患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號：__________臨床診斷：__________擬行手術(shù)：__________（如顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、腦動脈支架置入術(shù)、腦血管造影術(shù)等）手術(shù)相關(guān)說明腦介入手術(shù)通過股動脈、橈動脈等外周血管穿刺，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械送入腦血管，借助影像引導(dǎo)完成診斷或治療（如栓塞動脈瘤、開通狹窄血管、清除血栓等）。該術(shù)式為微創(chuàng)操作，旨在精準(zhǔn)處理腦血管疾病，但受疾病特點(diǎn)、血管條件、個(gè)體差異等因素影響，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥一、血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)穿刺部位及血管損傷：術(shù)中穿刺或器械操作可能損傷股動脈、橈動脈、頸動脈或顱內(nèi)血管，引發(fā)穿刺點(diǎn)血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺；顱內(nèi)血管損傷可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，嚴(yán)重時(shí)需急診手術(shù)或危及生命。血管夾層/痙攣：操作刺激可能誘發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致腦供血不足、腦梗死；血管內(nèi)膜損傷可形成夾層，造成血管閉塞或破裂。血栓/栓塞事件：術(shù)中血栓脫落、空氣栓塞或器械表面血栓形成，可能導(dǎo)致腦梗死、視網(wǎng)膜梗死、肢體栓塞等，出現(xiàn)偏癱、失語、視力障礙等癥狀，部分損傷不可逆。二、神經(jīng)功能相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)缺血性/出血性腦損傷：手術(shù)導(dǎo)致的血管閉塞、破裂或腦灌注異常，可能引發(fā)腦梗死、腦出血，出現(xiàn)肢體癱瘓、意識障礙、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者遺留永久神經(jīng)功能障礙甚至死亡。神經(jīng)損傷：操作刺激或栓塞材料壓迫腦神經(jīng)，可能導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹、面部感覺異常、吞咽困難等，多數(shù)可逐漸恢復(fù)，少數(shù)遺留后遺癥。三、全身及其他系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)過敏反應(yīng)：對比劑（造影劑）、麻醉藥物或栓塞材料可能引發(fā)過敏，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難、過敏性休克，需緊急搶救。感染：穿刺部位或顱內(nèi)感染（如腦膜炎、動脈炎），可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，需長期抗感染治療，嚴(yán)重時(shí)危及生命。臟器功能異常：對比劑可能損傷腎功能，出現(xiàn)少尿、無尿；術(shù)中應(yīng)激可誘發(fā)心律失常、心肌缺血，原有心肺疾病患者風(fēng)險(xiǎn)更高。器械相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等器械可能斷裂、移位，需額外手術(shù)取出；栓塞材料（如彈簧圈、膠）可能移位，導(dǎo)致正常血管閉塞。四、疾病相關(guān)特殊風(fēng)險(xiǎn)若為動脈瘤/血管畸形患者，術(shù)中動脈瘤破裂、畸形血管團(tuán)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓、腦疝，死亡率及致殘率顯著增加。若為腦血管狹窄/閉塞患者，術(shù)中血管開通失敗、再狹窄或遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，可能無法改善癥狀甚至加重病情。五、其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)因個(gè)體解剖變異、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、凝血功能障礙）、術(shù)中突發(fā)生理變化等因素，可能出現(xiàn)無法預(yù)見的意外，包括但不限于心跳驟停、多器官功能衰竭等，需全力搶救，預(yù)后不確定?；颊呒凹覍僦槁暶?.經(jīng)醫(yī)師詳細(xì)說明，我們已充分了解腦介入手術(shù)的目的、方法及上述可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，理解手術(shù)效果存在不確定性，且部分風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。2.我們已就疑問向醫(yī)師咨詢并獲得解答，自愿選擇接受手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。3.我們授權(quán)醫(yī)師在術(shù)中根據(jù)病情變化采取必要的應(yīng)急措施（如中轉(zhuǎn)開顱、更改術(shù)式、使用替代材料等）?；颊吆灻篲_________日期：__________家屬（監(jiān)護(hù)人）簽名：__________日期：__________醫(yī)師聲明我已向患者及家屬詳細(xì)告知腦介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后可能性，解答了相關(guān)疑問，確保其充分理解并自愿選擇手術(shù)。經(jīng)治醫(yī)師簽名：__________日期：__________上級醫(yī)師簽