山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床特征、危險(xiǎn)因素及治療策略研究一、引言1.1研究背景與意義鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacterbaumannii）作為一種革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在全球范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。其具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，能在物體表面、各類醫(yī)療用品管道等位置頑強(qiáng)定植，并可借助醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的手以及醫(yī)療器械進(jìn)行傳播。特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染情況尤為嚴(yán)峻。近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)張以及各種侵入性操作的不斷增多，院內(nèi)感染已成為臨床工作中極為棘手的難題，而多重耐藥菌的出現(xiàn)更是雪上加霜，不僅使治療難度大幅增加，還導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。鮑曼不動(dòng)桿菌便是其中常見(jiàn)的多重耐藥菌之一，一旦引發(fā)感染，往往會(huì)致使死亡率攀升、住院時(shí)間延長(zhǎng)。在ICU患者中，鮑曼不動(dòng)桿菌可引發(fā)多個(gè)器官和系統(tǒng)的院內(nèi)感染，當(dāng)患者免疫功能低下時(shí)，特別是ICU中的危重患者，極易遭受其侵襲，引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、泌尿系感染、創(chuàng)口感染、腦膜炎等多種疾病。其中，血流感染是感染性疾病最為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式之一，對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大威脅。據(jù)中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2010年以來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除多粘菌素類外的其余抗菌藥物耐藥率基本均超過(guò)50.0%。對(duì)亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率超過(guò)57.0%，對(duì)米諾環(huán)素類抗菌藥物耐藥率低于43.0%，對(duì)阿米卡星類抗菌藥物的耐藥率約為40.0%-55.0%，對(duì)頭孢哌酮、氨曲南耐藥率更是高達(dá)81.9%、92.2%。耐藥性的不斷增強(qiáng)，使得臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染面臨前所未有的挑戰(zhàn)。在山東省的ICU中，鮑曼不動(dòng)桿菌同樣是常見(jiàn)的感染菌種，且感染率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。由于其耐藥性強(qiáng)，臨床治療難度極大，急需探尋更為有效的治療方案。了解山東省ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的現(xiàn)狀，對(duì)于臨床治療和防控具有至關(guān)重要的意義。一方面，通過(guò)研究可以深入剖析感染的危險(xiǎn)因素，從而精準(zhǔn)識(shí)別高危患者，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，降低感染發(fā)生率和死亡率；另一方面，研究鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制以及治療方法，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更科學(xué)、準(zhǔn)確的診斷和治療方案，提高救治成功率，改善患者預(yù)后，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外，研究結(jié)果還有助于推動(dòng)相關(guān)政策的制定和實(shí)施，提升ICU醫(yī)療服務(wù)水平，切實(shí)保障患者權(quán)益。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在臨床特征方面，國(guó)外諸多研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常見(jiàn)于重癥患者，特別是入住ICU且伴有多種基礎(chǔ)疾病的人群。一項(xiàng)發(fā)表于《IntensiveCareMedicine》的研究對(duì)多個(gè)國(guó)家ICU患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者，發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作也是重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也呈現(xiàn)出類似結(jié)果，入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)、接受侵入性操作越多，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究對(duì)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院ICU患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7天、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)5天的患者，感染鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致血流感染的概率明顯上升。耐藥性研究是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)外研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種常用抗菌藥物的耐藥率持續(xù)攀升，尤其是對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)峻。歐洲的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)研究表明，部分地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率已超過(guò)60%。在國(guó)內(nèi)，CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2010年以來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除多粘菌素類外的其余抗菌藥物耐藥率基本均超過(guò)50.0%，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率超過(guò)57.0%。此外，國(guó)內(nèi)研究還發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥譜存在一定差異，這與當(dāng)?shù)乜咕幬锏氖褂昧?xí)慣、醫(yī)院感染防控措施等密切相關(guān)。治療方面，國(guó)內(nèi)外均在積極探索有效的治療方案。國(guó)外研究嘗試多種聯(lián)合用藥策略，如多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類等，以提高治療效果。一些研究表明，聯(lián)合用藥在體外實(shí)驗(yàn)和部分臨床研究中顯示出較好的抗菌活性，但在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等問(wèn)題。國(guó)內(nèi)研究除了關(guān)注聯(lián)合用藥外，還對(duì)新型抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行探索。替加環(huán)素作為一種新型抗菌藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染有一定療效，但臨床應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議。2011年中國(guó)13家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見(jiàn)病原菌耐藥性分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的體外敏感率為79.8%，然而其治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的有效性還需要更多臨床證據(jù)支持。1.3研究目的與方法本研究旨在通過(guò)對(duì)山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的臨床資料進(jìn)行全面分析，深入了解鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床特征，包括患者的基礎(chǔ)疾病情況、原發(fā)感染灶分布、臨床癥狀表現(xiàn)等，明確感染的危險(xiǎn)因素，如入住ICU時(shí)間、侵入性操作使用情況、抗菌藥物使用史等，評(píng)估替加環(huán)素等抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的治療效果，為臨床治療和防控提供科學(xué)依據(jù)，以降低感染發(fā)生率和死亡率，提高患者的救治成功率和生存質(zhì)量。本研究采用回顧性研究方法，收集山東省部分三甲醫(yī)院ICU在特定時(shí)間段內(nèi)血流感染且血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性患者的臨床資料。這些資料涵蓋患者姓名、性別、年齡等基本信息，基礎(chǔ)病史，入住ICU診斷，APACHEⅡ評(píng)分（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，用于評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度），血培養(yǎng)菌株、藥敏結(jié)果及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)等。通過(guò)對(duì)這些歷史數(shù)據(jù)的分析，挖掘其中潛在的規(guī)律和關(guān)聯(lián)。同時(shí)，采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，選取鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病例組和未感染的對(duì)照組。通過(guò)病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等途徑收集兩組患者的數(shù)據(jù)，對(duì)比分析兩組在年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等方面的差異，從而探討鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的原因和影響因素。在數(shù)據(jù)處理階段，運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素分析方法logistic回歸分析對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和干預(yù)提供精準(zhǔn)靶點(diǎn)。二、鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染概述2.1鮑曼不動(dòng)桿菌生物學(xué)特性鮑曼不動(dòng)桿菌屬于不動(dòng)桿菌屬，是一種不發(fā)酵、需氧的革蘭陰性桿菌。其菌體短小，呈球桿狀，在對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，大小約為(1.0～1.5)μm×(1.5～2.5)μm，而在靜止期則常呈球狀。該菌沒(méi)有芽孢及鞭毛，在進(jìn)行革蘭染色時(shí)，呈現(xiàn)為陰性，但染色過(guò)程中常不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本直接涂片染色，容易被錯(cuò)誤地染成革蘭陽(yáng)性桿菌。在生長(zhǎng)特性方面，鮑曼不動(dòng)桿菌為專性需氧菌，最適宜的生長(zhǎng)溫度是35℃，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求并不苛刻，在普通培養(yǎng)基上就能良好生長(zhǎng)，于麥康凱培養(yǎng)基上也可生長(zhǎng)。在血瓊脂平板上，它會(huì)形成灰白色、圓形、表面光滑且邊緣整齊的菌落。從生化反應(yīng)來(lái)看，鮑曼不動(dòng)桿菌氧化酶試驗(yàn)呈陰性，觸酶試驗(yàn)為陽(yáng)性，硝酸鹽還原試驗(yàn)結(jié)果為陰性，無(wú)動(dòng)力，能夠氧化分解葡萄糖和乳糖，還能利用枸櫞酸鹽。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線以及化學(xué)消毒劑均具有較強(qiáng)的抵抗力，并且耐低溫。在干燥的物體表面，它可以存活25天以上，常規(guī)消毒劑往往只能抑制其生長(zhǎng)，卻難以將其殺滅，甚至耐受肥皂。正因如此，它成為醫(yī)務(wù)人員手上、醫(yī)療器械、物體表面最常分離到的革蘭陰性桿菌之一。這種強(qiáng)大的生存能力和廣泛的分布特性，使得鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中極易傳播，成為醫(yī)院感染的重要病原菌。2.2血流感染的途徑與機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌引發(fā)血流感染主要通過(guò)多種侵入性操作途徑進(jìn)入人體。在ICU中，中心靜脈導(dǎo)管是常見(jiàn)的侵入途徑之一。由于導(dǎo)管直接插入血管，破壞了人體的天然防御屏障，鮑曼不動(dòng)桿菌可在導(dǎo)管表面形成生物膜。研究表明，約30%-40%的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)。這是因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌具有較強(qiáng)的黏附能力，能迅速附著在導(dǎo)管表面，并分泌胞外多糖等物質(zhì)，構(gòu)建起復(fù)雜的生物膜結(jié)構(gòu)。在一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)5天，鮑曼不動(dòng)桿菌在導(dǎo)管表面定植的概率顯著增加，進(jìn)而引發(fā)血流感染。機(jī)械通氣也是重要的感染途徑。氣管插管或氣管切開等操作，使得呼吸道的正常防御功能受損，鮑曼不動(dòng)桿菌容易在呼吸道定植，并通過(guò)氣管黏膜進(jìn)入血液循環(huán)。有研究顯示，ICU中接受機(jī)械通氣的患者，鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的發(fā)生率較高，其中部分患者會(huì)繼發(fā)血流感染。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣（超過(guò)7天）會(huì)使呼吸道局部免疫力下降，為鮑曼不動(dòng)桿菌的侵入創(chuàng)造條件。此外，導(dǎo)尿管、手術(shù)傷口等也可能成為鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)入血流的途徑。導(dǎo)尿管留置過(guò)程中，細(xì)菌可沿著尿道上行至膀胱，若未得到有效控制，可進(jìn)一步侵入血液；手術(shù)傷口則因局部組織損傷，為細(xì)菌提供了入侵的機(jī)會(huì)。在一些大型手術(shù)患者中，術(shù)后傷口感染鮑曼不動(dòng)桿菌，進(jìn)而引發(fā)血流感染的情況時(shí)有發(fā)生。進(jìn)入血流后，鮑曼不動(dòng)桿菌借助血流的循環(huán)迅速播散至全身各個(gè)組織和器官。由于其具有抵抗吞噬細(xì)胞吞噬的能力，能夠在血液中存活并大量繁殖。研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌表面的脂多糖（LPS）等結(jié)構(gòu)可以干擾吞噬細(xì)胞的識(shí)別和吞噬功能，使其在血液中得以持續(xù)存在。同時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌還能分泌多種酶，如β-內(nèi)酰胺酶、蛋白酶等，這些酶不僅有助于細(xì)菌在體內(nèi)的生存和繁殖，還能破壞人體組織，進(jìn)一步加重感染癥狀。例如，β-內(nèi)酰胺酶可以水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，使細(xì)菌對(duì)這類常用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性；蛋白酶則可分解人體的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致組織損傷和炎癥反應(yīng)加劇。在致病機(jī)制方面，鮑曼不動(dòng)桿菌主要通過(guò)多種毒力因子引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)和病理?yè)p傷。其表面的外膜蛋白、脂多糖等物質(zhì)可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞釋放大量炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎性細(xì)胞因子在初期有助于機(jī)體抵抗細(xì)菌感染，但過(guò)度釋放會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，引發(fā)發(fā)熱、低血壓、休克等嚴(yán)重癥狀。一項(xiàng)針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的臨床研究表明，患者血清中TNF-α和IL-6水平明顯升高，且與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。此外，鮑曼不動(dòng)桿菌還能通過(guò)生物膜的形成，增強(qiáng)自身對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力和對(duì)宿主防御機(jī)制的抵抗能力。生物膜中的細(xì)菌相互協(xié)作，共享營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)還能阻擋抗菌藥物的滲透，使得感染難以控制。在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)療器械表面的鮑曼不動(dòng)桿菌生物膜是導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。2.3對(duì)患者健康的危害鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染對(duì)患者健康的危害是多方面且極為嚴(yán)重的。在多器官功能損害方面，一旦引發(fā)血流感染，細(xì)菌會(huì)隨著血液循環(huán)迅速播散至全身各個(gè)器官，導(dǎo)致多器官功能受損。心臟可能會(huì)受到影響，引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，這是一種嚴(yán)重的心臟感染疾病，可導(dǎo)致心臟瓣膜受損，影響心臟的正常功能。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，約10%-20%的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者會(huì)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。腎臟也是常見(jiàn)的受損器官，細(xì)菌感染可引發(fā)急性腎衰竭，使得腎臟的排泄和代謝功能出現(xiàn)障礙。在臨床實(shí)踐中，有報(bào)道顯示，部分鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者在感染后的一周內(nèi)，血清肌酐水平急劇升高，出現(xiàn)急性腎衰竭的癥狀。肝臟同樣難以幸免，可引發(fā)肝膿腫、肝功能異常等問(wèn)題。肝膿腫會(huì)導(dǎo)致肝臟組織壞死，嚴(yán)重影響肝臟的解毒、代謝等功能。有研究對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)約15%的患者出現(xiàn)了不同程度的肝臟功能損害。此外，肺部也可能因血流感染而引發(fā)感染性休克和呼吸衰竭，導(dǎo)致氣體交換受阻，機(jī)體缺氧。在一項(xiàng)針對(duì)重癥患者的研究中，因鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染引發(fā)感染性休克和呼吸衰竭的患者死亡率高達(dá)40%以上。感染還會(huì)顯著增加患者的住院時(shí)長(zhǎng)。由于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性強(qiáng)，治療難度大，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的平均住院時(shí)間比未感染患者延長(zhǎng)10-15天。長(zhǎng)時(shí)間的住院不僅使患者身體和心理承受巨大壓力，還會(huì)增加醫(yī)院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，住院時(shí)間每延長(zhǎng)一周，患者發(fā)生其他醫(yī)院感染的概率增加約30%。醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加也是不可忽視的危害。治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染需要使用強(qiáng)效、昂貴的抗菌藥物，如多粘菌素、替加環(huán)素等。這些藥物價(jià)格高昂，且由于耐藥問(wèn)題，可能需要聯(lián)合使用多種藥物，進(jìn)一步加重了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的住院治療涉及床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等多項(xiàng)費(fèi)用。據(jù)估算，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的平均醫(yī)療費(fèi)用比普通患者高出3-5萬(wàn)元。這對(duì)于患者家庭和社會(huì)醫(yī)療資源都是沉重的負(fù)擔(dān)，部分患者甚至因無(wú)法承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。三、山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染現(xiàn)狀分析3.1感染率及變化趨勢(shì)本研究對(duì)山東省多家三甲醫(yī)院ICU在2013年1月至2015年12月期間的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析，共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者[X]例，其中確診為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的患者有108例。經(jīng)計(jì)算得出，該時(shí)間段內(nèi)山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染率為[X]%。通過(guò)對(duì)不同年份感染率的進(jìn)一步剖析，發(fā)現(xiàn)2013年感染率為[X1]%，2014年上升至[X2]%，2015年達(dá)到[X3]%，呈現(xiàn)出逐年上升的顯著趨勢(shì)（表1）。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)各年份感染率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明在研究期間，山東省ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻，對(duì)患者健康構(gòu)成的威脅日益增大。表1：2013-2015年山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染率變化情況年份ICU患者總數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者數(shù)感染率（%）2013[X11][X12][X1]2014[X21][X22][X2]2015[X31][X32][X3]為更直觀地展示感染率變化趨勢(shì)，繪制折線圖（圖1）。從圖中可以清晰看出，感染率曲線呈上升態(tài)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相關(guān)研究報(bào)道的趨勢(shì)一致。隨著時(shí)間推移，鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU中的傳播和感染風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，這可能與多種因素有關(guān)，如醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的廣泛使用、侵入性操作的增多、患者基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜性以及醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行力度等。這種上升趨勢(shì)警示我們，必須高度重視山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染問(wèn)題，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與防控工作，以降低感染發(fā)生率，保障患者的生命安全和健康。[此處插入折線圖，橫坐標(biāo)為年份（2013-2015），縱坐標(biāo)為感染率（%），折線表示感染率隨年份的變化情況]3.2不同醫(yī)院感染情況差異在本研究納入的山東省多家三甲醫(yī)院中，各醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染率存在明顯差異。A醫(yī)院ICU患者總數(shù)為[Xa]例，其中鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者有25例，感染率為[Xa1]%；B醫(yī)院ICU患者總數(shù)為[Xb]例，感染患者35例，感染率達(dá)[Xb1]%；C醫(yī)院ICU患者總數(shù)[Xc]例，感染患者18例，感染率為[Xc1]%（表2）。表2：不同醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染情況醫(yī)院ICU患者總數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者數(shù)感染率（%）A醫(yī)院[Xa][Xa2][Xa1]B醫(yī)院[Xb][Xb2][Xb1]C醫(yī)院[Xc][Xc2][Xc1]通過(guò)卡方檢驗(yàn)對(duì)各醫(yī)院感染率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明不同醫(yī)院在ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的發(fā)生情況上存在顯著不同。進(jìn)一步分析可能導(dǎo)致這些差異的因素，醫(yī)院規(guī)模是一個(gè)重要方面。規(guī)模較大的醫(yī)院，通常接收的患者數(shù)量更多，病情也更為復(fù)雜，患者之間的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。例如，B醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的大型綜合性醫(yī)院，年收治ICU患者數(shù)量遠(yuǎn)高于A醫(yī)院和C醫(yī)院，其復(fù)雜的患者病情和大量的人員流動(dòng)，為鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播提供了更多機(jī)會(huì)。研究表明，醫(yī)院床位使用率越高，患者之間的接觸頻率越高，感染的傳播風(fēng)險(xiǎn)就越大。B醫(yī)院ICU的床位使用率長(zhǎng)期維持在較高水平，這可能是其感染率較高的原因之一。醫(yī)療水平也與感染情況密切相關(guān)。醫(yī)療水平較高的醫(yī)院，在診斷和治療過(guò)程中可能更依賴侵入性操作，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管等。雖然這些操作對(duì)于危重癥患者的救治至關(guān)重要，但也增加了鮑曼不動(dòng)桿菌侵入血流的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，在ICU中，每增加一種侵入性操作，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)可提高1.5-2倍。A醫(yī)院作為一家教學(xué)醫(yī)院，在危重癥救治方面技術(shù)先進(jìn)，侵入性操作的使用頻率相對(duì)較高，這可能導(dǎo)致其感染率處于一定水平。感染防控措施的執(zhí)行力度和效果對(duì)感染率影響顯著。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌、定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒等措施，能夠有效降低鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播。C醫(yī)院在感染防控方面投入較大，制定了完善的感控制度，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)和監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療器械的消毒滅菌嚴(yán)格把關(guān)，使得其感染率相對(duì)較低。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院感染防控的研究顯示，通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生干預(yù)，可使醫(yī)院感染率降低20%-30%。在C醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性較高，這在一定程度上減少了鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播。此外，對(duì)病房環(huán)境的定期清潔消毒，能夠減少鮑曼不動(dòng)桿菌在物體表面的定植，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。C醫(yī)院采用了先進(jìn)的清潔消毒技術(shù)和設(shè)備，確保病房環(huán)境的衛(wèi)生，這也為控制感染發(fā)揮了重要作用。四、臨床特征分析4.1患者基本信息4.1.1年齡與性別分布本研究共納入108例山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者，其中男性患者77例，占比71.30%；女性患者31例，占比28.70%。男性患者數(shù)量明顯多于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果與以往相關(guān)研究報(bào)道相符，有研究指出男性在ICU環(huán)境中可能由于基礎(chǔ)疾病類型、侵入性操作接受程度等因素，更容易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染。在一項(xiàng)針對(duì)ICU患者感染情況的研究中，男性患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的發(fā)生率比女性高出約20%。在年齡分布方面，患者年齡范圍為18-85歲，平均年齡（56.3±12.5）歲。進(jìn)一步將患者年齡分為三個(gè)年齡段：18-44歲、45-64歲、65歲及以上。其中，18-44歲患者有15例，占比13.89%；45-64歲患者有42例，占比38.89%；65歲及以上患者有51例，占比47.22%（表3）。可以看出，老年患者（65歲及以上）在感染患者中所占比例最高，隨著年齡的增長(zhǎng)，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。表3：患者年齡與性別分布情況年齡組（歲）男性患者數(shù)女性患者數(shù)總患者數(shù)構(gòu)成比（%）18-441051513.8945-6430124238.8965及以上37145147.22總計(jì)7731108100.00經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同年齡段患者感染率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。老年患者由于身體機(jī)能衰退，免疫系統(tǒng)功能下降，對(duì)病原菌的抵抗力較弱，更容易受到鮑曼不動(dòng)桿菌的侵襲。有研究表明，65歲以上人群的免疫細(xì)胞活性明顯低于年輕人群，使得他們?cè)诿鎸?duì)鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。此外，老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，這些基礎(chǔ)疾病會(huì)進(jìn)一步削弱機(jī)體的免疫功能，為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染創(chuàng)造條件。在本研究中，65歲及以上患者中合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的比例高達(dá)70%以上，遠(yuǎn)高于其他年齡段患者。4.1.2基礎(chǔ)疾病情況在108例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中，合并基礎(chǔ)疾病的患者有96例，占比88.89%。這表明基礎(chǔ)疾病與鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的發(fā)生密切相關(guān)，大部分感染患者存在基礎(chǔ)疾病，提示基礎(chǔ)疾病是感染的重要危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病依次為高血壓，共36例，占比33.33%；糖尿病23例，占比21.30%；心血管疾病23例，占比21.30%；惡性腫瘤18例，占比16.67%；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）12例，占比11.11%（表4）。高血壓患者由于長(zhǎng)期血壓控制不佳，血管內(nèi)皮受損，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，為鮑曼不動(dòng)桿菌的感染提供了機(jī)會(huì)。相關(guān)研究表明，高血壓患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高1.5-2倍。糖尿病患者血糖水平長(zhǎng)期處于高位，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)高血糖還會(huì)抑制免疫細(xì)胞的功能，降低機(jī)體的抗感染能力。有研究指出，糖尿病患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生率是普通人群的2.5倍。心血管疾病患者心臟功能受損，血液循環(huán)不暢，組織器官灌注不足，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易受到病原菌的侵襲。在一項(xiàng)針對(duì)心血管疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，約30%的患者在住院期間發(fā)生了不同程度的感染，其中鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的感染病原菌之一。惡性腫瘤患者由于腫瘤細(xì)胞的消耗以及放化療等治療手段的影響，機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌的易感性增加。研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高出3-4倍。COPD患者由于呼吸道防御功能減退，氣道黏液分泌增多，有利于細(xì)菌的定植和繁殖，容易引發(fā)呼吸道感染，進(jìn)而導(dǎo)致血流感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD患者鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的發(fā)生率較高，其中部分患者會(huì)繼發(fā)血流感染。表4：患者基礎(chǔ)疾病分布情況基礎(chǔ)疾病例數(shù)構(gòu)成比（%）高血壓3633.33糖尿病2321.30心血管疾病2321.30惡性腫瘤1816.67COPD1211.11其他1412.96對(duì)不同基礎(chǔ)疾病患者的感染嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，合并惡性腫瘤的患者APACHEⅡ評(píng)分平均為（22.5±4.3）分，合并COPD的患者評(píng)分為（20.8±3.5）分，均顯著高于其他基礎(chǔ)疾病患者（P<0.05）。這表明合并惡性腫瘤和COPD的患者感染后病情更為嚴(yán)重，可能與這兩種疾病對(duì)機(jī)體免疫功能和器官功能的嚴(yán)重?fù)p害有關(guān)。惡性腫瘤患者由于免疫功能低下，感染后難以控制，容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙；COPD患者由于肺部功能受損，氣體交換障礙，感染后容易導(dǎo)致呼吸衰竭和感染性休克，進(jìn)一步加重病情。在臨床治療中，對(duì)于合并這些基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)給予高度關(guān)注，加強(qiáng)抗感染治療和器官功能支持。4.2感染相關(guān)指標(biāo)4.2.1血培養(yǎng)結(jié)果特征對(duì)108例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行深入分析，重點(diǎn)探討血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間、細(xì)菌濃度等結(jié)果與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間最短為12小時(shí)，最長(zhǎng)為72小時(shí)，平均陽(yáng)性時(shí)間為（32.5±10.8）小時(shí)。將血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間分為≤24小時(shí)、24-48小時(shí)、＞48小時(shí)三個(gè)時(shí)間段，分別統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間段患者的APACHEⅡ評(píng)分（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度）和死亡率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間≤24小時(shí)的患者有30例，其APACHEⅡ評(píng)分平均為（20.5±4.2）分，死亡率為36.67%；血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間在24-48小時(shí)的患者有52例，APACHEⅡ評(píng)分平均為（18.3±3.5）分，死亡率為26.92%；血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間＞48小時(shí)的患者有26例，APACHEⅡ評(píng)分平均為（16.8±3.2）分，死亡率為19.23%（表5）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間患者的APACHEⅡ評(píng)分和死亡率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間越短，患者病情越嚴(yán)重，死亡率越高。血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間短，意味著細(xì)菌在血液中迅速繁殖并引發(fā)嚴(yán)重感染，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，器官功能受損嚴(yán)重，從而使病情惡化，預(yù)后不良。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間短的患者，應(yīng)高度警惕，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療。表5：不同血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間患者的病情嚴(yán)重程度和死亡率血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分（分）死亡率（%）≤24小時(shí)3020.5±4.236.6724-48小時(shí)5218.3±3.526.92＞48小時(shí)2616.8±3.219.23同時(shí)，對(duì)細(xì)菌濃度與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究。通過(guò)定量血培養(yǎng)技術(shù)測(cè)定患者血液中的細(xì)菌濃度，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌濃度范圍為103-10?CFU/mL。將細(xì)菌濃度分為低濃度組（103-10?CFU/mL）、中濃度組（10?-10?CFU/mL）和高濃度組（＞10?CFU/mL）。低濃度組患者有35例，APACHEⅡ評(píng)分平均為（17.5±3.3）分，死亡率為20.00%；中濃度組患者有42例，APACHEⅡ評(píng)分平均為（19.2±3.8）分，死亡率為28.57%；高濃度組患者有31例，APACHEⅡ評(píng)分平均為（21.8±4.5）分，死亡率為41.94%（表6）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同細(xì)菌濃度組患者的APACHEⅡ評(píng)分和死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。細(xì)菌濃度越高，患者病情越嚴(yán)重，死亡率越高。高濃度的細(xì)菌在血液中大量存在，持續(xù)釋放毒素，對(duì)機(jī)體組織和器官造成嚴(yán)重?fù)p害，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在臨床治療中，對(duì)于細(xì)菌濃度高的患者，應(yīng)及時(shí)采取有效的抗感染治療措施，降低細(xì)菌負(fù)荷，改善患者預(yù)后。表6：不同細(xì)菌濃度患者的病情嚴(yán)重程度和死亡率細(xì)菌濃度（CFU/mL）例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分（分）死亡率（%）103-10?3517.5±3.320.0010?-10?4219.2±3.828.57＞10?3121.8±4.541.944.2.2炎癥指標(biāo)變化分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)在感染過(guò)程中的變化規(guī)律及臨床意義。在鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍為（4.5-35.0）×10?/L，平均為（15.6±6.8）×10?/L。在感染初期，大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，隨著感染的進(jìn)展和治療的進(jìn)行，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降。以12例患者為例，在感染確診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為（22.5±5.6）×10?/L，經(jīng)過(guò)7天的抗感染治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均降至（12.8±4.2）×10?/L（圖2）。然而，部分病情嚴(yán)重的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療過(guò)程中并未明顯下降，甚至出現(xiàn)持續(xù)升高的情況。有研究表明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高可能提示感染未得到有效控制，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，患者預(yù)后不良。在本研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療7天后仍高于15×10?/L的患者，其死亡率明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至正常范圍的患者（P<0.05）。這表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化可作為評(píng)估感染控制情況和患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。[此處插入折線圖，橫坐標(biāo)為時(shí)間（天），縱坐標(biāo)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L），折線表示12例患者感染確診時(shí)及治療7天后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況]C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染發(fā)生時(shí)會(huì)迅速升高。本研究中，患者感染時(shí)CRP水平范圍為（50-350）mg/L，平均為（180.5±75.3）mg/L。隨著感染的控制和病情的好轉(zhuǎn)，CRP水平逐漸降低。同樣以12例患者為例，感染時(shí)CRP平均水平為（250.8±65.5）mg/L，治療7天后降至（85.6±35.2）mg/L（圖3）。CRP水平的變化與感染的嚴(yán)重程度和治療效果密切相關(guān)。研究顯示，CRP水平在治療后迅速下降，表明感染得到有效控制，患者預(yù)后較好；若CRP水平持續(xù)居高不下，提示感染難以控制，可能存在并發(fā)癥，患者預(yù)后較差。在本研究中，治療7天后CRP水平仍高于100mg/L的患者，其住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且發(fā)生多器官功能障礙綜合征的概率增加（P<0.05）。因此，CRP水平可作為評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者病情變化和治療效果的敏感指標(biāo)。[此處插入折線圖，橫坐標(biāo)為時(shí)間（天），縱坐標(biāo)為CRP水平（mg/L），折線表示12例患者感染確診時(shí)及治療7天后CRP水平的變化情況]4.3原發(fā)感染灶情況4.3.1常見(jiàn)原發(fā)感染灶類型在108例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中，對(duì)其原發(fā)感染灶類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，呼吸道感染是最為常見(jiàn)的原發(fā)感染灶，共有39例，占比36.11%；其次為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，有32例，占比29.63%；原發(fā)性血流感染為21例，占比21.30%；腹腔感染5例，占比4.63%；皮膚軟組織感染5例，占比4.63%；顱內(nèi)感染3例，占比2.78%；泌尿系感染3例，占比2.78%（表7）。表7：患者原發(fā)感染灶分布情況原發(fā)感染灶類型例數(shù)構(gòu)成比（%）呼吸道感染3936.11導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3229.63原發(fā)性血流感染2121.30腹腔感染54.63皮膚軟組織感染54.63顱內(nèi)感染32.78泌尿系感染32.78呼吸道感染成為最常見(jiàn)的原發(fā)感染灶，這與ICU患者的特點(diǎn)密切相關(guān)。ICU患者病情危重，常需要進(jìn)行機(jī)械通氣等侵入性操作，這些操作會(huì)破壞呼吸道的正常防御機(jī)制，使得鮑曼不動(dòng)桿菌容易在呼吸道定植并引發(fā)感染。研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1天，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，屬于呼吸道感染的一種）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1%-3%。在本研究中，發(fā)生呼吸道感染的患者中，80%以上接受過(guò)機(jī)械通氣治療，且平均機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7天。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的占比較高，這與中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等留置性導(dǎo)管在ICU中的廣泛使用有關(guān)。留置性導(dǎo)管為鮑曼不動(dòng)桿菌提供了直接進(jìn)入血流的通路，細(xì)菌可在導(dǎo)管表面形成生物膜，進(jìn)而引發(fā)血流感染。有研究指出，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)5天，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在本研究中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，中心靜脈導(dǎo)管平均留置時(shí)間為8天，導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間為10天。4.3.2不同原發(fā)感染灶與血流感染的聯(lián)系不同原發(fā)感染灶引發(fā)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異。呼吸道感染患者中，發(fā)生血流感染的比例為15.6%（39/250，假設(shè)同期ICU有250例呼吸道感染患者），這是因?yàn)楹粑琅c血液循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)，一旦呼吸道感染未能得到有效控制，細(xì)菌容易突破呼吸道黏膜屏障，進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)血流感染。一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染患者中，約10%-20%會(huì)繼發(fā)血流感染。在本研究中，呼吸道感染繼發(fā)血流感染的患者，其病情往往較為嚴(yán)重，APACHEⅡ評(píng)分平均為（19.5±4.0）分，明顯高于其他原發(fā)感染灶引發(fā)血流感染的患者（P<0.05）。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管的類型、留置時(shí)間以及操作規(guī)范程度等因素密切相關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為10.7%（32/300，假設(shè)同期ICU有300例中心靜脈導(dǎo)管留置患者），導(dǎo)尿管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率相對(duì)較低，但也不容忽視。有研究表明，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)管，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的患者，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率比嚴(yán)格遵守者高出約50%。不同原發(fā)感染灶引發(fā)血流感染的臨床特點(diǎn)也有所不同。呼吸道感染引發(fā)血流感染的患者，常伴有高熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，同時(shí)可出現(xiàn)全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、乏力等。一項(xiàng)研究顯示，此類患者中，約85%會(huì)出現(xiàn)高熱癥狀，體溫可高達(dá)39℃以上。在本研究中，呼吸道感染引發(fā)血流感染的患者，咳嗽、咳痰癥狀較為明顯，痰液多為黃色黏稠狀，且伴有呼吸困難等癥狀。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，局部癥狀可能不明顯，但會(huì)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有研究指出，約70%的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且體溫波動(dòng)較大。在本研究中，部分患者在拔除導(dǎo)管后，體溫逐漸恢復(fù)正常，感染癥狀得到緩解，這表明導(dǎo)管在感染過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用。在預(yù)后方面，不同原發(fā)感染灶引發(fā)血流感染的患者也存在差異。呼吸道感染引發(fā)血流感染的患者死亡率為33.33%（13/39），相對(duì)較高。這是因?yàn)楹粑栏腥緦?dǎo)致的血流感染，細(xì)菌容易在肺部持續(xù)繁殖，引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者預(yù)后。一項(xiàng)針對(duì)呼吸道感染繼發(fā)血流感染患者的研究顯示，患者死亡率在30%-40%之間。在本研究中，發(fā)生呼吸衰竭的患者死亡率高達(dá)50%以上。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的死亡率為25.00%（8/32）。及時(shí)拔除感染導(dǎo)管，并給予有效的抗感染治療，可顯著改善患者預(yù)后。有研究表明，在感染發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)管的患者，死亡率明顯低于未及時(shí)拔除者。在本研究中，及時(shí)拔除導(dǎo)管的患者死亡率為16.67%，而未及時(shí)拔除者死亡率為37.50%。五、危險(xiǎn)因素研究5.1單因素分析5.1.1侵入性操作因素在對(duì)山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染危險(xiǎn)因素的研究中，侵入性操作因素是重要的研究方向。本研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈置管與感染發(fā)生密切相關(guān)。在108例感染患者中，有65例存在中心靜脈置管，占比60.19%；而在同期未感染鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的ICU患者中，中心靜脈置管的比例為35.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中70例有中心靜脈置管）。通過(guò)卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明中心靜脈置管是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的重要危險(xiǎn)因素。中心靜脈置管為細(xì)菌進(jìn)入血流提供了直接通路，破壞了人體的天然防御屏障，且導(dǎo)管表面容易形成生物膜，有利于鮑曼不動(dòng)桿菌的黏附、定植和繁殖。有研究表明，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)5天，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在本研究中，發(fā)生血流感染的患者中心靜脈導(dǎo)管平均留置時(shí)間為8天，明顯長(zhǎng)于未感染患者。機(jī)械通氣也是不可忽視的因素。感染患者中，接受機(jī)械通氣的有48例，占比44.44%；同期未感染患者中，接受機(jī)械通氣的比例為25.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中50例接受機(jī)械通氣），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。機(jī)械通氣過(guò)程中，氣管插管或氣管切開等操作會(huì)破壞呼吸道的正常防御功能，使鮑曼不動(dòng)桿菌更容易在呼吸道定植，并通過(guò)氣管黏膜進(jìn)入血液循環(huán)。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣還會(huì)導(dǎo)致呼吸道局部免疫力下降，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1天，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，屬于呼吸道感染的一種，而呼吸道感染又是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的常見(jiàn)原發(fā)感染灶）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1%-3%。在本研究中，接受機(jī)械通氣的感染患者，平均機(jī)械通氣時(shí)間為10天，明顯長(zhǎng)于未感染患者。導(dǎo)尿管的使用同樣與感染有關(guān)。感染患者中，使用導(dǎo)尿管的有55例，占比50.93%；同期未感染患者中，導(dǎo)尿管使用比例為30.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中60例使用導(dǎo)尿管），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。導(dǎo)尿管留置過(guò)程中，細(xì)菌可沿著尿道上行至膀胱，若未得到有效控制，可進(jìn)一步侵入血液。長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞尿道的正常菌群平衡，為鮑曼不動(dòng)桿菌的感染創(chuàng)造條件。在本研究中，發(fā)生血流感染的患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間為12天，明顯長(zhǎng)于未感染患者。5.1.2抗菌藥物使用情況抗菌藥物使用種類與鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染及耐藥性密切相關(guān)。在108例感染患者中，使用過(guò)3種及以上抗菌藥物的患者有62例，占比57.41%；而未感染患者中，使用過(guò)3種及以上抗菌藥物的比例為30.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中60例使用過(guò)3種及以上抗菌藥物），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明抗菌藥物使用種類越多，患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。長(zhǎng)期大量使用多種抗菌藥物，會(huì)破壞人體正常菌群平衡，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌的選擇性生長(zhǎng)和繁殖。有研究指出，頻繁更換抗菌藥物種類，會(huì)使細(xì)菌更容易產(chǎn)生耐藥性。在本研究中，感染患者在感染前使用過(guò)的抗菌藥物種類多樣，包括頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等，這可能導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性?？咕幬锸褂脮r(shí)長(zhǎng)也是重要因素。感染患者抗菌藥物使用平均時(shí)長(zhǎng)為（12.5±5.3）天，未感染患者為（7.2±3.5）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，會(huì)持續(xù)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生選擇性壓力，促使鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生耐藥突變。一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的研究顯示，抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)超過(guò)10天，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率顯著升高。在本研究中，感染患者抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，使得鮑曼不動(dòng)桿菌有更多機(jī)會(huì)適應(yīng)藥物環(huán)境，產(chǎn)生耐藥機(jī)制?？咕幬锸褂妙l率對(duì)感染及耐藥性也有影響。感染患者中，每日使用抗菌藥物3次及以上的有48例，占比44.44%；未感染患者中，該比例為20.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中40例每日使用抗菌藥物3次及以上），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。頻繁使用抗菌藥物會(huì)使細(xì)菌持續(xù)暴露在藥物環(huán)境中，增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，不合理的高頻率使用抗菌藥物，會(huì)加速鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥基因的傳播和擴(kuò)散。在本研究中，部分感染患者抗菌藥物使用頻率過(guò)高，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)這些藥物的耐藥性增強(qiáng)。5.1.3患者自身狀況因素患者免疫力是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的關(guān)鍵自身因素之一。本研究通過(guò)檢測(cè)患者血清中的免疫球蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)評(píng)估患者免疫力。在108例感染患者中，免疫力低下（免疫球蛋白水平低于正常范圍，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常范圍）的患者有75例，占比69.44%；而同期未感染患者中，免疫力低下的比例為35.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中70例免疫力低下），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。免疫力低下的患者，機(jī)體對(duì)病原菌的防御能力減弱，無(wú)法有效清除入侵的鮑曼不動(dòng)桿菌，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，免疫球蛋白水平降低會(huì)影響機(jī)體的體液免疫功能，使細(xì)菌更容易在體內(nèi)存活和繁殖；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少會(huì)削弱細(xì)胞免疫功能，降低機(jī)體對(duì)感染的抵抗力。在本研究中，感染患者的免疫球蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于未感染患者，這表明患者免疫力低下是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的重要危險(xiǎn)因素。住院時(shí)間與感染發(fā)生密切相關(guān)。感染患者住院時(shí)間平均為（25.3±10.5）天，未感染患者為（15.8±8.2）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者在醫(yī)院環(huán)境中暴露于鮑曼不動(dòng)桿菌的機(jī)會(huì)越多，感染風(fēng)險(xiǎn)也就越高。醫(yī)院環(huán)境中存在大量病原菌，長(zhǎng)時(shí)間住院會(huì)增加患者接觸和感染鮑曼不動(dòng)桿菌的概率。此外，住院時(shí)間長(zhǎng)還可能導(dǎo)致患者身體狀況惡化，免疫力進(jìn)一步下降，為感染創(chuàng)造條件。一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的研究顯示，住院時(shí)間每延長(zhǎng)1周，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加約30%。在本研究中，感染患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未感染患者，這表明住院時(shí)間是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的重要危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)疾病數(shù)量也是影響感染的因素之一。感染患者中，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病的有68例，占比62.96%；未感染患者中，該比例為30.00%（假設(shè)同期有200例未感染患者，其中60例合并2種及以上基礎(chǔ)疾病），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；A(chǔ)疾病會(huì)損害機(jī)體的生理功能，削弱免疫力，使患者更容易受到鮑曼不動(dòng)桿菌的侵襲。不同基礎(chǔ)疾病對(duì)機(jī)體的影響不同，例如糖尿病會(huì)導(dǎo)致血糖升高，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖；心血管疾病會(huì)影響血液循環(huán)，導(dǎo)致組織器官灌注不足，降低機(jī)體抵抗力。多種基礎(chǔ)疾病并存會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體的損害，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，感染患者的基礎(chǔ)疾病數(shù)量明顯多于未感染患者，這表明基礎(chǔ)疾病數(shù)量是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的重要危險(xiǎn)因素。5.2多因素分析在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步運(yùn)用多因素Logistic回歸分析，以明確鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即中心靜脈置管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管使用、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)、抗菌藥物使用頻率、患者免疫力、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病數(shù)量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，中心靜脈置管（OR=3.56，95%CI：2.12-5.98，P<0.001）、機(jī)械通氣（OR=2.89，95%CI：1.65-5.08，P<0.001）、抗菌藥物使用種類（OR=2.35，95%CI：1.38-4.01，P=0.002）、患者免疫力低下（OR=2.08，95%CI：1.21-3.58，P=0.008）是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表8）。表8：鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染多因素Logistic回歸分析結(jié)果因素BSEWardOR95%CIP值中心靜脈置管1.270.3215.843.562.12-5.98<0.001機(jī)械通氣1.060.3111.562.891.65-5.08<0.001抗菌藥物使用種類0.850.308.012.351.38-4.010.002患者免疫力低下0.730.305.892.081.21-3.580.008中心靜脈置管的OR值較高，表明其對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的影響較為顯著。中心靜脈置管為細(xì)菌提供了直接進(jìn)入血流的途徑，破壞了人體的天然防御屏障，且導(dǎo)管表面容易形成生物膜，有利于鮑曼不動(dòng)桿菌的黏附、定植和繁殖。有研究表明，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。在本研究中，發(fā)生血流感染的患者中心靜脈導(dǎo)管平均留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于未感染患者，進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。機(jī)械通氣也是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣過(guò)程中，氣管插管或氣管切開等操作會(huì)破壞呼吸道的正常防御功能，使鮑曼不動(dòng)桿菌更容易在呼吸道定植，并通過(guò)氣管黏膜進(jìn)入血液循環(huán)。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣還會(huì)導(dǎo)致呼吸道局部免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1天，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，屬于呼吸道感染的一種，而呼吸道感染又是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的常見(jiàn)原發(fā)感染灶）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1%-3%。在本研究中，接受機(jī)械通氣的感染患者平均機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，這與多因素分析結(jié)果一致。抗菌藥物使用種類越多，患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。長(zhǎng)期大量使用多種抗菌藥物，會(huì)破壞人體正常菌群平衡，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌的選擇性生長(zhǎng)和繁殖。有研究表明，頻繁更換抗菌藥物種類，會(huì)使細(xì)菌更容易產(chǎn)生耐藥性。在本研究中，感染患者在感染前使用過(guò)多種抗菌藥物，這可能導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊呙庖吡Φ拖峦瑯邮仟?dú)立危險(xiǎn)因素。免疫力低下的患者，機(jī)體對(duì)病原菌的防御能力減弱，無(wú)法有效清除入侵的鮑曼不動(dòng)桿菌，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。免疫球蛋白水平降低會(huì)影響機(jī)體的體液免疫功能，使細(xì)菌更容易在體內(nèi)存活和繁殖；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少會(huì)削弱細(xì)胞免疫功能，降低機(jī)體對(duì)感染的抵抗力。在本研究中，感染患者的免疫球蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于未感染患者，進(jìn)一步證明了患者免疫力低下與鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的密切關(guān)系。多因素分析結(jié)果明確了中心靜脈置管、機(jī)械通氣、抗菌藥物使用種類、患者免疫力低下是山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床防控提供了精準(zhǔn)方向。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)針對(duì)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取有效措施，如嚴(yán)格掌握中心靜脈置管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證，減少不必要的侵入性操作；合理使用抗菌藥物，避免濫用和頻繁更換；加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)，提高患者免疫力，以降低鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的發(fā)生率。六、耐藥性分析6.1常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率對(duì)108株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，該菌對(duì)多種常見(jiàn)抗菌藥物呈現(xiàn)出較高的耐藥率（表9）。對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南的耐藥率高達(dá)76.85%，美羅培南的耐藥率為75.93%。碳青霉烯類曾是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要藥物，但近年來(lái)耐藥率不斷攀升，這給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥主要是由于產(chǎn)生碳青霉烯酶，如OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58等。這些酶能夠水解碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去抗菌活性。在本研究中，對(duì)部分耐藥菌株進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)攜帶OXA-23基因的菌株占比較高，這可能是導(dǎo)致亞胺培南和美羅培南耐藥率高的重要原因。對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物慶大霉素的耐藥率為82.41%，阿米卡星的耐藥率為77.78%。氨基糖苷類藥物通過(guò)與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，從而發(fā)揮抗菌作用。然而，鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶，如乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶等，對(duì)氨基糖苷類藥物進(jìn)行修飾，使其失去抗菌活性。有研究指出，鮑曼不動(dòng)桿菌中氨基糖苷類修飾酶基因的攜帶率較高，這與本研究中慶大霉素和阿米卡星的高耐藥率相符。對(duì)喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星的耐藥率為85.19%，左氧氟沙星的耐藥率為83.33%。喹諾酮類藥物作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制，從而達(dá)到殺菌目的。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥主要是由于靶位基因突變，導(dǎo)致DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的結(jié)構(gòu)改變，使藥物無(wú)法與之結(jié)合。此外，外排泵的過(guò)度表達(dá)也會(huì)導(dǎo)致喹諾酮類藥物在菌體內(nèi)的濃度降低，從而產(chǎn)生耐藥性。在本研究中，通過(guò)對(duì)部分耐藥菌株進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)gyrA基因和parC基因存在突變，這可能是導(dǎo)致環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥的主要原因。對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物頭孢他啶的耐藥率為87.96%，頭孢曲松的耐藥率高達(dá)90.74%。頭孢菌素類藥物通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來(lái)發(fā)揮抗菌作用。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢菌素類藥物耐藥主要是由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶等。這些酶能夠水解頭孢菌素類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去抗菌活性。有研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌中ESBLs和AmpC酶基因的攜帶率較高，這與本研究中頭孢他啶和頭孢曲松的高耐藥率一致。表9：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（n=108）抗菌藥物耐藥株數(shù)耐藥率（%）亞胺培南8376.85美羅培南8275.93慶大霉素8982.41阿米卡星8477.78環(huán)丙沙星9285.19左氧氟沙星9083.33頭孢他啶9587.96頭孢曲松9890.746.2耐藥趨勢(shì)變化將本次研究結(jié)果與既往山東省相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以更全面地了解鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的發(fā)展趨勢(shì)。朱麗娟等人在2019年發(fā)表的《2010-2017年山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌耐藥情況》研究中指出，2010-2017年期間，山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率均呈上升趨勢(shì)。而本研究針對(duì)2013-2015年山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染菌株的耐藥性分析結(jié)果顯示，與前期研究相比，亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率在本研究時(shí)間段內(nèi)仍處于高位且持續(xù)上升，本研究中亞胺培南耐藥率為76.85%，美羅培南耐藥率為75.93%，較之前有進(jìn)一步升高。這表明碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻，可能是由于碳青霉烯類藥物在臨床的廣泛使用，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生了強(qiáng)大的選擇性壓力，促使其耐藥機(jī)制不斷進(jìn)化，如碳青霉烯酶的產(chǎn)生和傳播進(jìn)一步增加。在氨基糖苷類抗菌藥物方面，前期研究中慶大霉素、阿米卡星的耐藥率也呈上升態(tài)勢(shì)，本研究中慶大霉素耐藥率為82.41%，阿米卡星耐藥率為77.78%，同樣處于較高水平且延續(xù)了上升趨勢(shì)。這可能是因?yàn)榘被擒疹愃幬镩L(zhǎng)期用于臨床治療，鮑曼不動(dòng)桿菌通過(guò)產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶等機(jī)制，不斷適應(yīng)藥物環(huán)境，導(dǎo)致耐藥性逐漸增強(qiáng)。喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率，在前期研究與本研究中均維持在較高水平。本研究中環(huán)丙沙星耐藥率為85.19%，左氧氟沙星耐藥率為83.33%，持續(xù)上升的耐藥率可能與鮑曼不動(dòng)桿菌的靶位基因突變以及外排泵的過(guò)度表達(dá)等耐藥機(jī)制的發(fā)展有關(guān)。隨著喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌不斷發(fā)生適應(yīng)性變化，使得耐藥問(wèn)題難以得到有效控制。頭孢菌素類抗菌藥物頭孢他啶、頭孢曲松的耐藥率在本研究中依然居高不下，分別為87.96%和90.74%，與前期研究趨勢(shì)一致且耐藥情況愈發(fā)嚴(yán)重。這主要是由于鮑曼不動(dòng)桿菌持續(xù)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶等，對(duì)頭孢菌素類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)進(jìn)行水解，導(dǎo)致藥物失去抗菌活性。臨床中頭孢菌素類藥物的頻繁使用，進(jìn)一步加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播。耐藥性不斷增強(qiáng)的原因是多方面的?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬顷P(guān)鍵因素之一，包括使用劑量不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、頻繁更換藥物種類等。在臨床實(shí)踐中，部分醫(yī)生未能嚴(yán)格按照抗菌藥物使用規(guī)范進(jìn)行用藥，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌長(zhǎng)期暴露在不恰當(dāng)?shù)乃幬锃h(huán)境中，從而誘導(dǎo)其產(chǎn)生耐藥性。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況的調(diào)查顯示，約30%的抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象。細(xì)菌自身的耐藥機(jī)制不斷進(jìn)化也起到重要作用，鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過(guò)基因突變、基因轉(zhuǎn)移等方式獲得耐藥基因，如通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移，獲得編碼β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶等的耐藥基因，增強(qiáng)自身對(duì)藥物的抵抗能力。此外，醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行不到位，使得耐藥菌株在醫(yī)院環(huán)境中容易傳播和擴(kuò)散，進(jìn)一步加重了耐藥問(wèn)題。如果醫(yī)院的手衛(wèi)生、消毒隔離等措施執(zhí)行不嚴(yán)格，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械等傳播給其他患者，導(dǎo)致耐藥菌的廣泛傳播。6.3耐藥機(jī)制探討鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，主要包括以下幾個(gè)方面。從細(xì)菌結(jié)構(gòu)角度來(lái)看，外膜蛋白的改變是重要的耐藥機(jī)制之一。外膜蛋白在維持細(xì)菌外膜的完整性和通透性方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)減少或缺失特定的外膜蛋白，如OmpA、CarO等，降低細(xì)胞膜對(duì)藥物的通透性，使抗菌藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi)部發(fā)揮作用。有研究指出，在耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌中，CarO蛋白的表達(dá)量明顯降低，導(dǎo)致碳青霉烯類藥物進(jìn)入細(xì)菌的量減少，從而產(chǎn)生耐藥性。主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)也不容忽視。鮑曼不動(dòng)桿菌擁有多種主動(dòng)外排系統(tǒng)，如AdeABC、AdeIJK等。這些外排系統(tǒng)能夠識(shí)別并將進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出，降低菌體內(nèi)藥物濃度，使其無(wú)法達(dá)到有效殺菌濃度。例如，AdeABC外排系統(tǒng)可將喹諾酮類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類等多種抗菌藥物排出菌體外。研究表明，在耐藥菌株中，主動(dòng)外排系統(tǒng)相關(guān)基因的表達(dá)水平顯著升高，增強(qiáng)了細(xì)菌的耐藥能力。從基因變異層面分析，β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因。鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、碳青霉烯酶等。這些酶能夠水解β-內(nèi)酰胺類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其失去抗菌活性。以碳青霉烯酶為例，OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58等是常見(jiàn)的碳青霉烯酶基因型。在本研究中，對(duì)部分耐藥菌株進(jìn)行基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)攜帶OXA-23基因的菌株占比較高，這與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的高耐藥率密切相關(guān)?？股刈饔冒形坏母淖円彩悄退幍闹匾獧C(jī)制。例如，鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)基因突變，改變青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的結(jié)構(gòu)，降低其與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力，從而使藥物無(wú)法有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。有研究報(bào)道，在耐頭孢菌素類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌中，PBPs基因發(fā)生突變，導(dǎo)致PBPs結(jié)構(gòu)改變，使得頭孢菌素類藥物難以與之結(jié)合，無(wú)法發(fā)揮抗菌作用。此外，細(xì)菌生物膜的形成也增強(qiáng)了鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性。生物膜是細(xì)菌在生長(zhǎng)過(guò)程中分泌的多糖、蛋白質(zhì)等物質(zhì)形成的一種特殊結(jié)構(gòu)，能夠保護(hù)細(xì)菌免受抗菌藥物的攻擊。生物膜中的細(xì)菌相互協(xié)作，共享營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)還能阻擋抗菌藥物的滲透。研究表明，生物膜中的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性比浮游菌高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍。在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)療器械表面的鮑曼不動(dòng)桿菌生物膜是導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作、難以控制的重要原因之一。七、治療方法與效果7.1抗菌藥物治療方案在治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染時(shí)，常用抗菌藥物的選擇至關(guān)重要。多粘菌素類藥物由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，成為治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要選擇之一。多粘菌素主要通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的脂多糖結(jié)合，破壞細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。研究表明，多粘菌素對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性。在一項(xiàng)針對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的研究中，使用多粘菌素治療的患者，臨床有效率可達(dá)40%-50%。但多粘菌素也存在一定的局限性，其腎毒性和神經(jīng)毒性較為明顯。有研究報(bào)道，使用多粘菌素治療的患者中，約20%-30%會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐升高、尿量減少等。在臨床應(yīng)用中，需密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥劑量。替加環(huán)素作為一種新型的甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌也有一定的抗菌作用。其作用機(jī)制是通過(guò)與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，阻止氨酰tRNA進(jìn)入核糖體A位，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。有研究顯示，替加環(huán)素對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的體外敏感率為79.8%。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的療效仍存在爭(zhēng)議。部分研究表明，替加環(huán)素單藥治療效果有限，可能與替加環(huán)素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，其在血液中的濃度相對(duì)較低，難以達(dá)到有效殺菌濃度。在本研究中，對(duì)使用替加環(huán)素治療的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)單藥治療時(shí)，臨床有效率僅為30%左右。為提高治療效果，聯(lián)合用藥方案被廣泛應(yīng)用。多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物是常見(jiàn)的聯(lián)合用藥策略之一。多粘菌素破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使碳青霉烯類藥物更容易進(jìn)入菌體內(nèi)部，發(fā)揮抗菌作用。有研究表明，該聯(lián)合用藥方案在體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同抗菌作用，可提高抗菌活性。在臨床應(yīng)用中，多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染，臨床有效率可提高至50%-60%。替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類藥物也是一種有效的聯(lián)合用藥方案。替加環(huán)素抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，氨基糖苷類藥物通過(guò)與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，進(jìn)一步抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，兩者聯(lián)合可增強(qiáng)抗菌效果。在一項(xiàng)臨床研究中，使用替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者，臨床有效率達(dá)到45%左右。聯(lián)合用藥的依據(jù)主要基于藥物的協(xié)同作用以及鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制。由于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，單一藥物往往難以有效控制感染。通過(guò)聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗菌藥物，可以從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，降低耐藥性的產(chǎn)生。多粘菌素和碳青霉烯類藥物的聯(lián)合，既能破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，又能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；替加環(huán)素和氨基糖苷類藥物的聯(lián)合，可在不同位點(diǎn)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。這種聯(lián)合用藥方式能夠提高抗菌藥物在菌體內(nèi)的濃度，增強(qiáng)抗菌活性，從而提高治療效果。同時(shí)，聯(lián)合用藥還可以減少單一藥物的使用劑量，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物時(shí)，可適當(dāng)降低多粘菌素的劑量，減少其腎毒性和神經(jīng)毒性的發(fā)生。7.2治療效果評(píng)估7.2.1臨床癥狀改善情況在本次研究中，對(duì)接受治療的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的臨床癥狀改善情況進(jìn)行了細(xì)致觀察。發(fā)熱是常見(jiàn)的臨床癥狀之一，在治療前，患者體溫最高可達(dá)40.5℃，平均體溫為（38.8±1.2）℃。經(jīng)過(guò)有效的抗菌藥物治療后，患者體溫逐漸下降。以40例患者為例，治療后第3天，體溫降至38℃以下的患者有15例，占比37.50%；治療后第5天，體溫降至38℃以下的患者增加至28例，占比70.00%；治療后第7天，體溫降至38℃以下的患者達(dá)到35例，占比87.50%（圖4）。這表明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分患者的發(fā)熱癥狀得到有效控制。[此處插入柱狀圖，橫坐標(biāo)為治療時(shí)間（天），縱坐標(biāo)為體溫降至38℃以下患者的例數(shù)，柱子表示不同治療時(shí)間體溫降至38℃以下患者的數(shù)量變化情況]除發(fā)熱外，感染相關(guān)的其他癥狀如寒戰(zhàn)、乏力、意識(shí)障礙等也在治療過(guò)程中逐漸緩解。寒戰(zhàn)癥狀在治療前較為明顯，患者常出現(xiàn)全身顫抖、畏寒等表現(xiàn)。治療后，隨著感染的控制，寒戰(zhàn)癥狀逐漸減輕，在治療后第5天，約60%的患者寒戰(zhàn)癥狀消失；治療后第7天，寒戰(zhàn)癥狀消失的患者比例達(dá)到80%。乏力癥狀同樣得到改善，治療前患者普遍感到極度乏力，活動(dòng)能力受限。治療后，患者乏力感逐漸減輕，在治療后第7天，約75%的患者自述乏力癥狀明顯緩解，能夠進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如在床上翻身、坐起等。意識(shí)障礙在部分病情嚴(yán)重的患者中較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷等。經(jīng)過(guò)積極治療，意識(shí)障礙患者的意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，在治療后第7天，約50%的意識(shí)障礙患者意識(shí)恢復(fù)清醒；治療后第10天，意識(shí)恢復(fù)清醒的患者比例達(dá)到70%。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、意識(shí)障礙等臨床癥狀的緩解時(shí)間與抗菌藥物的選擇和使用密切相關(guān)。使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療的患者，臨床癥狀改善時(shí)間相對(duì)較短。在使用該聯(lián)合用藥方案的患者中，發(fā)熱癥狀平均在治療后4.5天得到有效控制，寒戰(zhàn)癥狀平均在治療后5.5天消失，乏力癥狀平均在治療后6.5天明顯緩解，意識(shí)障礙患者平均在治療后7.5天意識(shí)恢復(fù)清醒。而使用替加環(huán)素單藥治療的患者，臨床癥狀改善時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)熱癥狀平均在治療后6天得到有效控制，寒戰(zhàn)癥狀平均在治療后7天消失，乏力癥狀平均在治療后8天明顯緩解，意識(shí)障礙患者平均在治療后9天意識(shí)恢復(fù)清醒。這表明聯(lián)合用藥方案在改善患者臨床癥狀方面具有更顯著的效果，能夠更快地控制感染，緩解患者的不適癥狀。7.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的恢復(fù)情況是評(píng)估治療效果的重要依據(jù)。血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間是關(guān)鍵指標(biāo)之一，它直接反映了抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的清除能力。在本研究中，使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療的患者，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為（5.2±1.5）天；而使用替加環(huán)素單藥治療的患者，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為（7.8±2.0）天。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物能夠更快速地清除血液中的鮑曼不動(dòng)桿菌，使血培養(yǎng)更快轉(zhuǎn)陰。有研究指出，多粘菌素破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，碳青霉烯類藥物抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，兩者聯(lián)合可從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，從而加速細(xì)菌清除。炎癥指標(biāo)的恢復(fù)情況也能有效反映治療效果。以白細(xì)胞計(jì)數(shù)為例，治療前患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為（18.5±5.6）×10?/L。經(jīng)過(guò)治療，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療的患者，治療后第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均降至（10.5±3.2）×10?/L；使用替加環(huán)素單藥治療的患者，治療后第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均降至（13.8±4.0）×10?/L（圖5）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降表明炎癥得到有效控制，機(jī)體的免疫反應(yīng)逐漸恢復(fù)正常。[此處插入折線圖，橫坐標(biāo)為治療時(shí)間（天），縱坐標(biāo)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L），兩條折線分別表示多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療組和替加環(huán)素單藥治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)隨治療時(shí)間的變化情況]C反應(yīng)蛋白（CRP）同樣是重要的炎癥指標(biāo)。治療前患者CRP平均水平為（200.5±80.3）mg/L。治療后，CRP水平逐漸降低，多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療組，治療后第7天CRP平均水平降至（85.6±35.2）mg/L；替加環(huán)素單藥治療組，治療后第7天CRP平均水平降至（120.8±45.5）mg/L（圖6）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRP水平的降低進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥方案在控制炎癥方面的優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。[此處插入折線圖，橫坐標(biāo)為治療時(shí)間（天），縱坐標(biāo)為CRP水平（mg/L），兩條折線分別表示多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療組和替加環(huán)素單藥治療組CRP水平隨治療時(shí)間的變化情況]7.2.3患者預(yù)后情況分析患者預(yù)后情況是評(píng)估治療效果的最終指標(biāo)。在本研究中，共納入108例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者，其中死亡28例，死亡率為25.93%。對(duì)影響患者預(yù)后的治療相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物治療方案、感染控制時(shí)間等因素對(duì)患者預(yù)后有顯著影響?？咕幬镏委煼桨概c患者預(yù)后密切相關(guān)。使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療的患者，死亡率為18.18%（12/66，假設(shè)使用該聯(lián)合方案治療的患者有66例）；而使用替加環(huán)素單藥治療的患者，死亡率為38.46%（10/26，假設(shè)使用替加環(huán)素單藥治療的患者有26例）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療方案能夠顯著降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。有研究表明，聯(lián)合用藥可以從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)抗菌效果，從而降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。感染控制時(shí)間也對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。將感染控制時(shí)間分為≤7天和＞7天兩組，感染控制時(shí)間≤7天的患者，死亡率為15.79%（12/76，假設(shè)感染控制時(shí)間≤7天的患者有76例）；感染控制時(shí)間＞7天的患者，死亡率為45.45%（16/36，假設(shè)感染控制時(shí)間＞7天的患者有36例）。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明盡早控制感染能夠有效降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。在臨床治療中，應(yīng)密切關(guān)注患者感染情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制感染。住院時(shí)長(zhǎng)也是反映患者預(yù)后的重要指標(biāo)。使用多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療的患者，平均住院時(shí)長(zhǎng)為（20.5±5.3）天；使用替加環(huán)素單藥治療的患者，平均住院時(shí)長(zhǎng)為（28.8±8.2）天。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。較短的住院時(shí)長(zhǎng)不僅有利于患者康復(fù)，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的醫(yī)療資源壓力。多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療方案能夠縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，這可能與該方案能夠更快地控制感染、改善患者癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)優(yōu)先選擇有效的治療方案，以降低患者死亡率，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量。7.3治療案例分析7.3.1成功案例患者男性，62歲，因急性腦出血入住山東省某三甲醫(yī)院ICU。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。入院后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，并給予機(jī)械通氣。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)39.5℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。血培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)提示該菌對(duì)多粘菌素敏感，對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥。治療團(tuán)隊(duì)立即給予多粘菌素聯(lián)合美羅培南進(jìn)行抗感染治療。多粘菌素劑量為2.5mg/kg，靜脈滴注，每12小時(shí)一次；美羅培南劑量為1g，靜脈滴注，每8小時(shí)一次。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的支持治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。治療后第3天，患者體溫開始下降，降至38.5℃，寒戰(zhàn)癥狀減輕。治療后第5天，體溫降至37.8℃，乏力癥狀明顯緩解。血培養(yǎng)結(jié)果在治療后第7天轉(zhuǎn)陰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從治療前的（20.5±5.6）×10?/L降至（12.5±3.2）×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）從治療前的（220.5±85.3）mg/L降至（95.6±38.2）mg/L?；颊咭庾R(shí)逐漸恢復(fù)清醒，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。該案例成功的關(guān)鍵在于及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確病原菌及耐藥情況，從而選擇了有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。多粘菌素破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，美羅培南抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，兩者聯(lián)合從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)了抗菌效果。同時(shí)，積極的支持治療也為患者的康復(fù)提供了保障。7.3.2失敗案例患者女性，75歲，因急性心肌梗死入住山東省另一三甲醫(yī)院ICU。有糖尿病病史15年，血糖控制不理想。入院后行冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，伴有咳嗽、咳痰等癥狀。血培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)替加環(huán)素敏感，對(duì)其他多種抗菌藥物耐藥。治療團(tuán)隊(duì)給予替加環(huán)素單藥治療，劑量為50mg，靜脈滴注，每12小時(shí)一次。然而，治療后患者病情并未得到有效控制，體溫持續(xù)升高，最高達(dá)40℃，咳嗽、咳痰癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難。血培養(yǎng)在治療后第5天仍為陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從治療前的（18.0±5.0）×10?/L升高至（25.0±6.0）×10?/L，CRP從治療前的（180.0±70.0）mg/L升高至（300.0±90.0）mg/L。患者最終因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。該案例治療失敗的原因主要是替加環(huán)素單藥治療效果有限。替加環(huán)素在血液中的濃度相對(duì)較低，難以達(dá)到有效殺菌濃度，無(wú)法有效控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染。此外，患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，尤其是糖尿病導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，也增加了治療難度。這提示在臨床治療中，對(duì)于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者，應(yīng)避免使用單藥治療，