內(nèi)科學(xué)總論念珠菌感染診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在感染科臨床一線工作近十年的護(hù)士，我對(duì)念珠菌感染的“狡猾”與“頑固”深有體會(huì)。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾指著一份真菌培養(yǎng)報(bào)告說：“別小看這些‘小蘑菇’，它們能在免疫力低下的人體內(nèi)‘攻城略地’，從口腔到血液，從肺部到腦部，幾乎沒有器官能完全幸免?！边@句話至今仍刻在我心里。念珠菌是人體正常菌群之一，通常“安分守己”地寄生在皮膚、口腔、腸道等部位，但當(dāng)宿主免疫屏障被破壞（如糖尿病、腫瘤化療、長(zhǎng)期使用激素或廣譜抗生素）、黏膜完整性受損（如機(jī)械通氣、中心靜脈置管）時(shí)，它們就會(huì)“翻臉”——從共生菌變?yōu)橹虏【l(fā)局部或全身性感染。近年來，隨著免疫抑制人群的增加（如器官移植、HIV感染者）和醫(yī)療侵入性操作的普及，念珠菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中白色念珠菌仍是最常見的致病菌，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌）的比例也在逐年升高，且部分菌株對(duì)傳統(tǒng)抗真菌藥物（如氟康唑）的耐藥性增強(qiáng)，給臨床診療帶來新挑戰(zhàn)。前言護(hù)理工作在念珠菌感染的全程管理中至關(guān)重要：從早期識(shí)別癥狀、協(xié)助醫(yī)生明確診斷，到用藥監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染擴(kuò)散，再到患者康復(fù)后的健康指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士的細(xì)致觀察與專業(yè)干預(yù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享念珠菌感染的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹去年冬天，我參與護(hù)理了一位72歲的念珠菌感染患者王大爺，他的病情演變至今仍讓我記憶猶新。王大爺因“反復(fù)咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱3天”入院。既往有2型糖尿病史15年（空腹血糖8-10mmol/L），3個(gè)月前因肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦治療2周，癥狀緩解后停藥。入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃），伴口腔黏膜灼痛、吞咽困難，咳嗽加重，咳白色黏痰，痰中偶帶血絲。家屬描述：“老爺子這兩天總說嘴里像‘撒了辣椒面’，吃飯喝水都皺眉，晚上也睡不踏實(shí)?！比朐簳r(shí)查體：T38.6℃，P98次/分，R22次/分，BP135/80mmHg；神志清，精神萎靡；口腔黏膜可見散在白色凝乳狀斑塊，以頰黏膜、舌面為主，擦去斑塊后可見紅色糜爛面；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；腹部軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白56mg/L；空腹血糖11.4mmol/L；痰涂片可見大量假菌絲及芽生孢子；G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)）陽(yáng)性（215pg/mL，正常＜80pg/mL）；胸部CT提示雙肺散在斑片狀模糊影，以右下肺為著。結(jié)合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生診斷為“口腔念珠菌病合并肺部念珠菌感染”，予氟康唑400mg首日負(fù)荷劑量，之后200mg每日一次靜脈滴注，同時(shí)控制血糖（胰島素皮下注射）、補(bǔ)液支持治療。王大爺?shù)牟∏樽屛蚁氲剑禾悄虿?、長(zhǎng)期抗生素使用、血糖控制不佳——這些都是念珠菌感染的“高危信號(hào)”，但患者和家屬起初并未重視口腔白斑，以為是“上火”，直到發(fā)熱、咳嗽加重才就診，這也提示我們：早期識(shí)別癥狀、加強(qiáng)健康宣教刻不容緩。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、細(xì)觀察”，既要關(guān)注感染本身的進(jìn)展，也要排查誘因和潛在風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估231基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∈?5年，空腹血糖控制不佳（8-10mmol/L），高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞的吞噬功能，降低黏膜抵抗力，為念珠菌繁殖提供“溫床”。用藥史：3個(gè)月前使用廣譜抗生素2周，抗生素會(huì)破壞腸道菌群平衡，抑制競(jìng)爭(zhēng)性細(xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致念珠菌過度增殖；無(wú)激素、免疫抑制劑使用史。生活習(xí)慣：獨(dú)居，子女工作忙，日常飲食不規(guī)律，常吃剩飯菜，口腔清潔僅“每天刷一次牙”，衛(wèi)生習(xí)慣較差。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：口腔黏膜斑塊（重點(diǎn)觀察范圍、是否易擦除、基底是否出血）、吞咽痛（影響進(jìn)食量，需評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況）；咳嗽、咳痰（痰量、顏色、是否帶血，肺部啰音分布）。01全身表現(xiàn)：發(fā)熱（熱型為弛張熱，午后及夜間明顯）、乏力、精神萎靡（感染中毒癥狀）。02并發(fā)癥預(yù)警：監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量（警惕感染性休克）；觀察意識(shí)狀態(tài)（警惕念珠菌血癥引發(fā)的腦微血栓）。03輔助檢查解讀01.痰涂片找到假菌絲（提示念珠菌處于致病狀態(tài)，單純芽生孢子可能為定植）；02.G試驗(yàn)陽(yáng)性（提示存在侵襲性真菌感染，但需排除標(biāo)本污染、結(jié)核等干擾因素）；03.血糖升高（需重點(diǎn)控制，否則影響抗真菌治療效果）。心理社會(huì)評(píng)估王大爺入院后反復(fù)說：“就這點(diǎn)‘口瘡’怎么還住院？”對(duì)病情嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足；子女因工作僅能輪流陪護(hù)，他擔(dān)心“拖累孩子”，夜間常輾轉(zhuǎn)反側(cè)。焦慮、抵觸與孤獨(dú)感交織，影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過高與念珠菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：T38.6℃，伴乏力、精神萎靡，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP）升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.口腔黏膜受損與念珠菌侵襲口腔黏膜導(dǎo)致炎性滲出、糜爛有關(guān)依據(jù)：口腔頰黏膜、舌面可見白色凝乳狀斑塊，擦除后基底出血，患者主訴灼痛、吞咽困難。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、糖尿病代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：患者3天來進(jìn)食量較前減少約1/2，主訴“一吃飯就疼”，體重近1周下降1.5kg。3.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與高血糖狀態(tài)、免疫力低下、未規(guī)范口腔清潔有關(guān)依據(jù)：糖尿病史、空腹血糖11.4mmol/L，口腔清潔不到位，念珠菌可能通過血液或直接蔓延至食管、肺部（已合并肺部感染）。焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“什么時(shí)候能出院”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，夜間睡眠差，家屬反映患者“總嘆氣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，兼顧“治病”與“治心”。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃），感染中毒癥狀緩解措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，記錄熱型（如弛張熱、稽留熱），高熱時(shí)（＞38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷額頭），避免酒精擦浴（刺激口腔黏膜）；遵醫(yī)囑按時(shí)輸注氟康唑，觀察藥物滴注速度（需緩慢，避免靜脈炎），監(jiān)測(cè)肝功能（氟康唑可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000mL），補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液；保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，避免過熱或干燥加重不適。目標(biāo)2：7天內(nèi)口腔黏膜斑塊消退，疼痛評(píng)分（NRS）≤2分護(hù)理目標(biāo)與措施措施：清潔護(hù)理：每日3次用2%碳酸氫鈉溶液（堿性環(huán)境抑制念珠菌生長(zhǎng)）棉簽擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，避免損傷糜爛面；餐后用生理鹽水漱口（水溫37℃左右，減少刺激）；局部用藥：擦凈斑塊后，予制霉菌素甘油（10萬(wàn)U/mL）涂抹患處，每日4次，涂藥后30分鐘內(nèi)避免進(jìn)食、飲水；疼痛管理：評(píng)估疼痛程度（用“笑臉-哭臉”量表輔助溝通），疼痛明顯時(shí)可含服冰鎮(zhèn)生理鹽水（5-10mL）緩解灼痛，避免使用含酒精的漱口水；飲食指導(dǎo)：選擇溫涼、軟質(zhì)或流質(zhì)食物（如藕粉、蛋羹），避免辛辣、過燙、堅(jiān)硬食物（如辣椒、堅(jiān)果），減少對(duì)黏膜的摩擦。目標(biāo)3：住院期間無(wú)感染擴(kuò)散（如念珠菌血癥、食管或深部組織感染）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：控制血糖：嚴(yán)格遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整劑量；手衛(wèi)生管理：指導(dǎo)患者及家屬用肥皂流動(dòng)水洗手（至少20秒），接觸口腔或痰液后必須洗手，避免交叉感染；環(huán)境消毒：每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床欄、床頭柜，定期通風(fēng)（每日3次，每次30分鐘），減少環(huán)境中真菌孢子；觀察預(yù)警癥狀：若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識(shí)模糊、血壓下降（＜90/60mmHg），或胸骨后疼痛、吞咽困難加重（提示食管受累），立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)4：住院期間每日攝入熱量≥1500kcal，體重穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo)與措施措施：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病飲食方案（碳水化合物占50-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白占15-20%），將每日三餐改為5-6餐（減少單次進(jìn)食量，減輕口腔疼痛）；鼓勵(lì)進(jìn)食富含維生素B的食物（如燕麥、瘦肉），促進(jìn)黏膜修復(fù)；若經(jīng)口進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），必要時(shí)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳。目標(biāo)5：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分，能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋念珠菌感染的誘因（如“您的高血糖和之前用的抗生素讓‘壞菌’占了上風(fēng)”）、治療過程（“氟康唑需要用2周左右，口腔白斑會(huì)慢慢消退”），播放科普視頻（如“真菌的‘小秘密’”）；護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)與患者聊天10分鐘，傾聽他對(duì)家庭、病情的擔(dān)憂，肯定他的配合（如“今天您主動(dòng)漱口了，做得真棒！”）；家庭參與：組織家屬溝通會(huì)，指導(dǎo)子女“多陪父親說說話，帶他喜歡的軟食來”，讓王大爺感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理念珠菌感染若控制不佳，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士需“眼尖、手快、腦靈”，早期識(shí)別預(yù)警信號(hào)。念珠菌血癥表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞39℃）、心率加快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙（如嗜睡、譫妄）。護(hù)理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察皮膚是否有瘀點(diǎn)、瘀斑（提示微血栓）；立即抽取血培養(yǎng)（需在寒戰(zhàn)初期、使用抗生素前），配合醫(yī)生予萬(wàn)古霉素覆蓋可能的細(xì)菌混合感染，快速補(bǔ)液糾正休克。侵襲性肺部念珠菌病表現(xiàn)：咳嗽加重、痰量增多（呈膠凍狀或血性）、呼吸急促（＞24次/分）、氧飽和度下降（＜92%），胸部CT可見“暈輪征”或“空氣新月征”。護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位，予低流量吸氧（2-3L/min）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），必要時(shí)霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；記錄24小時(shí)出入量，避免補(bǔ)液過多加重肺水腫。肝、腎等器官受累表現(xiàn)：黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿量減少（＜400mL/24h）、血肌酐升高（＞133μmol/L），可能與念珠菌微血栓或抗真菌藥物（如伏立康唑）毒性有關(guān)。01護(hù)理：監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST）、腎功能（血肌酐、尿素氮），觀察尿液顏色（是否呈茶色）；若使用伏立康唑，需避免與奧美拉唑等藥物聯(lián)用（影響血藥濃度），用藥期間避免陽(yáng)光直射（可能引起光敏反應(yīng)）。02在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了體溫、血糖和口腔黏膜變化。入院第3天，他的體溫降至37.2℃，口腔斑塊明顯減少；第7天，斑塊基本消退，能正常進(jìn)食軟米飯；住院14天后，復(fù)查痰培養(yǎng)陰性，G試驗(yàn)降至58pg/mL，康復(fù)出院。0307健康教育健康教育出院前1天，我坐在王大爺床邊，握著他的手說：“大爺，咱們回家后可得把‘抗真菌’堅(jiān)持到底，不然‘小蘑菇’可能卷土重來哦！”他笑著點(diǎn)頭：“閨女，我都記在本子上了，你說的每一條我都聽。”疾病知識(shí)宣教解釋念珠菌感染的誘因（如血糖控制差、濫用抗生素），強(qiáng)調(diào)“定植”與“感染”的區(qū)別（“口腔里有點(diǎn)‘小蘑菇’不可怕，但若出現(xiàn)白斑、疼痛，就得及時(shí)處理”）。用藥指導(dǎo)若需繼續(xù)口服氟康唑（通?？偗煶?-4周），告知需餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），避免飲酒（加重肝損傷）；提醒定期復(fù)查肝功能（用藥后2周、1個(gè)月），若出現(xiàn)惡心、乏力、尿黃，立即停藥就診。預(yù)防措施STEP4STEP3STEP2STEP1控制血糖：嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐（每日主食＜6兩，避免甜食），監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖（記錄在手冊(cè)上），糖化血紅蛋白目標(biāo)＜7%；口腔護(hù)理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙（必要時(shí)用牙線），餐后用生理鹽水漱口；避免長(zhǎng)期使用含抗生素的漱口水（破壞菌群平衡）；避免誘因：今后就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知“曾患念珠菌感染”，提醒醫(yī)生謹(jǐn)慎使用廣譜抗生素（如需使用，可同時(shí)口服益生菌）；增強(qiáng)免疫力：規(guī)律作息（每日睡眠7-8小時(shí)），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/天），冬季接種流感疫苗（減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)）。復(fù)診指導(dǎo)出院后1周、1個(gè)月復(fù)查真菌涂片、G試驗(yàn)；若出現(xiàn)發(fā)熱、口腔白斑復(fù)發(fā)、咳嗽咳痰，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)淖o(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：念珠菌感染的護(hù)理是“細(xì)節(jié)