外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的血管介入治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的護(hù)理人員，我對(duì)血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）并不陌生。這種好發(fā)于20-45歲吸煙男性的慢性、節(jié)段性、炎性血管閉塞性疾病，曾讓許多正值壯年的患者陷入“走幾步就腿疼”“夜里疼得睡不著”的困境。記得剛?cè)肼殨r(shí)，科里收治的TAO患者多以截肢收?qǐng)觥獋鹘y(tǒng)的藥物治療和外科旁路手術(shù)受限于病變節(jié)段多、血管條件差，效果往往差強(qiáng)人意。直到近五年，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，我親眼見(jiàn)證了這類患者的命運(yùn)轉(zhuǎn)折：球囊擴(kuò)張、支架置入、藥物涂層球囊等微創(chuàng)手段，讓原本閉塞的血管重新“活”了過(guò)來(lái)。但介入治療并非“一勞永逸”，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精細(xì)配合。今天，我就結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家分享TAO血管介入治療的護(hù)理全程。02病例介紹病例介紹記得那是去年11月的一個(gè)清晨，52歲的張師傅被家人扶進(jìn)病房。他皺著眉頭，左手不斷摩挲左側(cè)小腿，第一句話就是：“護(hù)士，我這左腿疼得實(shí)在受不了了！”張師傅是一名煤礦工人，有30年吸煙史，每天2包。3年前開(kāi)始出現(xiàn)左下肢間歇性跛行，走200米就得停下歇會(huì)兒，當(dāng)時(shí)沒(méi)當(dāng)回事。近3個(gè)月來(lái)，靜息痛愈發(fā)明顯，夜間常因患肢灼痛無(wú)法入睡，自行用熱水泡腳后反而加重，足趾還出現(xiàn)了紫斑。外院曾診斷為“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，予擴(kuò)血管藥物治療無(wú)效，遂轉(zhuǎn)至我院。入院查體：左下肢皮溫明顯低于右側(cè)，小腿皮膚蒼白、干燥，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，左足趾末端可見(jiàn)2處0.5cm×0.5cm淺潰瘍，無(wú)滲液。踝肱指數(shù)（ABI）左0.42（正常＞0.9），右0.91；下肢動(dòng)脈CTA提示：左股淺動(dòng)脈中下段（長(zhǎng)約8cm）、腘動(dòng)脈上段（長(zhǎng)約5cm）節(jié)段性閉塞，周?chē)梢?jiàn)少量側(cè)支循環(huán)；血液檢查排除糖尿病、高脂血癥，抗核抗體等免疫指標(biāo)陰性，結(jié)合吸煙史，確診為“血栓閉塞性脈管炎（左下肢，Ⅲ期）”。病例介紹經(jīng)多學(xué)科討論，考慮患者病變雖長(zhǎng)但遠(yuǎn)端流出道（脛前動(dòng)脈）尚通暢，決定行“左下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”。術(shù)中DSA證實(shí)：左股淺動(dòng)脈中段至腘動(dòng)脈上段完全閉塞，導(dǎo)絲成功通過(guò)閉塞段后，予4mm×120mm球囊預(yù)擴(kuò)張（壓力8atm），可見(jiàn)明顯“腰征”；再置入5mm×120mm藥物洗脫支架，復(fù)查造影顯示管腔通暢，血流恢復(fù)（TIMI3級(jí)）。術(shù)后安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從以下三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估重點(diǎn)追問(wèn)吸煙史（30年×2包/日）、職業(yè)暴露（長(zhǎng)期井下潮濕、寒冷環(huán)境）、既往治療（擴(kuò)血管藥物無(wú)效）及家族史（無(wú)類似病史）。TAO與吸煙的強(qiáng)相關(guān)性是關(guān)鍵——研究顯示，90%以上的TAO患者有吸煙史，尼古丁會(huì)誘發(fā)血管痙攣、損傷內(nèi)皮，是疾病進(jìn)展的“加速器”。身體狀況評(píng)估疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），靜息痛時(shí)評(píng)分為7分（0-10分），夜間加重至8分；1肢體血運(yùn)：左下肢皮溫較對(duì)側(cè)低3℃（用電子皮溫計(jì)測(cè)量），皮膚蒼白、無(wú)汗，足趾紫斑（提示缺血性改變）；2動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；3皮膚完整性：左足趾2處淺潰瘍，周?chē)鸁o(wú)紅腫熱痛（提示缺血性潰瘍，非感染性）。4心理社會(huì)狀況評(píng)估張師傅術(shù)前反復(fù)問(wèn)：“這手術(shù)能保腿嗎？”“會(huì)不會(huì)還要截肢？”家屬則擔(dān)心費(fèi)用（農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例有限）。我們觀察到他情緒焦慮（入睡困難、食欲減退），對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“血管堵了”，缺乏對(duì)吸煙危害的深刻認(rèn)識(shí)——這為后續(xù)心理護(hù)理和健康教育埋下了伏筆。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛與患肢缺血、介入治療后血管再通反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7-8分，靜息痛夜間加重）；組織灌注無(wú)效（外周）與動(dòng)脈閉塞、介入術(shù)后血管痙攣或血栓形成有關(guān)（依據(jù)：ABI0.42，足背動(dòng)脈未觸及）；皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患肢缺血、潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：足趾淺潰瘍，皮膚干燥、營(yíng)養(yǎng)障礙）；焦慮與疼痛、手術(shù)預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)效果，睡眠、食欲差）；知識(shí)缺乏（特定的）缺乏血栓閉塞性脈管炎防治及介入術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：認(rèn)為“吸煙不影響手術(shù)效果”“熱水泡腳能緩解疼痛”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。術(shù)前：以“緩解疼痛、改善認(rèn)知”為目標(biāo)疼痛管理：遵醫(yī)囑予鹽酸丁丙諾啡透皮貼（5μg/h）緩解靜息痛，指導(dǎo)患者采取“頭高腳低位”（床頭抬高15，避免腘窩受壓），禁止熱敷（會(huì)增加組織耗氧）。張師傅起初不理解：“我以前用熱水泡腳挺舒服的，為啥現(xiàn)在不讓？”我們解釋：“您的腿是缺血，不是受涼，熱敷會(huì)讓局部代謝加快，反而‘餓’得更厲害。”他聽(tīng)后點(diǎn)頭：“原來(lái)是這樣，我記著不泡了?！闭J(rèn)知干預(yù)：用圖片對(duì)比展示吸煙與血管病變的關(guān)系（正常血管vs吸煙后痙攣、狹窄的血管），請(qǐng)術(shù)后戒煙成功的患者分享經(jīng)驗(yàn)。張師傅看后沉默片刻：“沒(méi)想到這煙真能把血管‘堵死’，我盡量戒?！毙g(shù)中：以“保障安全、配合操作”為目標(biāo)作為巡回護(hù)士，我全程關(guān)注患者生命體征（血壓維持在120/70mmHg左右，避免過(guò)高誘發(fā)出血），協(xié)助術(shù)者暴露穿刺點(diǎn)（右側(cè)股動(dòng)脈），及時(shí)傳遞導(dǎo)絲、球囊等器械。術(shù)中患者因體位不適輕微躁動(dòng)，我輕拍其手臂：“老張，咱們?cè)賵?jiān)持10分鐘，血管馬上就通了?！彼o我的手：“護(hù)士，我信你們?！毙g(shù)后：以“預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)”為核心組織灌注維護(hù)：每1小時(shí)觀察患肢“5P征”（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈），術(shù)后2小時(shí)左足皮溫較術(shù)前升高2℃，足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)（提示血運(yùn)改善）。監(jiān)測(cè)ABI升至0.78，復(fù)查D-二聚體（1.2μg/mL，提示無(wú)急性血栓）。12抗凝與抗痙攣：遵醫(yī)囑予低分子肝素（4000IUq12h）抗凝，前列地爾（10μgqd）擴(kuò)血管。用藥期間觀察有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑，張師傅術(shù)后第3天出現(xiàn)注射部位少量瘀青，調(diào)整注射深度后緩解。3穿刺點(diǎn)護(hù)理：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)予1kg沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)（可平移，避免屈膝）。張師傅術(shù)后4小時(shí)說(shuō)：“右腿有點(diǎn)麻，能不能翻身？”我們協(xié)助其軸線翻身（保持髖關(guān)節(jié)伸直），并按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療雖微創(chuàng)，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)防范：穿刺點(diǎn)出血/血腫這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多因壓迫不當(dāng)或患者過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致。我們每2小時(shí)檢查穿刺點(diǎn)敷料，若滲血超過(guò)5cm×5cm，立即通知醫(yī)生重新加壓；若出現(xiàn)血腫（局部腫脹、皮膚淤青），予冰袋冷敷（48小時(shí)內(nèi)），避免揉按。張師傅術(shù)后未出現(xiàn)此類情況，但我們?nèi)苑磸?fù)叮囑：“您右腿千萬(wàn)別彎，想咳嗽就用手壓著穿刺點(diǎn)?！毖墀d攣或再閉塞TAO患者血管對(duì)刺激敏感，術(shù)中導(dǎo)絲操作、術(shù)后寒冷都可能誘發(fā)痙攣。我們保持病房溫度22-24℃，避免患肢暴露；觀察到張師傅術(shù)后第1天左小腿輕微疼痛（VAS3分），皮溫較前下降1℃，考慮血管痙攣，立即予罌粟堿30mg靜脈滴注，30分鐘后癥狀緩解。支架內(nèi)再狹窄藥物洗脫支架雖降低了再狹窄率，但仍需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。我們指導(dǎo)張師傅術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲，若出現(xiàn)跛行加重（行走距離縮短），及時(shí)就診。感染足趾潰瘍有感染風(fēng)險(xiǎn)，我們每日用0.9%氯化鈉沖洗潰瘍面，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合）。張師傅潰瘍面術(shù)后1周開(kāi)始結(jié)痂，2周后完全愈合。07健康教育健康教育“三分治療，七分護(hù)理”，健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們針對(duì)張師傅的需求，制定了“個(gè)性化教育清單”：疾病知識(shí)普及用通俗語(yǔ)言解釋TAO的病因（吸煙為主）、表現(xiàn)（跛行→靜息痛→潰瘍/壞疽）及介入治療的原理（打通閉塞血管，恢復(fù)血流）。張師傅問(wèn)：“這病能除根嗎？”我們答：“不能，但控制好吸煙、避免誘因，能讓血管少‘添堵’?！鄙罘绞街笇?dǎo)戒煙：是“頭等大事”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?1天戒煙計(jì)劃”（前3天用尼古丁貼片替代，之后逐步減少），聯(lián)系家屬監(jiān)督（他妻子說(shuō)：“家里我把煙都藏了，他要抽我就提醒?！保?；保暖與防護(hù)：避免患肢受涼（不用冷水洗足）、外傷（穿寬松軟底鞋，修剪趾甲時(shí)別剪太禿）；運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后2周開(kāi)始“改良伯格運(yùn)動(dòng)”（平臥抬高患肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)10次/組，3組/日），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)抗凝藥（阿司匹林100mgqd）需終身服用，不可自行停藥；若出現(xiàn)黑便、鼻出血，立即就診。張師傅記不住藥名，我們便在藥盒上貼標(biāo)簽：“早上吃的白片，防血栓的，別忘！”自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診教會(huì)他觸摸足背動(dòng)脈（位置：足背正中，大腳趾和二腳趾之間），若搏動(dòng)減弱或消失，及時(shí)就醫(yī)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查ABI、下肢動(dòng)脈CTA。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的治療護(hù)理全程，從“疼得睡不著”到“能走500米不歇”，從“煙不離手”到“2個(gè)月沒(méi)碰煙”，我們深刻體會(huì)到：血管介入治療為T(mén)AO患者打開(kāi)了“生命通道”，但這條通道的長(zhǎng)期暢通，離不開(kāi)精細(xì)化的護(hù)理配合。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌握介入術(shù)