內(nèi)科學(xué)總論慢性腎小球腎炎治療課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸慢性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱“慢腎”）患者時(shí)的震撼——那個(gè)32歲的年輕媽媽，因?yàn)榉磸?fù)眼瞼水腫半年未重視，確診時(shí)血肌酐已達(dá)280μmol/L，眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。她攥著檢查單哭著問：“我還能陪孩子長(zhǎng)大嗎？”那一刻，我深刻意識(shí)到：慢腎不是“慢慢來”的病，它像一把鈍刀，在無聲中啃噬腎臟功能；而我們的護(hù)理工作，正是要做這把刀的“緩沖墊”，甚至是“磨刀石”——通過系統(tǒng)干預(yù)延緩疾病進(jìn)展，讓患者重獲生活信心。慢腎是我國(guó)慢性腎臟?。–KD）最常見的病因之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人患病率約為10.8%，其中約15%會(huì)進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。不同于急性腎炎的“來勢(shì)洶洶”，慢腎起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本特征，病程遷延可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。前言治療上強(qiáng)調(diào)“三駕馬車”：控制血壓（尤其尿蛋白＞1g/d時(shí)目標(biāo)值＜125/75mmHg）、減少尿蛋白（ACEI/ARB類藥物為基石）、延緩腎功能惡化（避免腎毒性因素）。但再精準(zhǔn)的治療方案，若沒有護(hù)理的全程滲透，也難以落地——從飲食指導(dǎo)到用藥監(jiān)測(cè)，從心理疏導(dǎo)到并發(fā)癥預(yù)警，護(hù)理是連接醫(yī)療與患者生活的“最后一公里”。今天，我將以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家探討慢腎患者的全程護(hù)理策略。希望通過這份課件，讓我們更清晰地理解：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“后手”，更是延緩疾病進(jìn)展的“前哨”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，45歲，小學(xué)教師。主訴“反復(fù)雙下肢水腫1年，加重伴乏力1周”。她的病史很典型：1年前無誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，下午雙下肢輕度凹陷性水腫，未就醫(yī)，自行限制鹽攝入后稍有緩解。近1周因期末監(jiān)考勞累，水腫蔓延至膝部，伴腰酸、尿量減少（約800ml/日）、夜尿2-3次，測(cè)血壓158/96mmHg（既往血壓正常）。門診查尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞25-30/HP；24小時(shí)尿蛋白定量3.2g；血生化：白蛋白32g/L，血肌酐135μmol/L（參考值44-133μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）58ml/min/1.73m2（CKD3a期）；腎臟超聲提示雙腎體積略縮小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。病例介紹入院時(shí)她的狀態(tài)讓人心疼：坐在輪椅上，褲腳挽到膝蓋，雙下肢水腫至脛骨前，按壓后凹陷20秒才恢復(fù)；說話氣短，說“爬兩層樓就喘”；手里攥著降壓藥盒（氨氯地平），反復(fù)問：“我是不是要透析了？”她的丈夫陪診，一臉焦慮：“她平時(shí)特別要強(qiáng)，總說‘教師不能請(qǐng)假’，現(xiàn)在課都沒法上了……”這個(gè)病例集中體現(xiàn)了慢腎的特點(diǎn)：隱匿起病、蛋白尿突出、伴隨高血壓及腎功能損傷。而她的焦慮與病恥感（因無法工作產(chǎn)生的自我否定），也提示我們：護(hù)理不僅要關(guān)注“腎臟”，更要關(guān)注“人”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士，我們的護(hù)理評(píng)估從“全人視角”展開，涵蓋健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀態(tài)及輔助檢查四大維度。健康史——追根溯源詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)：患者無糖尿病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)病，無藥物過敏史，但近1年因“失眠”間斷服用含馬兜鈴酸成分的中藥（偏方）；家族中母親60歲時(shí)診斷為“慢性腎炎”，5年后進(jìn)展為腎衰。這提示我們：中藥腎毒性、遺傳易感性可能是誘因，需在后續(xù)護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注用藥指導(dǎo)和家族史教育。身體狀況——細(xì)節(jié)里的“信號(hào)”生命體征：T36.5℃，P88次/分（律齊），R20次/分，BP156/94mmHg（右上肢）。1水腫評(píng)估：按凹陷性水腫分度標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ度：僅踝部；Ⅱ度：膝以下；Ⅲ度：大腿；Ⅳ度：全身），王女士屬Ⅱ度，但眼瞼仍有輕度水腫，提示水鈉潴留未完全控制。2尿液觀察：尿色深黃，泡沫多且10分鐘未消散（提示蛋白尿）；尿量記錄顯示前3日平均750ml/日，低于正常（1000-2000ml）。3其他體征：心肺聽診未聞及雜音，但雙肺底可聞及少許濕啰音（需警惕早期心衰）；叩診腎區(qū)有輕壓痛（提示腎臟充血腫脹）。4心理社會(huì)狀況——被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”訪談中，王女士多次提到“學(xué)生要考試了，我耽誤他們復(fù)習(xí)”“丈夫工作忙，還要照顧我”，語速加快、手指無意識(shí)絞著被單，這是典型的焦慮表現(xiàn)（SAS焦慮自評(píng)量表得分52分，輕度焦慮）。其丈夫坦言：“她總說‘沒事’，但我看到她半夜偷偷哭。”家庭支持系統(tǒng)雖存在，但患者因“拖累家人”產(chǎn)生內(nèi)疚感，需重點(diǎn)干預(yù)。輔助檢查——數(shù)據(jù)背后的“警報(bào)”除了前文提到的尿蛋白、血肌酐，我們還關(guān)注到：血β2微球蛋白3.8mg/L（升高提示近端腎小管損傷）；尿紅細(xì)胞位相顯示畸形紅細(xì)胞占85%（提示腎小球源性血尿）；腎穿刺活檢（患者同意后）結(jié)果：系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎?、蠹?jí)），這為病理分型和治療提供了依據(jù)。通過系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了王女士的核心問題：大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y和水腫，高血壓加速腎損傷，焦慮情緒影響依從性，潛在并發(fā)癥（如急性左心衰、感染）風(fēng)險(xiǎn)高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：02體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留及低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時(shí)尿量＜1000ml，血白蛋白32g/L）。03有感染的危險(xiǎn)與低蛋白血癥、激素/免疫抑制劑使用（擬用）、水腫導(dǎo)致皮膚屏障受損有關(guān)（依據(jù)：白蛋白＜35g/L，皮膚水腫處菲薄發(fā)亮）。04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，患者主訴“沒胃口，吃不下肉”）。05焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響工作有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“是否需透析”）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病管理）與未系統(tǒng)接受慢腎健康教育有關(guān)（依據(jù)：自行服用中藥、未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多源于蛋白尿和水鈉潴留，而低蛋白血癥又增加感染風(fēng)險(xiǎn)；焦慮和知識(shí)缺乏會(huì)降低治療依從性，反過來加重病情。護(hù)理干預(yù)需“多線作戰(zhàn)”，但要抓住主要矛盾——控制蛋白尿和水腫是關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“1周-1月-3月”分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。體液過多——72小時(shí)內(nèi)初見成效目標(biāo)：1周內(nèi)水腫程度降至Ⅰ度（僅踝部），24小時(shí)尿量＞1000ml，體重每日下降≤0.5kg（避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖４胧壕珳?zhǔn)限水限鹽：根據(jù)前1日尿量+500ml確定當(dāng)日入量（如前1日尿量750ml，當(dāng)日入量≤1250ml）；鹽攝入＜3g/日（約1個(gè)啤酒瓶蓋），避免腌制品、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）。用有刻度的水杯給患者示范，教其家屬“做飯不放味精，用檸檬汁提味”。體位與皮膚護(hù)理：臥床時(shí)抬高雙下肢30，促進(jìn)靜脈回流；每日用溫水清潔水腫皮膚，避免搓擦（曾有患者因用力擦洗導(dǎo)致皮膚破潰）；穿寬松棉質(zhì)褲襪，禁止使用熱水袋（水腫皮膚對(duì)溫度不敏感，易燙傷）。體液過多——72小時(shí)內(nèi)初見成效用藥監(jiān)測(cè)：患者使用纈沙坦（ARB類，降尿蛋白）+氫氯噻嗪（小劑量利尿），需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（警惕低血壓），觀察有無乏力、腹脹（低鉀血癥表現(xiàn)），每日復(fù)查電解質(zhì)（第3日血K?3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后糾正）。有感染的危險(xiǎn)——從“被動(dòng)預(yù)防”到“主動(dòng)防護(hù)”目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白正常。措施：環(huán)境管理：將王女士安置在單人間，減少探視（家屬需戴口罩）；每日紫外線消毒2次，保持室溫22-24℃，濕度50-60%（太干燥易呼吸道感染，太濕易霉菌滋生）。皮膚與黏膜防護(hù)：指導(dǎo)其用軟毛牙刷刷牙（曾有患者因硬毛牙刷導(dǎo)致牙齦出血繼發(fā)感染）；便后用溫水清洗會(huì)陰，避免逆行尿路感染；水腫消退前避免肌肉注射（藥物吸收慢，易形成硬結(jié)）。免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每周查血常規(guī)、CRP，關(guān)注中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（＜1.5×10?/L時(shí)啟動(dòng)保護(hù)性隔離）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——“吃對(duì)”比“吃多”更重要目標(biāo)：1月內(nèi)血白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定（波動(dòng)＜2%）。措施：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：根據(jù)eGFR（58ml/min），蛋白攝入0.8g/(kgd)（王女士體重55kg，約44g/日），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）。用“食物模型”演示：1個(gè)雞蛋≈6g蛋白，1袋250ml牛奶≈7g蛋白，1兩瘦肉≈9g蛋白，計(jì)算每日總量。熱量補(bǔ)充：碳水化合物占60%（如米飯、饅頭），脂肪占30%（以植物油為主），避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)被分解供能。食欲促進(jìn)：王女士因水腫胃腸蠕動(dòng)慢，食欲差，我們建議“少量多餐”（每日5-6餐），避免油膩；用山楂片泡水（無糖）開胃，餐后30分鐘按摩腹部（順時(shí)針方向）促進(jìn)消化。焦慮——“被聽見”比“被安慰”更有效目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），1周內(nèi)建立治療信心。措施：傾聽與共情：第一次訪談時(shí)，王女士說“我覺得自己沒用”，我握著她的手說：“我理解這種無力感，就像原本能跑能跳，突然被綁住了腿。但您看，您能堅(jiān)持到現(xiàn)在才住院，已經(jīng)很了不起了?！彼查g淚崩，卻也打開了話匣子。認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病進(jìn)展曲線”圖向她解釋：慢腎雖然不可逆，但規(guī)范治療可使eGFR每年下降＜1ml/min（她目前eGFR58，按此速度，10年后仍在CKD3期，無需透析）。同時(shí)，展示本科室3例類似患者的隨訪記錄（堅(jiān)持用藥5年，病情穩(wěn)定）。焦慮——“被聽見”比“被安慰”更有效家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)與王女士丈夫溝通，教他“不說‘別擔(dān)心’，改說‘我陪你’”；鼓勵(lì)他帶女兒錄制視頻：“媽媽，我等你回家給我檢查作業(yè)。”視頻播放時(shí)，王女士笑著抹眼淚，這是入院后第一次見她笑。知識(shí)缺乏——“教會(huì)”比“告訴”更關(guān)鍵目標(biāo)：出院前能復(fù)述“限鹽限水”“測(cè)血壓”“觀察尿泡沫”的方法，家屬掌握“飲食計(jì)算”技巧。措施：“小老師”教學(xué)法：每天用10分鐘講解1個(gè)知識(shí)點(diǎn)（如第1天講“為什么要吃低蛋白飲食”，第2天示范“24小時(shí)尿量收集”），講完讓王女士復(fù)述，錯(cuò)誤處及時(shí)糾正。她自嘲：“我當(dāng)老師，現(xiàn)在成學(xué)生了。”工具輔助：送她一個(gè)“腎友手冊(cè)”，內(nèi)附“鹽勺”（3g裝）、“尿量記錄表格”“常用食物蛋白含量表”；教她用手機(jī)設(shè)置“服藥提醒”（纈沙坦晨起空腹，氫氯噻嗪上午10點(diǎn)前服，避免夜尿多）。知識(shí)缺乏——“教會(huì)”比“告訴”更關(guān)鍵這些措施實(shí)施后，王女士的變化肉眼可見：第5天雙下肢水腫退至踝部，尿量增至1200ml/日；第7天血白蛋白34g/L，食欲好轉(zhuǎn)，能吃下半碗魚肉；SAS評(píng)分降至45分，主動(dòng)問：“出院后能給學(xué)生批改作業(yè)嗎？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢腎的并發(fā)癥如同“不定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：高血壓腦病——“頭痛+視物模糊”的警示慢腎患者約80%合并高血壓，而惡性高血壓（BP＞180/120mmHg）易導(dǎo)致腦水腫。王女士入院時(shí)BP156/94mmHg，雖未達(dá)惡性標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕。護(hù)理中，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（晨起、餐后、睡前），并觀察有無頭痛（尤其是枕部脹痛）、惡心嘔吐、視物模糊（曾有患者因忽視“看東西重影”，最終發(fā)生抽搐）。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，予硝普鈉靜脈泵入（避光），并保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸。急性左心衰竭——“夜間陣發(fā)性呼吸困難”的信號(hào)大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降，液體滲入肺間質(zhì)；同時(shí)水鈉潴留增加心臟前負(fù)荷。王女士雙肺底濕啰音提示早期肺淤血，我們重點(diǎn)觀察：夜間能否平臥（她入院第2天主訴“躺平就咳嗽”，立即抬高床頭30，予呋塞米20mg靜推，癥狀緩解）；有無咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰典型表現(xiàn)）；監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽）水平（入院時(shí)150pg/ml，正常＜100，提示早期心衰）。護(hù)理中，嚴(yán)格控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)。感染——“低熱+局部癥狀”的陷阱低蛋白血癥、激素（王女士后續(xù)可能使用）會(huì)抑制免疫力，感染是慢腎患者住院期間最常見的死亡原因之一。我們除了前文提到的預(yù)防措施，還重點(diǎn)觀察：體溫（＞37.3℃需警惕）、咽峽部充血（上感先兆）、尿頻尿急（尿路感染）、皮膚紅腫（壓瘡感染）。王女士住院第10天訴“嗓子癢”，查咽紅、扁桃體Ⅰ度腫大，立即查血常規(guī)（WBC10.2×10?/L，中性粒78%），予青霉素類抗生素（腎毒性?。?，3日后癥狀消失。慢性腎衰竭——“eGFR下降”的持久戰(zhàn)慢腎的終極威脅是腎衰，護(hù)理中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)eGFR（每2周復(fù)查血肌酐）、血紅蛋白（腎性貧血先兆）、血磷血鈣（繼發(fā)性甲旁亢）。我們教會(huì)王女士記錄“三日記”：尿量、血壓、體重，出院后每月返院隨訪。她開玩笑說：“現(xiàn)在我比以前備課還認(rèn)真，生怕漏記一項(xiàng)?！?7健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”王女士出院前，我們召開了“家庭健康教育會(huì)”，把她的丈夫、女兒都請(qǐng)來，因?yàn)槁I的管理需要“全家參與”。疾病知識(shí)——破除誤區(qū)糾正“水腫消了就停藥”的誤區(qū)：強(qiáng)調(diào)“蛋白尿是腎損傷的‘風(fēng)向標(biāo)’，需長(zhǎng)期用ARB類藥物（如纈沙坦）降尿蛋白，不能自行停藥”。解釋“感冒不是小事”：上呼吸道感染（尤其是鏈球菌感染）可誘發(fā)慢腎急性加重，需及時(shí)用抗生素（避免腎毒性藥物如慶大霉素）。飲食指導(dǎo)——“一口一計(jì)量”鹽：備專用鹽勺（3g），外出就餐選擇“清蒸”“白灼”，避免“紅燒”“醬爆”。水：每日入量=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，入量≤2000ml），包括湯、粥、水果（100g西瓜≈80ml水）。蛋白：用“手掌法則”估算：1個(gè)手掌大小的瘦肉≈50g，含9g蛋白；每日總量不超過“自己1個(gè)拳頭的體積”。用藥指導(dǎo)——“按時(shí)+觀察”纈沙坦：晨起空腹服，可能引起干咳（發(fā)生率約10%，若嚴(yán)重需換用氯沙坦），定期查血鉀（高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)）。01氫氯噻嗪：上午10點(diǎn)前服，避免夜間多尿影響睡眠，注意補(bǔ)鉀（吃香蕉、橙子）。02禁用藥物：避免布洛芬（非甾體抗炎藥）、含馬兜鈴酸的中藥（如關(guān)木通），就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“有慢腎病史”。03自我監(jiān)測(cè)——“三個(gè)一”習(xí)慣每日一次：測(cè)晨起空腹體重（穿同樣衣服）、血壓（固定時(shí)間、同一手臂）。每周一次：觀