一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論老年認(rèn)知障礙課件01前言前言站在神經(jīng)內(nèi)科的病房走廊里，我常常望著那些坐在輪椅上、眼神迷茫的老人——他們可能剛和子女打完招呼，轉(zhuǎn)眼就問(wèn)“你是誰(shuí)”；可能把牙刷塞進(jìn)飯碗，把拖鞋當(dāng)枕頭；更有甚者，會(huì)在深夜穿著單衣游蕩，嘴里念叨著“回家”。這些場(chǎng)景，是老年認(rèn)知障礙患者家庭的日常縮影。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，60歲以上人口已超2.8億，其中認(rèn)知障礙的患病率約為5.6%，80歲以上更升至20%以上。老年認(rèn)知障礙（包括阿爾茨海默病、血管性癡呆等）不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是社會(huì)問(wèn)題——它摧毀的不僅是患者的記憶，還有家庭的照護(hù)能力與情感聯(lián)結(jié)。作為臨床護(hù)理工作者，我們面對(duì)的不僅是“疾病”，更是一個(gè)個(gè)有溫度的生命，和一群無(wú)助卻堅(jiān)韌的家屬。今天，我想以臨床中接觸過(guò)的一位患者為例，和大家聊聊老年認(rèn)知障礙的護(hù)理實(shí)踐。這不是冰冷的指南復(fù)述，而是真實(shí)的照護(hù)故事里提煉的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹記得去年春天，78歲的王奶奶被女兒攙扶著走進(jìn)診室。她穿著兩件毛衣，其中一件反穿，紐扣扣錯(cuò)了位置。女兒小陳一邊幫她整理衣領(lǐng)，一邊無(wú)奈地說(shuō)：“半年前開(kāi)始，她總說(shuō)‘家里進(jìn)小偷’，其實(shí)是自己把存折藏在冰箱，轉(zhuǎn)頭就忘；上周在小區(qū)迷路，保安打電話讓我去領(lǐng)人；最近三天，她半夜把廚房的米撒了一地，說(shuō)‘給孫子種水稻’……”王奶奶既往有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥；3年前曾發(fā)生腔隙性腦梗死，未遺留肢體障礙；否認(rèn)糖尿病、精神疾病史。入院時(shí)查體：血壓165/95mmHg，神清，反應(yīng)遲鈍，對(duì)答不切題；定向力障礙（不知年月日，不認(rèn)識(shí)女兒的臥室）；計(jì)算力減退（100-7=？需提示3次）；視空間能力差（畫(huà)鐘表時(shí)指針重疊，數(shù)字排列混亂）；雙側(cè)巴氏征陰性，肌力肌張力正常。病例介紹輔助檢查：頭顱MRI示雙側(cè)海馬萎縮，多發(fā)腦白質(zhì)病變；MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)分12分（正?！?4），MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表）評(píng)分9分；甲狀腺功能、維生素B12水平正常，排除其他可逆性病因。最終診斷：血管性認(rèn)知障礙（中重度）。小陳紅著眼說(shuō)：“我請(qǐng)了長(zhǎng)假在家看著她，但她總鬧著‘要上班’，我一轉(zhuǎn)身她就開(kāi)煤氣、爬窗戶……我們都快撐不住了?！蓖跄棠痰臓顟B(tài)，正是老年認(rèn)知障礙患者的典型寫照：認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退，伴隨精神行為異常，照護(hù)者身心俱疲。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王奶奶這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全而細(xì)”——不僅要評(píng)估認(rèn)知功能，更要關(guān)注其日常生活能力、精神行為癥狀（BPSD）、軀體健康及家庭支持系統(tǒng)。認(rèn)知功能評(píng)估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1通過(guò)MMSE、MoCA量表量化評(píng)分（王奶奶MMSE12分，MoCA9分），重點(diǎn)觀察：定向力：時(shí)間（不知“今天周幾”）、地點(diǎn)（不認(rèn)識(shí)病房）、人物（能認(rèn)出女兒，但常問(wèn)“你什么時(shí)候來(lái)的”）；記憶力：近記憶受損（剛吃過(guò)飯說(shuō)“沒(méi)吃”），遠(yuǎn)記憶保留（能回憶年輕時(shí)的工作單位）；執(zhí)行功能：無(wú)法完成“先拿杯子，再蓋蓋子”的指令；語(yǔ)言能力：詞匯減少，常說(shuō)“那個(gè)……那個(gè)東西”。日常生活能力（ADL）評(píng)估01采用Barthel指數(shù)評(píng)分（王奶奶35分，屬重度依賴）：03穿衣：分不清正反，紐扣錯(cuò)位；05轉(zhuǎn)移：需攙扶，步態(tài)不穩(wěn)（曾因踩拖鞋帶摔倒）。02進(jìn)食：需提醒，常灑漏；04如廁：能自主，但常忘記沖水；精神行為癥狀（BPSD）評(píng)估通過(guò)NPI（神經(jīng)精神量表）觀察：01幻覺(jué)：夜間說(shuō)“床頭有老鼠”；02激越：拒絕服藥時(shí)推搡護(hù)理員；03睡眠紊亂：白天嗜睡，夜間游蕩；04淡漠：對(duì)電視、聊天無(wú)興趣。05軀體狀況評(píng)估王奶奶有高血壓未控制（入院時(shí)165/95mmHg），存在跌倒高危因素（步態(tài)不穩(wěn)、視空間障礙）；營(yíng)養(yǎng)狀況一般（BMI20.1，血紅蛋白110g/L）；皮膚完整，無(wú)壓瘡。家庭支持系統(tǒng)評(píng)估家屬小陳是獨(dú)女，38歲，公司職員，請(qǐng)假照護(hù)3個(gè)月，自述“每天睡不到5小時(shí)，怕她出事，神經(jīng)繃得像琴弦”；經(jīng)濟(jì)壓力中等（需支付降壓藥、助行器費(fèi)用）；缺乏照護(hù)知識(shí)（曾試圖“講道理”讓王奶奶“別亂跑”，反引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)）。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，王奶奶的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：記憶受損：與海馬及皮層萎縮導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退有關(guān)依據(jù)：近記憶喪失（忘記剛發(fā)生的事），遠(yuǎn)記憶相對(duì)保留。自理能力缺陷：與執(zhí)行功能障礙、視空間能力減退有關(guān)01依據(jù)：ADL評(píng)分35分，需協(xié)助完成進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有受傷的危險(xiǎn)：與步態(tài)不穩(wěn)、視空間障礙、精神行為異常有關(guān)依據(jù)：既往跌倒史，夜間游蕩，曾試圖攀爬窗戶。02家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與照護(hù)者知識(shí)缺乏、長(zhǎng)期身心壓力有關(guān)依據(jù)：家屬小陳焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），缺乏照護(hù)技巧。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與進(jìn)食主動(dòng)性差、消化吸收功能減退有關(guān)依據(jù)：BMI20.1（正常20-24），血紅蛋白110g/L（正常120-150g/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——記憶受損導(dǎo)致自理能力下降，進(jìn)而增加受傷風(fēng)險(xiǎn)；而照護(hù)者應(yīng)對(duì)無(wú)效，又會(huì)放大所有問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王奶奶的情況，我們制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期提升生活質(zhì)量”的雙階段目標(biāo)，并通過(guò)多維度干預(yù)實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)1（短期1周）：減少激越行為，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧。目標(biāo)2（長(zhǎng)期3個(gè)月）：維持現(xiàn)有認(rèn)知水平（MMSE不低于10分），ADL評(píng)分提升至40分；家屬焦慮評(píng)分降至7分以下。具體措施：認(rèn)知功能干預(yù)——“用記憶對(duì)抗遺忘”現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向療法：在病房張貼大字體日歷（標(biāo)注“2024年5月10日星期五”），床頭擺放家屬合影（標(biāo)注“這是女兒小陳”）；每天早中晚三次重復(fù)：“奶奶，現(xiàn)在在XX醫(yī)院病房，我是護(hù)士小李”?；貞洴煼ǎ赫?qǐng)家屬提供王奶奶年輕時(shí)的老照片（工作證、結(jié)婚照），每天固定時(shí)間（下午3點(diǎn)）陪她翻看，引導(dǎo)：“您看這張，是在紡織廠上班吧？那時(shí)候您是車間組長(zhǎng)對(duì)不對(duì)？”（王奶奶能模糊回憶：“嗯……三班倒，累”）。簡(jiǎn)單任務(wù)訓(xùn)練：從“遞杯子”“拿襪子”開(kāi)始，逐步增加“把襪子放進(jìn)抽屜”，完成后給予鼓勵(lì)：“奶奶真棒，自己放好襪子了！”生活自理支持——“簡(jiǎn)化步驟，保留尊嚴(yán)”穿衣輔助：選擇開(kāi)衫（避免套頭）、魔術(shù)貼（代替紐扣），將衣物按順序平鋪（先穿內(nèi)衣，再穿外套），在衣領(lǐng)處縫紅色標(biāo)記（提示“這是領(lǐng)口”）。進(jìn)食指導(dǎo)：使用防灑碗（邊緣高1cm），將食物切成小塊（避免用筷子，改用勺子）；固定用餐位置（餐桌旁），播放輕柔音樂(lè)（減少環(huán)境干擾）。如廁管理：在衛(wèi)生間門口貼大箭頭（→），馬桶蓋固定為打開(kāi)狀態(tài)（避免絆倒）；夜間每2小時(shí)提醒一次（“奶奶，我們?nèi)バl(wèi)生間”）。安全防護(hù)——“把風(fēng)險(xiǎn)關(guān)在看不見(jiàn)的地方”環(huán)境改造：病房地面鋪防滑墊，移除多余桌椅；床欄加軟包（防碰撞），床尾系彩色絲帶（提示“這是床尾，別爬”）；衛(wèi)生間裝扶手，夜燈調(diào)至暖黃色（避免強(qiáng)光刺激）。01行為干預(yù)：夜間游蕩時(shí)不強(qiáng)行制止（曾因“別亂跑”引發(fā)王奶奶推搡），改為“奶奶，我們?nèi)プ呃壬⒉桨伞保ㄒ龑?dǎo)至安全區(qū)域）；準(zhǔn)備“安撫包”（舊圍巾、軟布玩具），煩躁時(shí)遞上：“摸摸看，這個(gè)軟乎乎的”。01家屬監(jiān)督：給小陳配備定位手環(huán)（王奶奶佩戴），設(shè)置電子圍欄（超出病房區(qū)域自動(dòng)報(bào)警）；教她識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——王奶奶摸口袋（可能找“丟失的東西”）、頻繁看門（想外出）時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力。01家庭支持——“照護(hù)者也需要被照護(hù)”情緒疏導(dǎo)：每周一次“家屬茶話會(huì)”，小陳哭著說(shuō)：“我媽以前最要面子，現(xiàn)在……”其他家屬分享經(jīng)驗(yàn)：“我爸也這樣，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)，順著他說(shuō)‘對(duì)，小偷沒(méi)來(lái)，咱們鎖好門’，他就安靜了。”知識(shí)培訓(xùn)：用圖文手冊(cè)教小陳“溝通三原則”（簡(jiǎn)化語(yǔ)言、重復(fù)重點(diǎn)、不爭(zhēng)論對(duì)錯(cuò)）；示范“如何給老人穿脫衣物”（“奶奶，我們先抬左手，像以前織毛衣那樣”）。社會(huì)資源鏈接：幫小陳申請(qǐng)社區(qū)日間照料服務(wù)（每周3天，2小時(shí)/天），讓她有時(shí)間休息；聯(lián)系阿爾茨海默病協(xié)會(huì)，獲取免費(fèi)照護(hù)課程。010203家庭支持——“照護(hù)者也需要被照護(hù)”5.營(yíng)養(yǎng)管理——“吃進(jìn)去的不只是飯，是能量”飲食調(diào)整：將三餐改為五餐（加兩次加餐），選擇高蛋白軟食（雞蛋羹、肉末粥）；用紅色餐盤（刺激食欲），避免冷食（王奶奶曾因吃涼飯腹瀉）。進(jìn)食監(jiān)督：喂食時(shí)坐正，小口慢喂（每口3ml）；餐后檢查口腔（防食物殘留），記錄每日進(jìn)食量（目標(biāo)：主食200g，肉蛋100g，蔬菜250g）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：王奶奶血紅蛋白低，醫(yī)囑加服鐵劑（餐后服用，避免咖啡），同時(shí)吃富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子）促進(jìn)吸收。這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)王奶奶的反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整——比如她對(duì)老照片反應(yīng)積極，我們就增加回憶療法時(shí)間；發(fā)現(xiàn)她抗拒穿魔術(shù)貼衣服（覺(jué)得“不是自己的”），就換回紐扣，但提前幫她扣好兩顆。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年認(rèn)知障礙患者因認(rèn)知、行動(dòng)能力下降，易并發(fā)跌倒、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、走失等問(wèn)題。王奶奶入院期間，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：1.跌倒——“每一次摔倒都可能是致命打擊”觀察要點(diǎn)：步態(tài)是否不穩(wěn)（王奶奶行走時(shí)步距縮小）、是否抓握不穩(wěn)（端碗時(shí)手抖）、是否因幻覺(jué)突然跑動(dòng)（“老鼠跑了，我去抓”）。護(hù)理措施：除環(huán)境改造外，給王奶奶穿防滑鞋（鞋底有深紋路），使用四腳助行器（比單拐更穩(wěn)）；步態(tài)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理員站在側(cè)后方（避免前方阻擋引發(fā)緊張）。肺部感染——“沉默的殺手”觀察要點(diǎn)：是否有嗆咳（王奶奶吃稀粥時(shí)曾嗆到）、體溫是否升高（＞37.5℃）、痰液是否變稠（白色變黃色）。護(hù)理措施：喂食時(shí)保持坐位（床頭抬高30），餐后30分鐘不平臥；指導(dǎo)家屬拍背排痰（從下往上，空心掌）；定期口腔護(hù)理（用軟毛牙刷，每日2次）。走失——“比疾病更讓家屬崩潰的意外”觀察要點(diǎn)：是否頻繁接近門口（王奶奶常站在病房門口說(shuō)“下班了”）、是否攜帶“外出物品”（拿包、穿外套）、是否在陌生環(huán)境更焦慮（轉(zhuǎn)科檢查時(shí)掙扎）。護(hù)理措施：給王奶奶佩戴身份卡（寫清姓名、家屬電話、疾病診斷），縫在衣服內(nèi)側(cè)；外出檢查時(shí)，由固定護(hù)理員陪同（“奶奶，我們?nèi)プ鰴z查，做完就回來(lái)”）；教家屬“轉(zhuǎn)移法”——王奶奶要外出時(shí)，說(shuō)：“先吃個(gè)蘋果，我們?cè)僮摺保ㄌO果吃完，她可能忘記要出門）。這些并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。比如王奶奶有一次夜間突然坐起，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)她是因?yàn)楸锬颍ǘ腔糜X(jué)），引導(dǎo)如廁后安靜入睡——這比等她因躁動(dòng)跌倒再處理，要有效得多。07健康教育健康教育老年認(rèn)知障礙的照護(hù)是“持久戰(zhàn)”，僅靠住院期間的護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們針對(duì)王奶奶和小陳，制定了分階段的健康教育計(jì)劃：對(duì)患者——“用她能理解的方式傳遞信息”語(yǔ)言簡(jiǎn)化：不說(shuō)“今天我們做認(rèn)知訓(xùn)練”，而說(shuō)“奶奶，咱們一起看照片講故事”；習(xí)慣固定：每天8點(diǎn)吃藥（“吃了藍(lán)色小藥片，血壓就乖乖的”），10點(diǎn)做手工（串珠子，鍛煉手指）；情緒安撫：煩躁時(shí)用她熟悉的物品（舊絲巾）、熟悉的聲音（女兒哼老歌）緩解。2.對(duì)家屬——“授人以漁，而不是替人捕魚(yú)”疾病知識(shí)：用比喻解釋“奶奶的大腦像生了銹的鐘表，記不住新事情，但老記憶還在”；強(qiáng)調(diào)“這不是她‘故意搗亂’，是病”；照護(hù)技巧：教“五不原則”——不爭(zhēng)論（“奶奶說(shuō)‘這是我家’，就回答‘對(duì)，這是我們的家’”）、不催促（穿衣慢時(shí)說(shuō)“慢慢來(lái)，我等你”）、不指責(zé)（灑了飯說(shuō)“沒(méi)關(guān)系，擦干凈就好”）、不隱瞞（吃藥時(shí)說(shuō)“這是甜甜的藥，保護(hù)大腦的”）、不孤立（每周帶她見(jiàn)一次老朋友）；對(duì)患者——“用她能理解的方式傳遞信息”自我照顧：提醒小陳“你倒下了，奶奶就更沒(méi)人照顧了”，建議她每天留30分鐘做自己喜歡的事（聽(tīng)音樂(lè)、散步），加入照護(hù)者互助群；就醫(yī)信號(hào)：出現(xiàn)“高熱、劇烈嘔吐、一天沒(méi)吃東西”等情況，立即就診；認(rèn)知功能突然惡化（MMSE下降＞2分），及時(shí)復(fù)查頭顱MRI。小陳后來(lái)告訴我：“以前我總跟我媽急，現(xiàn)在我知道，她不是‘作’，是病了。上周她又說(shuō)‘冰箱有小偷’，我就說(shuō)‘?huà)?，咱們一起檢查冰箱，把小偷趕跑’——她真的乖乖和我一起關(guān)冰箱門，還笑了?！边@就是健康教育的意義：讓家屬?gòu)摹皩?duì)抗”轉(zhuǎn)為“合作”。08總結(jié)總結(jié)從王奶奶入院時(shí)的迷茫，到3個(gè)月后能在引導(dǎo)下自己穿襪子、認(rèn)得出女兒的照片；從小陳的焦慮崩潰，到能從容應(yīng)對(duì)“冰箱小偷”的鬧劇——這段照護(hù)經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：老年認(rèn)知障礙的護(hù)理，不是“修理故障