一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論下消化道出血原因與處理課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我在近十年的一線工作中，接觸過(guò)形形色色的消化道出血病例。下消化道出血（LowerGastrointestinalBleeding,LGIB）雖不如上消化道出血常見(jiàn)，但其病因復(fù)雜、起病隱匿，且部分患者出血量可急可緩，處理不當(dāng)易導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。記得去年冬天值班時(shí)，一位68歲的便血患者被急診送入院，家屬哭著說(shuō)“老人拉了三天黑便，以為是痔瘡沒(méi)在意”，等送到醫(yī)院時(shí)血壓已降到80/50mmHg——這樣的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：下消化道出血的早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。今天，我想結(jié)合自己參與過(guò)的典型病例，從護(hù)理視角梳理下消化道出血的核心要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供一些可參考的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——張某某，男，65歲，退休教師。主訴：“反復(fù)間斷性血便2周，加重伴頭暈1天”?；颊?周前無(wú)誘因出現(xiàn)排便時(shí)廁紙染血，色鮮紅，量約5-10ml/次，未伴腹痛；3天前血便轉(zhuǎn)為暗紅色，混有少量黏液，每日3-4次，每次量約30-50ml；1天前晨起排便后突發(fā)頭暈、乏力，站立時(shí)眼前發(fā)黑，家屬急送入院。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏105次/分（細(xì)速），呼吸20次/分，血壓92/58mmHg；面色蒼白，結(jié)膜及甲床蒼白；腹部平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛；肛診指套可見(jiàn)暗紅色血跡，未觸及明顯腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82g/L（入院參考值130-175g/L），紅細(xì)胞壓積28%；便潛血試驗(yàn)（+++）；急診腸鏡檢查提示：乙狀結(jié)腸可見(jiàn)一3cm×2.5cm菜花樣腫物，表面潰爛出血，病理活檢回報(bào)“中分化腺癌”。病例介紹這例患者的特點(diǎn)很典型：以血便為首發(fā)癥狀，早期未重視，隨著腫瘤浸潤(rùn)血管導(dǎo)致出血量增加，最終出現(xiàn)失血性貧血及休克前期表現(xiàn)。通過(guò)他的治療過(guò)程，我們能更直觀地理解下消化道出血的“識(shí)別-評(píng)估-干預(yù)”全流程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)下消化道出血患者，護(hù)理評(píng)估是制定后續(xù)方案的基石。我習(xí)慣從“病史-癥狀-輔助檢查”三個(gè)維度展開(kāi)，像剝洋蔥一樣逐層分析。病史采集：關(guān)鍵線索藏在細(xì)節(jié)里詢問(wèn)時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注：①出血特點(diǎn)：血便顏色（鮮紅、暗紅、黑便？）、與糞便的關(guān)系（混合/附著表面）、頻率及量（如“每次便盆底部有一層血”或“每日用10片衛(wèi)生巾”）；②伴隨癥狀：有無(wú)腹痛（部位、性質(zhì)）、里急后重、發(fā)熱、體重下降；③既往史：有無(wú)結(jié)直腸息肉、炎癥性腸?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎）、痔瘡史；有無(wú)長(zhǎng)期服用抗凝藥（如阿司匹林、華法林）或非甾體抗炎藥；④家族史：直系親屬有無(wú)結(jié)直腸癌、遺傳性息肉病。以張大爺為例，他最初的“廁紙染血”易被誤認(rèn)為痔瘡，但后續(xù)血便轉(zhuǎn)為暗紅、混有黏液，且出現(xiàn)體重2周內(nèi)下降3kg（家屬補(bǔ)充），這些都是“警報(bào)癥狀”，提示可能存在腫瘤或器質(zhì)性病變。身體評(píng)估：從“面”到“點(diǎn)”的觀察全身狀態(tài)：面色、結(jié)膜、甲床是否蒼白（提示貧血）；皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降（提示休克）；腹部體征：有無(wú)腹脹（腸腔積血）、壓痛（病變部位）、腸鳴音活躍（出血刺激腸道蠕動(dòng)）；肛門指檢：這是容易被忽視卻至關(guān)重要的一步！約70%的直腸癌可通過(guò)指檢觸及，指套染血的顏色（鮮紅多為肛管/直腸病變，暗紅可能來(lái)自結(jié)腸）能輔助定位出血點(diǎn)。張大爺肛診雖未觸及腫物（腫瘤位置較高），但指套暗紅色血跡提示出血來(lái)自上段結(jié)腸。輔助檢查：驗(yàn)證與定位的“利器”實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每4-6小時(shí)復(fù)查）可評(píng)估出血量；網(wǎng)織紅細(xì)胞升高提示骨髓代償造血；凝血功能（PT、APTT）異常需考慮凝血障礙性出血；內(nèi)鏡檢查：急診腸鏡（出血24-48小時(shí)內(nèi)）是定位出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可同時(shí)行止血治療（如電凝、鈦夾）；影像學(xué)檢查：CT腸道成像（CTE）對(duì)腸壁增厚、腫瘤、血管畸形敏感；核素掃描（99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞）適用于隱匿性出血；其他：對(duì)于不明原因出血，必要時(shí)行膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡（針對(duì)小腸出血）。張大爺?shù)哪c鏡結(jié)果直接鎖定了乙狀結(jié)腸癌，為后續(xù)手術(shù)方案提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，下消化道出血患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（以張大爺為例）：體液不足與消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓92/58mmHg，脈搏105次/分，血紅蛋白82g/L。1依據(jù)：患者主訴“頭暈、站立時(shí)眼前發(fā)黑”，活動(dòng)后氣促。2焦慮與疾病診斷（癌癥）、反復(fù)出血及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)3依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“是不是癌癥？能治好嗎？”，夜間入睡困難。4潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血或大量出血有關(guān)5依據(jù)：腫瘤表面潰爛易持續(xù)出血，患者血壓偏低、心率快。6知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c缺乏下消化道出血及結(jié)腸癌相關(guān)知識(shí)有關(guān)7依據(jù)：患者及家屬早期未重視血便，誤以為是“痔瘡”。8這些診斷環(huán)環(huán)相扣，需優(yōu)先解決“體液不足”和“潛在休克”，同時(shí)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，避免因焦慮加重出血。9活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)1005護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)張大爺，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)糾正低血容量、1周內(nèi)活動(dòng)耐力逐步恢復(fù)、住院期間未發(fā)生休克、患者及家屬掌握出血預(yù)警信號(hào)”的目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：1.緊急期（0-24小時(shí)）：穩(wěn)定生命體征，控制出血體位與制動(dòng)：取平臥位，下肢略抬高（增加回心血量）；絕對(duì)臥床，避免用力排便（防止腹壓增高加重出血）；補(bǔ)液與輸血：建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注血制品），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液、濃縮紅細(xì)胞（目標(biāo)血紅蛋白提升至90g/L以上）；每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧（血壓維持≥90/60mmHg，心率≤100次/分）；止血配合：急診腸鏡前禁食水，備齊急救藥品（如去甲腎上腺素冰鹽水、止血夾）；術(shù)中密切觀察患者面色、意識(shí)，術(shù)后監(jiān)測(cè)有無(wú)腹痛、便血（警惕腸穿孔）。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食管理：出血停止后，從溫涼流質(zhì)（如米湯）過(guò)渡到少渣半流質(zhì)（如粥、軟面條），避免過(guò)熱、粗糙、刺激性食物（防止摩擦創(chuàng)面）；ACB用藥護(hù)理：針對(duì)張大爺?shù)慕Y(jié)腸癌，需關(guān)注化療藥物的副作用（如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性），同時(shí)警惕抗凝/抗血小板藥物（若有使用需暫停）；活動(dòng)指導(dǎo)：從床上被動(dòng)活動(dòng)（家屬協(xié)助按摩下肢）逐步過(guò)渡到床邊坐立（每次5-10分鐘），避免突然起身（防直立性低血壓）。2.穩(wěn)定期（24-72小時(shí)）：糾正貧血，預(yù)防再出血心理護(hù)理：貫穿全程的“隱形治療”張大爺確診癌癥后情緒低落，我每天查房時(shí)會(huì)多停留5分鐘：“您昨天吃了小半碗粥，比前天進(jìn)步了！”“您孫子視頻里說(shuō)等您出院帶他去公園，咱們得趕緊好起來(lái)呀！”同時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診，指導(dǎo)家屬多陪伴。漸漸地，他開(kāi)始主動(dòng)詢問(wèn)治療方案，配合度明顯提高。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理下消化道出血的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。失血性休克：最危急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征（血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kgh提示休克）；觀察意識(shí)（煩躁→淡漠→昏迷）、皮膚（濕冷→花斑）；護(hù)理措施：立即加快補(bǔ)液速度（必要時(shí)加壓輸液），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），準(zhǔn)備輸血；保持呼吸道通暢，高流量吸氧（4-6L/min）。貧血：影響康復(fù)的“慢性殺手”觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)≥100g/L），關(guān)注患者活動(dòng)后有無(wú)心悸、氣促；護(hù)理措施：飲食中增加鐵劑（如瘦肉、動(dòng)物肝臟）、維生素C（促進(jìn)鐵吸收）；重度貧血（Hb＜70g/L）需輸注紅細(xì)胞。腸穿孔（內(nèi)鏡或手術(shù)治療后）觀察要點(diǎn)：劇烈腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、腸鳴音消失；01護(hù)理措施：立即禁食水，胃腸減壓，通知醫(yī)生急查腹部立位平片（可見(jiàn)膈下游離氣體），做好術(shù)前準(zhǔn)備。02張大爺在腸鏡后未出現(xiàn)穿孔，但術(shù)后第3天曾訴“左下腹隱痛”，我們立即復(fù)查腹部CT，排除了腸壁水腫外的異常，讓他和家屬安心不少。0307健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接影響患者的預(yù)后。我習(xí)慣用“一圖一表”（出血預(yù)警圖、用藥時(shí)間表）幫助患者記憶。出血預(yù)警：“三看一及時(shí)”看顏色：鮮紅/暗紅血便、黑便（排除飲食/藥物影響）；01看次數(shù)：每日＞3次血便或單次量＞100ml；02看癥狀：頭暈、乏力、心悸（提示貧血加重）；03及時(shí)就診：出現(xiàn)以上情況立即就醫(yī)，避免延誤。04飲食指導(dǎo)：“三宜三忌”宜：溫軟、少渣（如蒸蛋、豆腐）、高營(yíng)養(yǎng)（如魚肉、酸奶）；忌：辛辣（辣椒、酒精）、粗糙（堅(jiān)果、油炸食品）、過(guò)燙（＞60℃）。生活方式：“兩個(gè)避免”避免用力排便：可服用緩瀉劑（如乳果糖），保持大便通暢；避免久坐：術(shù)后2周開(kāi)始每日散步20分鐘，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。隨訪計(jì)劃：“定時(shí)定點(diǎn)”術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腸鏡（評(píng)估吻合口愈合）；每3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）；每年行全結(jié)腸鏡檢查（監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及其他腸段病變）。張大爺出院時(shí)，我把寫著“出血預(yù)警信號(hào)”的便簽貼在他的藥盒上，他握著我的手說(shuō)：“姑娘，我記著，再發(fā)現(xiàn)不對(duì)馬上來(lái)醫(yī)院！”那一刻，我覺(jué)得所有的付出都值得。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我深刻體會(huì)到：下消化道出血的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過(guò)程——從早期血便的識(shí)別，到生命體征的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)；從心理壓力的疏導(dǎo)，到出院后的健康指導(dǎo)，每一步都需要護(hù)理人員的專業(yè)與耐心。作為臨床護(hù)理工作者