消化內(nèi)科核心疾病賁門失弛緩癥護(hù)理課件演講人01賁門失弛緩癥護(hù)理課件02前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)士，我常在晨間查房時聽到患者這樣描述：“護(hù)士，我最近吃飯越來越費(fèi)勁，咽下去的東西好像卡在胸口，有時候還會反上來，涼的熱的都不敢吃……”這種反復(fù)的吞咽困難、食物反流和胸骨后疼痛，往往指向一種并不罕見卻容易被忽視的疾病——賁門失弛緩癥（Achalasia）。賁門失弛緩癥是一種以食管下括約?。↙ES）松弛障礙及食管體部蠕動缺失為特征的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，全球發(fā)病率約為1/10萬，多見于25-60歲人群。患者因食管無法有效推進(jìn)食物、賁門“閘門”無法正常開啟，常經(jīng)歷“進(jìn)食即痛苦”的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至因長期營養(yǎng)不良、誤吸導(dǎo)致并發(fā)癥。前言在臨床工作中，我深刻體會到：這類患者不僅需要內(nèi)科藥物或外科手術(shù)的治療，更需要系統(tǒng)化、個性化的護(hù)理支持——從緩解急性癥狀到長期生活方式管理，從心理疏導(dǎo)到并發(fā)癥預(yù)防，護(hù)理貫穿疾病全程。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享賁門失弛緩癥的護(hù)理實(shí)踐與思考。03病例介紹病例介紹去年3月，我科收治了42歲的王女士。她主訴“進(jìn)行性吞咽困難6個月，加重伴胸骨后疼痛1周”。王女士是一名中學(xué)教師，平日工作繁忙，起初僅覺“吃干飯有點(diǎn)哽噎”，以為是“吃飯?zhí)臁?，未在意?個月后，吞咽困難逐漸波及稀粥、湯水，甚至出現(xiàn)夜間平臥時食物反流至口腔，她形容“像有東西從喉嚨里‘倒灌’出來”；近1周，胸骨后出現(xiàn)灼燒樣疼痛，尤其是進(jìn)食后，她因害怕進(jìn)食體重下降了8公斤，整夜失眠，情緒低落。入院查體：體溫36.5℃，心率88次/分，體重52kg（身高162cm，BMI19.8），營養(yǎng)狀況偏瘦，皮膚彈性稍差；心肺無異常，腹部平軟，無壓痛；食管鋇餐造影顯示“食管中下段擴(kuò)張，賁門部呈‘鳥嘴樣’狹窄”；胃鏡見食管內(nèi)潴留大量食物殘渣，食管下段黏膜充血；高分辨率食管測壓（HRM）提示食管下括約肌靜息壓升高（35mmHg，正?！?8mmHg），吞咽時LES松弛率僅15%（正?！?0%），食管體部無蠕動波。結(jié)合癥狀與檢查，王女士被確診為賁門失弛緩癥（II型，根據(jù)芝加哥分類）。病例介紹入院后，醫(yī)生予禁食24小時、胃腸減壓緩解食管潴留，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；3天后開始流質(zhì)飲食過渡，并制定了“藥物（硝酸甘油）+球囊擴(kuò)張”的治療方案。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了她的護(hù)理過程。04護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定護(hù)理計劃的基石。針對王女士，我從“生理-心理-社會”多維度展開，具體如下：健康史評估生活習(xí)慣：平素飲食不規(guī)律（因上課常錯過飯點(diǎn)），喜食熱湯、硬饃；無煙酒嗜好。03既往史：無糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無食管手術(shù)史；否認(rèn)藥物過敏史。02現(xiàn)病史：吞咽困難呈進(jìn)行性加重，從固體食物到流質(zhì)，伴隨反流、胸骨后疼痛、體重下降；無反酸、燒心（區(qū)別于胃食管反流?。?。01身體狀況評估癥狀：吞咽困難（V級，根據(jù)Meyers評分：無法吞咽流質(zhì)）；反流（夜間平臥時明顯）；胸骨后疼痛（與進(jìn)食相關(guān)，無放射）；無咳嗽、發(fā)熱（暫未出現(xiàn)吸入性肺炎）。體征：體重較前下降13%（提示中重度營養(yǎng)不良）；皮膚彈性稍差（輕度脫水）；口腔黏膜稍干燥；腹部無膨隆、壓痛。輔助檢查評估STEP3STEP2STEP1實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白110g/L（輕度貧血），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L，提示近期營養(yǎng)攝入不足）；影像學(xué)：食管鋇餐“鳥嘴征”、胃鏡下食管潴留；功能檢查：HRM提示LES松弛障礙、食管體部無蠕動。心理社會評估王女士因“無法正常進(jìn)食”產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感，自述“現(xiàn)在看見飯就害怕，怕咽不下去又吐出來，在學(xué)生面前多難堪”；夜間反流導(dǎo)致失眠，情緒焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）；家庭支持良好，丈夫陪同住院，主動詢問護(hù)理方法；疾病對工作影響大（需請假治療），擔(dān)心“耽誤學(xué)生課程”。通過評估，我發(fā)現(xiàn)王女士的核心問題集中在“營養(yǎng)攝入不足”“吞咽功能障礙”“焦慮情緒”及“潛在并發(fā)癥風(fēng)險”，這些將作為后續(xù)護(hù)理診斷的依據(jù)。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，為王女士確定以下護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與吞咽困難導(dǎo)致食物攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降13%，前白蛋白降低，血紅蛋白輕度減少）。吞咽障礙——與食管下括約肌松弛障礙、食管體部蠕動缺失有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)行性吞咽困難，Meyers評分V級）。焦慮——與疾病影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后及工作有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，自述“害怕進(jìn)食”“失眠”）。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管黏膜損傷、電解質(zhì)紊亂——與食物反流誤吸、食管潴留物刺激黏膜、長期攝入不足有關(guān)（依據(jù)：夜間反流史，胃鏡見食管黏膜充血）。3214506護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對王女士，我們制定了2周短期目標(biāo)與3個月長期目標(biāo)，并匹配相應(yīng)措施。短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）營養(yǎng)狀況改善：前白蛋白升至220mg/L以上，體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg；01無并發(fā)癥發(fā)生（無發(fā)熱、咳嗽，電解質(zhì)正常）。04吞咽困難緩解：Meyers評分降至III級（可吞咽半流質(zhì)）；02焦慮情緒緩解：SAS評分≤50分，自述“進(jìn)食恐懼感減輕”；0307營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理階梯式飲食過渡：入院初期胃腸減壓后，先予生理鹽水50ml/次試飲（每2小時1次），無嗆咳、嘔吐后過渡到米湯、藕粉（30-50ml/次，每日6-8次）；3天后改為勻漿膳（用破壁機(jī)將魚肉、蔬菜打成糊狀，溫度38-40℃），逐漸增加至200ml/次，每日5-6餐；避免過冷（<10℃）、過熱（>60℃）食物（可能刺激LES收縮）。進(jìn)食體位與方法：指導(dǎo)王女士取坐位或半臥位（床頭抬高30），進(jìn)食時集中注意力，細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）；餐后保持直立位30分鐘，避免立即平臥（減少反流）；睡前2小時禁食。靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：配合醫(yī)生每日靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳（1000ml），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉），每3天復(fù)查前白蛋白、血紅蛋白。營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理吞咽功能干預(yù)藥物輔助：遵醫(yī)囑在餐前15分鐘舌下含服硝酸甘油0.5mg（松弛LES），觀察用藥后30分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)頭痛（常見副作用）、血壓下降（收縮壓<90mmHg時需停藥）；食管擴(kuò)張護(hù)理：王女士入院第7天行球囊擴(kuò)張術(shù)（直徑30mm），術(shù)前禁食12小時、清潔食管（胃鏡下吸引潴留物）；術(shù)后2小時試飲水，24小時內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì)（減少黏膜水腫），觀察有無胸痛、嘔血（警惕食管穿孔）；術(shù)后3天復(fù)查鋇餐，評估擴(kuò)張效果。心理護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用示意圖向王女士解釋疾病機(jī)制（LES“閘門”打不開，食管“傳送帶”不動了），說明球囊擴(kuò)張的原理（撐開狹窄的賁門），播放同類患者術(shù)后恢復(fù)的視頻（增強(qiáng)信心）；營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時留出10分鐘傾聽她的顧慮（如“擴(kuò)張后會不會復(fù)發(fā)？”“什么時候能回去上課？”），用共情回應(yīng)：“我能理解您現(xiàn)在的著急，其實(shí)很多患者經(jīng)過治療后都能正常吃飯，我們一起慢慢來”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前聽輕音樂、進(jìn)行腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），改善失眠。并發(fā)癥預(yù)防吸入性肺炎：觀察夜間反流情況（記錄反流次數(shù)、性狀），若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱（體溫>38℃），立即報告醫(yī)生；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），必要時霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液；營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理食管黏膜損傷：監(jiān)測嘔吐物、大便顏色（黑便提示上消化道出血），餐后用生理鹽水漱口（減少食物殘留刺激）；電解質(zhì)紊亂：每日記錄24小時出入量，若出現(xiàn)乏力、心悸、腹脹，急查電解質(zhì)（尤其血鉀），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（口服或靜脈）。08并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理賁門失弛緩癥患者因食管清除能力下降、長期潴留，易并發(fā)吸入性肺炎、食管潰瘍、甚至食管癌變（年發(fā)生率約0.5%）。在王女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：患者夜間平臥時反流物易誤吸入氣管，需警惕突然嗆咳、呼吸急促、發(fā)熱（體溫>38.5℃）、咳黃痰；聽診肺部有無濕啰音。護(hù)理措施：抬高床頭30-45（可用楔形墊）；若反流頻繁，睡前予胃腸減壓（留置細(xì)胃管）；一旦出現(xiàn)肺炎，協(xié)助取半臥位，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），配合胸部物理治療（拍背排痰）。食管黏膜損傷/潰瘍觀察要點(diǎn)：胸骨后疼痛加重（與進(jìn)食無關(guān)）、嘔吐物帶血絲、黑便；胃鏡下可見食管黏膜充血、糜爛。護(hù)理措施：避免粗糙、刺激性食物（如堅果、辣椒）；遵醫(yī)囑予黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁混懸液）餐前口服；若出血，暫禁食，靜脈輸注PPI（奧美拉唑）抑酸。營養(yǎng)不良加重觀察要點(diǎn)：體重持續(xù)下降（每周>0.5kg）、皮膚彈性差、乏力、水腫（低蛋白血癥）。護(hù)理措施：增加飲食中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）的比例；必要時請營養(yǎng)科會診，制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）；監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白，每2周評估一次營養(yǎng)狀態(tài)。王女士住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，球囊擴(kuò)張術(shù)后第3天已能順利吞咽半流質(zhì)（雞蛋羹、稠粥），前白蛋白升至230mg/L，SAS評分降至48分，達(dá)到了短期目標(biāo)。09健康教育健康教育出院前，我為王女士制定了詳細(xì)的健康教育計劃，重點(diǎn)圍繞“自我管理”與“隨訪”，內(nèi)容如下：疾病知識教育解釋賁門失弛緩癥的本質(zhì)（食管動力障礙），說明治療目的（緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+長期管理”的重要性；告知球囊擴(kuò)張術(shù)后可能復(fù)發(fā)（5年復(fù)發(fā)率約30%），需定期復(fù)查（術(shù)后6個月、1年復(fù)查鋇餐或HRM）。飲食指導(dǎo)堅持“少食多餐”（每日5-6餐），避免一次性進(jìn)食過多（>200ml/次）；1食物以軟食、半流質(zhì)為主（如爛面條、肉末粥），避免干硬（烙餅）、粘性（湯圓）、高纖維（芹菜）食物；2進(jìn)食時充分咀嚼（每口20次以上），餐后散步10-15分鐘（促進(jìn)食管排空）；3睡前2小時禁食，夜間睡眠抬高床頭（可用枕頭墊高上半身）。4用藥與治療配合若仍有吞咽困難，可餐前含服硝酸甘油（注意監(jiān)測血壓，避免體位性低血壓）；出現(xiàn)以下情況及時就診：吞咽困難突然加重（可能食管狹窄）、嘔吐物帶血（黏膜損傷）、發(fā)熱伴咳嗽（吸入性肺炎）、體重1個月下降>3kg（營養(yǎng)不良加重）。心理與生活方式避免過度焦慮（可通過冥想、瑜伽放松），保持規(guī)律作息（保證7小時睡眠）；工作中避免連續(xù)授課（每45分鐘休息5分鐘），減少因著急進(jìn)食導(dǎo)致的吞咽困難；家屬支持：鼓勵丈夫參與飲食管理（如準(zhǔn)備勻漿膳），提醒夜間觀察反流情況。出院時，王女士笑著說：“現(xiàn)在吃飯沒那么害怕了，回去我要把這些注意事項(xiàng)貼在廚房墻上！”看到她眼中重新有了光，我深切感受到護(hù)理工作的意義——不僅是緩解癥狀，更是幫患者找回對生活的掌控感。10總結(jié)總結(jié)賁門失弛緩癥的護(hù)理是“治療-康復(fù)-長期管理”的全程陪伴。從王女士的案例中，我總結(jié)了三點(diǎn)關(guān)鍵：個體化評估是基礎(chǔ)：每個患者的癥狀嚴(yán)重度、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣不同，需針對性制定護(hù)理計劃（如王女士因職業(yè)需頻繁用嗓，飲食指導(dǎo)中特別強(qiáng)調(diào)“細(xì)嚼慢咽”以減少嗆咳）；多學(xué)科協(xié)作是核心：與醫(yī)生（制定治療方案）、營養(yǎng)科（調(diào)整飲食