一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論外科感染的局部表現(xiàn)與處理課件01前言前言作為在外科病房工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我每天最常接觸的場(chǎng)景，就是護(hù)士站治療車推來(lái)推去的換藥盤(pán)、治療室里患者攥著床單強(qiáng)忍疼痛的呻吟，以及醫(yī)生查房時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“感染控制是外科治療的生命線”。外科感染，這個(gè)看似“老話題”，實(shí)則貫穿了從門(mén)診清創(chuàng)到術(shù)后監(jiān)護(hù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。記得去年冬天，科里收了一位58歲的糖尿病足患者，入院時(shí)足部紅腫蔓延至小腿，皮膚溫度高得燙手，患者咬著牙說(shuō)“疼得整宿睡不著”——那一刻我突然意識(shí)到：對(duì)于外科感染，我們不僅要關(guān)注“用什么藥”“切不切”，更要從局部表現(xiàn)入手，抽絲剝繭地分析感染的階段、類型和進(jìn)展，才能精準(zhǔn)處理，避免小感染拖成大問(wèn)題。今天，我想結(jié)合這些年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以“外科感染的局部表現(xiàn)與處理”為核心，通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中的思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了一位45歲的男性患者王師傅。他是建筑工地的木工，入院前3天右手被生銹的鐵釘扎傷，當(dāng)時(shí)只簡(jiǎn)單用紙巾擦了擦血，繼續(xù)干活。入院當(dāng)天，他捂著右手腕說(shuō)：“疼得像火燒，手都抬不起來(lái)了，還發(fā)燒38.5℃?！辈轶w時(shí)，我們看到他右手背至前臂下段明顯腫脹，皮膚呈暗紅色，邊界不清，按壓有凹陷性水腫，局部皮溫比左側(cè)高3℃，觸痛劇烈，右手五指輕度屈曲，無(wú)法完全伸展。腕部可觸及一條索狀硬結(jié)（淋巴管炎表現(xiàn)），右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，有壓痛。測(cè)體溫38.9℃，血常規(guī)顯示白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75%），C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）。急診超聲提示：右手背皮下軟組織增厚，可見(jiàn)片狀低回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)（提示蜂窩織炎，尚未形成膿腫）。結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生診斷為“右手背急性蜂窩織炎（需氧菌混合厭氧菌感染）”。病例介紹這個(gè)病例很典型——患者因忽視小傷口處理，導(dǎo)致感染從局部向周圍組織擴(kuò)散，出現(xiàn)了典型的外科感染局部表現(xiàn)，也暴露出基層勞動(dòng)者對(duì)感染防控的認(rèn)知不足。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“由表及里”，既要觀察局部體征，也要關(guān)注全身反應(yīng)，更要挖掘背后的誘因。我們的評(píng)估分為三部分：局部表現(xiàn)評(píng)估（核心）紅：右手背至前臂下段皮膚呈暗紅色，邊界不清（區(qū)別于丹毒的片狀紅疹、邊界清楚），符合蜂窩織炎的特征。01腫：腫脹范圍從手背延伸至前臂，皮膚張力高，按壓后有凹陷（提示組織間隙滲出明顯）。熱：局部皮溫明顯升高，用手背觸診時(shí)，患者因灼熱感躲避（對(duì)比左側(cè)前臂，溫差明顯）。痛：患者主訴疼痛評(píng)分（NRS）7分（10分為劇痛），靜息時(shí)持續(xù)灼痛，活動(dòng)時(shí)加重，夜間影響睡眠。功能障礙：右手五指無(wú)法完全伸展，握力減弱（患者無(wú)法握住護(hù)士的手指），腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。02030405全身反應(yīng)評(píng)估01.體溫38.9℃，伴畏寒、乏力（感染急性期的全身炎癥反應(yīng)）；02.右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛（淋巴系統(tǒng)參與防御的表現(xiàn)）；03.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP升高（細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)）。誘因與風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估職業(yè)暴露：工地環(huán)境臟污，鐵釘生銹（高感染風(fēng)險(xiǎn)）；01傷口處理不當(dāng)：未及時(shí)清創(chuàng)、消毒，未注射破傷風(fēng)抗毒素；02基礎(chǔ)狀態(tài)：患者自述“平時(shí)身體好，很少生病”，無(wú)糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)病（但蜂窩織炎進(jìn)展快，仍需警惕）。03通過(guò)評(píng)估，我們明確了感染處于“進(jìn)展期”：局部炎癥反應(yīng)劇烈，尚未形成膿腫，但有向深筋膜、淋巴管擴(kuò)散的趨勢(shì)，需盡快干預(yù)。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過(guò)護(hù)理查房討論，梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與局部炎癥刺激、組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者NRS評(píng)分7分，主訴“灼痛、夜間無(wú)法入睡”，觸診時(shí)因疼痛躲避。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，伴畏寒，白細(xì)胞及CRP升高。皮膚完整性受損：與外傷后感染導(dǎo)致組織炎癥、滲出有關(guān)依據(jù)：右手背至前臂皮膚紅腫、皮溫高，存在潛在組織壞死風(fēng)險(xiǎn)（雖未破潰，但腫脹明顯可能壓迫局部血運(yùn)）。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、壞死性筋膜炎、血栓性靜脈炎依據(jù)：感染范圍廣、進(jìn)展快，存在細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)；蜂窩織炎若控制不佳可能向深部組織侵襲；淋巴管炎可能發(fā)展為靜脈炎。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏外傷后正確處理及感染防控的知識(shí)依據(jù)：患者未及時(shí)清創(chuàng)、未注射破傷風(fēng)抗毒素，自述“覺(jué)得小傷口沒(méi)必要去醫(yī)院”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“局部-全身-教育”三位一體的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“控制感染擴(kuò)散、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、提升患者認(rèn)知”。1.目標(biāo)：3天內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間可安靜入睡措施：物理鎮(zhèn)痛：抬高右上肢（高于心臟15-20cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；用50%硫酸鎂溶液溫敷（40℃左右），每次20分鐘，每日3次（利用高滲作用減輕組織水腫，緩解壓迫性疼痛）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次；疼痛加劇時(shí)（如NRS≥6分），予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（起效快，避免口服刺激胃）。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力（王師傅說(shuō)“平時(shí)愛(ài)聽(tīng)評(píng)書(shū)”，我們就幫他連上病房電視放《三國(guó)演義》）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_(kāi)感染部位），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；冰袋裹毛巾置于額頭（避免局部?jī)鰝Ｑa(bǔ)液支持：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（王師傅愛(ài)喝濃茶，我們叮囑他“淡茶水也行，但別太濃”），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉1000ml（維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)毒素排泄）。用藥觀察：監(jiān)測(cè)抗生素（頭孢呋辛+甲硝唑）輸注后的體溫變化，記錄用藥時(shí)間、劑量及反應(yīng)（王師傅輸注甲硝唑時(shí)說(shuō)“嘴里發(fā)苦”，我們解釋是正常反應(yīng)，鼓勵(lì)他漱口后含無(wú)糖口香糖緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.目標(biāo)：7天內(nèi)局部腫脹消退50%以上，皮膚無(wú)破潰、壞死措施：局部處理：每日2次用0.5%碘伏消毒紅腫區(qū)域（范圍超過(guò)紅腫邊緣2cm），覆蓋無(wú)菌紗布（避免摩擦加重?fù)p傷）；觀察皮膚顏色變化（若出現(xiàn)紫斑、水皰，提示組織缺血，需立即報(bào)告醫(yī)生）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹邊界，每日測(cè)量腫脹范圍（王師傅的腫脹第2天從“腕橫紋上10cm”縮小到“腕橫紋上8cm”，他高興地說(shuō)“手沒(méi)那么脹了”）；觸診皮膚溫度（用電子測(cè)溫儀記錄，從最高39.5℃降至37.8℃）。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉、豆腐），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子），促進(jìn)組織修復(fù)（王師傅的妻子每天送雞湯，我們提醒“湯里油多，撇掉浮油再喝”）。目標(biāo)：住院期間無(wú)膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓），若出現(xiàn)心率＞100次/分、呼吸＞20次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），立即報(bào)告醫(yī)生（膿毒癥早期預(yù)警）；觀察精神狀態(tài)（王師傅第1天有點(diǎn)煩躁，第2天體溫下降后明顯平靜）。實(shí)驗(yàn)室跟蹤：每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP的變化趨勢(shì)（王師傅第3天白細(xì)胞降至12×10?/L，CRP降至32mg/L，提示感染控制）。體位與活動(dòng)：避免右上肢下垂或受壓（睡覺(jué)時(shí)用軟枕墊高），禁止按摩腫脹部位（防止細(xì)菌隨淋巴、血液擴(kuò)散）。目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述外傷后正確處理步驟措施：一對(duì)一教育：用圖片和模型演示“清創(chuàng)四步”：清水沖洗（10-15分鐘）→碘伏消毒→無(wú)菌敷料覆蓋→24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（王師傅記不住“破傷風(fēng)”，我們簡(jiǎn)化為“防抽風(fēng)針”）。情景模擬：讓王師傅妻子模擬處理“鐵釘扎傷”，我們?cè)谂约m正（她一開(kāi)始說(shuō)“用嘴吸傷口”，我們立刻制止：“這樣會(huì)把細(xì)菌吸進(jìn)嘴里！”）。發(fā)放手冊(cè)：制作圖文版《外傷處理小指南》，重點(diǎn)標(biāo)注“紅腫熱痛加重、發(fā)燒要立即就醫(yī)”（王師傅說(shuō)“我回家貼冰箱上，干活的兄弟來(lái)家里也能看看”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外科感染的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，尤其是蜂窩織炎這類擴(kuò)散性感染，我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了“三早原則”：早識(shí)別、早報(bào)告、早干預(yù)。膿毒癥表現(xiàn)：體溫持續(xù)＞39℃或＜36℃，心率＞100次/分，呼吸＞20次/分，意識(shí)模糊（如王師傅若出現(xiàn)“說(shuō)胡話”“叫不醒”）。護(hù)理：立即開(kāi)放靜脈通路，配合醫(yī)生抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期抽血陽(yáng)性率高），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（必要時(shí)升級(jí)），監(jiān)測(cè)乳酸、凝血功能（警惕DIC）。壞死性筋膜炎表現(xiàn)：局部皮膚由紅變紫，出現(xiàn)水皰、血皰，觸診有“握雪感”（皮下積氣），疼痛突然減輕（神經(jīng)末梢壞死）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)（壞死性筋膜炎需盡早切開(kāi)引流，清除壞死組織），術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理（用含銀離子敷料控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）。血栓性靜脈炎1表現(xiàn)：沿靜脈走行的條索狀硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，觸痛（王師傅的淋巴管炎若進(jìn)展，可能發(fā)展為此）。2護(hù)理：抬高患肢，局部用50%硫酸鎂濕熱敷，避免靜脈穿刺（防止損傷血管），必要時(shí)予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測(cè)凝血功能）。3在王師傅的治療中，我們每天交班時(shí)都會(huì)強(qiáng)調(diào)“并發(fā)癥預(yù)警”，幸運(yùn)的是，通過(guò)及時(shí)的抗感染、消腫治療，他的感染在第5天明顯控制，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我以前覺(jué)得‘干活哪有不受傷的，忍忍就好’，現(xiàn)在才知道小傷口也能鬧大毛病?！边@句話讓我特別感慨——健康教育不是“照本宣科”，而是要讓患者“聽(tīng)進(jìn)去、記得住、用得上”。我們針對(duì)外科感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群（如建筑工人、農(nóng)民、糖尿病患者），制定了“三步健康教育法”：風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知：打破“小傷沒(méi)事”的誤區(qū)用王師傅的例子告訴患者：“被生銹鐵器扎傷、傷口沾了泥土、動(dòng)物抓咬傷，都可能感染破傷風(fēng)；傷口紅腫超過(guò)24小時(shí)沒(méi)消退，必須就醫(yī)！”技能掌握：外傷處理“黃金1小時(shí)”沖：用流動(dòng)清水沖洗傷口（至少10分鐘），沖走污染物；消：用碘伏或酒精消毒（酒精會(huì)刺痛，忍一忍）；蓋：用干凈紗布或創(chuàng)可貼覆蓋（不要用衛(wèi)生紙、煙灰，越臟?。会t(yī)：24小時(shí)內(nèi)去醫(yī)院注射破傷風(fēng)抗毒素，感染風(fēng)險(xiǎn)高的要吃抗生素。自我監(jiān)測(cè)：警惕“危險(xiǎn)信號(hào)”教患者看“局部”和“全身”：局部出現(xiàn)“腫得更厲害、皮膚發(fā)紫、有膿水”；全身出現(xiàn)“發(fā)燒、怕冷、沒(méi)力氣”，必須馬上來(lái)醫(yī)院！王師傅出院時(shí)，我們還給他留了科室電話：“有問(wèn)題隨時(shí)打，別拖著！”后來(lái)他復(fù)診時(shí)說(shuō)，工友被鐵絲劃傷，他第一時(shí)間帶著去了社區(qū)醫(yī)院——這就是健康教育的意義。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例中，我深刻體會(huì)到：外科感染的局部表現(xiàn)是“疾病的語(yǔ)言”，紅腫熱痛的范圍、程度、進(jìn)展速度，都在告訴我們感染的“戰(zhàn)斗力”；而處理感染的過(guò)程，是“醫(yī)護(hù)患