萄糖酸銻鈉需連續(xù)注射20天，不可自行停藥）及可能的副作用（惡心、心悸、轉氨酶升高，需定期復查）。用藥指導1銻劑需深部肌內注射（避免淺注致局部硬結），注射后按壓10分鐘（防出血）；2告知“用藥期間若出現心慌、胸悶，立即停藥并就醫(yī)”（銻劑可能引起QT間期延長，誘發(fā)心律失常）；3保肝教育：避免飲酒、熬夜，按醫(yī)囑服用護肝片（王某治療期間ALT升至85U/L，予水飛薊賓口服）。預防指導改善居住環(huán)境：拆除土坯房墻縫（白蛉孳生地），改用磚墻或水泥墻；寵物管理：家中若養(yǎng)狗（白蛉的保蟲宿主），定期檢查有無皮膚利什曼?。撁儯?，避免寵物入臥室。防蛉措施：睡眠時使用蚊帳（白蛉體型小，需150目以上的細網），戶外活動穿長袖衣褲，暴露部位涂驅避劑（含DEET成分）；復診計劃出院后1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、肝腎功能、骨髓涂片（確認原蟲清除）；若出現發(fā)熱、乏力復發(fā)，立即就診（警惕復發(fā)或抗銻株感染）。王某出院時，他妻子拉著我的手說：“以前只知道防蚊子，沒想到‘小咬’這么厲害?，F在家里墻縫都填了，蚊帳也換了新的?！笨吹交颊邚摹懊悦？謶帧钡健爸鲃臃啦　?，這是健康教育最有意義的反饋。08總結總結回顧王某的護理全程，我深刻體會到：黑熱病雖“罕見”，但絕非“陌生”——它的診斷依賴流行病學史的追問，它的治療需要醫(yī)護患的緊密配合，它的護理更要兼顧“生理-心理-社會”的全方位需求。作為臨床護士，我們既是“觀察者”（捕捉體溫、血象的細微變化），也是“教育者”（