兒童AML化療骨髓抑制期營養(yǎng)支持演講人01兒童AML化療骨髓抑制期營養(yǎng)支持02引言：骨髓抑制期兒童營養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義引言：骨髓抑制期兒童營養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義在兒童急性髓系白血?。ˋML）的綜合治療中，化療是核心手段，但骨髓抑制期作為化療不可避免的伴隨階段，常因中性粒細(xì)胞缺乏、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、黏膜炎、消化功能障礙等問題，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。據(jù)臨床觀察，約60%-80%的AML患兒在骨髓抑制期存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中20%-30%進(jìn)展為中重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅削弱患兒的免疫功能、增加感染發(fā)生率，還會降低化療耐受性、延長住院時(shí)間，甚至影響長期生存質(zhì)量。因此，營養(yǎng)支持已不再是對癥處理的“輔助手段”，而是貫穿骨髓抑制全程的“基礎(chǔ)治療”，其核心目標(biāo)是：糾正代謝紊亂、維護(hù)臟器功能、保障化療順利實(shí)施、改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。本文將從骨髓抑制期的代謝特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的核心原則、實(shí)踐路徑及難點(diǎn)應(yīng)對，為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與實(shí)操性的參考。03骨髓抑制期兒童的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能量代謝異常：高消耗與低攝入的雙重困境靜息能量消耗（REE）增加炎癥反應(yīng)是骨髓抑制期能量代謝紊亂的核心驅(qū)動。化療后腫瘤細(xì)胞壞死、組織損傷可釋放大量炎癥因子（如TNF-α、IL-1、IL-6），這些因子通過上調(diào)解偶聯(lián)蛋白（UCP）表達(dá)、促進(jìn)糖異生等機(jī)制，使患兒的REE較正常兒童升高20%-30%。然而，此時(shí)患兒因乏力、惡心、口腔黏膜炎等癥狀，活動量顯著減少，總能量消耗（TEE）的增加幅度有限，但仍需警惕“高代謝-低活動”狀態(tài)下的能量失衡。能量代謝異常：高消耗與低攝入的雙重困境碳水化合物代謝紊亂炎癥因子可抑制胰島素信號通路，引發(fā)“胰島素抵抗”，導(dǎo)致外周組織對葡萄糖的利用障礙，同時(shí)肝臟糖異生增強(qiáng)，患兒易出現(xiàn)血糖波動（高血糖或低血糖）。高血糖不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如念珠菌感染），還會加重蛋白質(zhì)分解；而低血糖則可能引發(fā)腦損傷，需密切監(jiān)測。蛋白質(zhì)代謝失衡：負(fù)氮平衡與合成障礙肌肉蛋白分解加速糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）是AML化療方案中的常用藥物，可激活泛素-蛋白酶體途徑，促進(jìn)肌蛋白分解；同時(shí)，炎癥因子通過激活NF-κB信號通路，進(jìn)一步加劇肌肉消耗。臨床表現(xiàn)為體重快速下降（尤其是瘦組織群）、上臂圍減少前臂中點(diǎn)肌圍（AMC）降低。蛋白質(zhì)代謝失衡：負(fù)氮平衡與合成障礙內(nèi)臟蛋白合成不足肝臟作為急性期反應(yīng)蛋白的主要合成場所，在炎癥狀態(tài)下會優(yōu)先合成C反應(yīng)蛋白（CRP）等急性期蛋白，導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等內(nèi)臟蛋白合成減少。前白蛋白半衰期僅2-3天，其水平快速下降（<15g/L）常提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，且與感染發(fā)生率呈正相關(guān)。脂肪代謝改變：氧化應(yīng)激與必需脂肪酸缺乏骨髓抑制期患兒常因食欲不振、脂肪攝入不足，加上炎癥反應(yīng)導(dǎo)致脂肪動員增加，出現(xiàn)血漿游離脂肪酸（FFA）升高、甘油三酯（TG）水平下降。長期限制脂肪攝入可能引發(fā)ω-3、ω-6多不飽和脂肪酸（PUFAs）缺乏，而PUFAs是細(xì)胞膜的重要成分，參與免疫調(diào)節(jié)（如抑制過度炎癥反應(yīng)），缺乏時(shí)可能進(jìn)一步加重免疫抑制。微量元素與維生素失衡：雙重缺乏與過量風(fēng)險(xiǎn)并存微量元素異常-鐵：化療導(dǎo)致的溶血、反復(fù)輸血可引發(fā)鐵超負(fù)荷，而鐵是細(xì)菌生長的必需元素，過度鐵儲存會增加感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，炎癥反應(yīng)可抑制腸道鐵吸收，導(dǎo)致功能性鐵缺乏。-鋅：化療藥物（如甲氨蝶呤）可損傷腸道黏膜，減少鋅吸收；鋅是多種酶的輔因子，缺乏時(shí)影響傷口愈合、免疫功能及味覺，進(jìn)一步加重食欲不振。-硒：作為抗氧化劑的重要組成部分，硒在氧化應(yīng)激狀態(tài)下消耗增加，缺乏時(shí)削弱機(jī)體清除自由基的能力，加重組織損傷。微量元素與維生素失衡：雙重缺乏與過量風(fēng)險(xiǎn)并存維生素代謝紊亂水溶性維生素（維生素B族、維生素C）因尿排泄增加、攝入不足而缺乏，其中維生素B12、葉酸參與DNA合成，缺乏時(shí)可能影響造血恢復(fù)；脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）則因膽汁分泌減少（肝功能損害）、脂肪吸收不良而缺乏，但需警惕維生素K過量與華法林類藥物的相互作用（若合并抗凝治療）。04營養(yǎng)支持的核心原則：個(gè)體化、階段性、多維度個(gè)體化原則：基于年齡、病情與代謝狀態(tài)精準(zhǔn)評估年齡分層需求差異-兒童（3-12歲）：能量需求70-90kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd，碳水化合物供能50%-55%，避免過量簡單糖（防高血糖）。-嬰幼兒（1-3歲）：處于生長發(fā)育快速期，能量需求較成人高（80-100kcal/kgd），蛋白質(zhì)需求1.5-2.0g/kgd，脂肪供能占35%-40%（需保證必需脂肪酸攝入）。-青少年（>12歲）：能量需求60-80kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd，需注意青春期額外增長的蛋白質(zhì)需求（男性比女性高約15%）。010203個(gè)體化原則：基于年齡、病情與代謝狀態(tài)精準(zhǔn)評估病情動態(tài)評估采用“主觀全面評定法（SGA）”結(jié)合“兒科主觀整體評估工具（PG-SGA）”定期評估（每周至少2次），重點(diǎn)關(guān)注：①體重變化（1周內(nèi)下降>5%或1個(gè)月內(nèi)下降>10%提示重度營養(yǎng)不良）；②食量變化（連續(xù)3天攝入量<需求量60%需啟動營養(yǎng)支持）；③臨床癥狀（黏膜炎、腹瀉、惡心嘔吐的程度）。階段性原則：骨髓抑制不同時(shí)期的營養(yǎng)策略調(diào)整1.骨髓抑制早期（中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L，PLT<20×10?/L）此階段以“預(yù)防性營養(yǎng)支持”為核心，目標(biāo)為維持基礎(chǔ)代謝、減少蛋白質(zhì)分解。若患兒能經(jīng)口攝入>60%目標(biāo)需求量，以口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）為主；若<60%，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。2.骨髓抑制中期（中性粒細(xì)胞<0.1×10?/L，合并發(fā)熱/感染）炎癥反應(yīng)達(dá)高峰，能量需求增加（REE×1.2-1.3），但消化功能減弱（如腹脹、腹瀉），需調(diào)整EN配方：采用短肽型或氨基酸型配方（減少消化負(fù)擔(dān)），添加膳食纖維（如低聚果糖，調(diào)節(jié)腸道菌群），避免乳糖（防乳糖不耐受）。3.骨髓抑制后期（中性粒細(xì)胞開始恢復(fù)，>0.5×10?/L）重點(diǎn)促進(jìn)造血恢復(fù)與組織修復(fù)，逐步過渡至整蛋白配方，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、深海魚蛋白）比例，補(bǔ)充鐵、鋅、葉酸等造血原料，確保營養(yǎng)攝入滿足生長發(fā)育需求。多維度原則：兼顧營養(yǎng)、免疫與腸道功能免疫營養(yǎng)素的應(yīng)用在安全范圍內(nèi)添加具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)素：-谷氨酰胺：作為腸黏膜細(xì)胞的主要能源，劑量0.3-0.5g/kgd，分2次加入EN液中（注意：嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用）。-ω-3PUFAs（EPA+DHA）：抑制過度炎癥反應(yīng)，劑量0.1-0.2g/kgd（如魚油脂肪乳），需監(jiān)測凝血功能（EPA有輕度抗凝作用）。-核苷酸：促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞增殖，劑量0.1-0.2g/kgd，可選用含核苷酸的ONS配方。多維度原則：兼顧營養(yǎng)、免疫與腸道功能腸道功能保護(hù)骨髓抑制期患兒易發(fā)生腸黏膜萎縮、細(xì)菌移位，需通過“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”策略維護(hù)腸道屏障：-早期EN（化療后24-48小時(shí)內(nèi)啟動），即使存在惡心嘔吐，也可嘗試鼻飼喂養(yǎng)（如鼻胃管、鼻腸管）。-添加益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG、布拉氏酵母菌），劑量1×10?-1×101?CFU/d，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡（需注意：免疫功能極度低下者（中性粒細(xì)胞<0.1×10?/L）慎用活菌制劑）。05營養(yǎng)支持的途徑與選擇：從口服到腸外的精準(zhǔn)決策營養(yǎng)支持的途徑與選擇：從口服到腸外的精準(zhǔn)決策（一）口服營養(yǎng)（OralNutrition,ON）：優(yōu)先選擇的自然途徑適用場景適用于骨髓抑制期輕中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒（PG-SGA1-3分），能經(jīng)口進(jìn)食、無嚴(yán)重消化道癥狀（如中重度黏膜炎、腸梗阻）。實(shí)施策略-飲食調(diào)整：采用“少量多餐”（每日6-8次），選擇高蛋白、高能量、易消化的食物（如雞蛋羹、肉末粥、酸奶、營養(yǎng)米糊）；避免生冷、辛辣、粗糙食物（防黏膜損傷）；增加食物風(fēng)味（如少量檸檬汁、天然香料）提升食欲。-ONS補(bǔ)充：當(dāng)經(jīng)口飲食攝入不足60%時(shí)，使用醫(yī)用級ONS（如全安素、全速、小佳膳），劑量按目標(biāo)需求的20%-30%補(bǔ)充（如目標(biāo)能量1200kcal/d，ONS提供300kcal/d）。對于乳糖不耐受患兒，選用無乳糖配方；對于糖尿病患兒，選用低碳水化合物配方。注意事項(xiàng)監(jiān)測進(jìn)食后的反應(yīng)（如腹脹、嘔吐、腹瀉），及時(shí)調(diào)整食物種類與攝入量；對于食欲極差患兒，可聯(lián)合應(yīng)用食欲stimulants（如甲地孕酮2-4mg/d，需監(jiān)測血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）：次優(yōu)但重要的支持途徑適用場景適用于：①經(jīng)口攝入<60%目標(biāo)需求量超過3天；②存在吞咽困難（如咽部黏膜炎）；③需要長期營養(yǎng)支持（>2周）。途徑選擇-鼻胃管（NGT）：最常用，適用于胃排空功能正常的患兒（無腹脹、嘔吐），置管深度為鼻尖-耳垂-劍突距離+10cm。-鼻腸管（NJT）：適用于胃潴留、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（如意識障礙、咳嗽反射減弱）的患兒，置管需X線確認(rèn)尖端位于Treitz韌帶以遠(yuǎn)。-胃造口/空腸造口（PEG/PEJ）：適用于需長期EN（>4周）且無法耐受鼻飼的患兒，需在超聲或胃鏡下置入，但骨髓抑制期凝血功能異常、感染風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)需謹(jǐn)慎評估。EN配方選擇|配方類型|適用人群|特點(diǎn)||------------------|-----------------------------------|---------------------------------------||整蛋白型|輕中度消化功能障礙、無感染風(fēng)險(xiǎn)|以完整蛋白質(zhì)為氮源，接近正常飲食||短肽型|中重度消化功能障礙（如胰腺功能不全）|蛋白質(zhì)預(yù)消化為短肽，易吸收||氨基酸型|短腸綜合征、頑固性腹瀉|以游離氨基酸為氮源，幾乎無需消化|EN配方選擇|含纖維型|長期EN、需調(diào)節(jié)腸道菌群|添加可溶性/不溶性膳食纖維，預(yù)防便秘||免疫增強(qiáng)型|合并感染、免疫功能低下|添加谷氨酰胺、ω-3PUFAs、核苷酸|輸注與管理-輸注速度：采用“重力滴注”或“輸注泵”，起始速度20-30ml/h，若無腹脹、腹瀉，每4-6小時(shí)遞增10-20ml/h，最大速度可達(dá)100-150ml/h。-溫度控制：使用加熱器將EN液維持在37-40℃（防胃腸道刺激），避免室溫下放置超過4小時(shí)（防細(xì)菌滋生）。-并發(fā)癥預(yù)防：誤吸（床頭抬高30-45）、腹脹（監(jiān)測胃殘留量，每4小時(shí)1次，>200ml暫停輸注）、腹瀉（配方滲透壓<300mOsm/L，添加蒙脫石散）。（三）腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）：挽救性支持手段適用場景適用于：①EN禁忌（如腸梗阻、消化道穿孔、嚴(yán)重出血性腸炎）；②EN無法滿足目標(biāo)需求的60%超過7天；③嚴(yán)重吸收不良（如短腸綜合征）。PN配方設(shè)計(jì)-能量供給：初始劑量為REE×0.7（避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的肝損害），逐步增加至REE×1.0-1.1；葡萄糖輸注速度不超過5-7mg/kgmin（防高血糖）。-氨基酸供給：選用兒童專用氨基酸溶液（如“小兒氨基酸6”），起始0.5-1.0g/kgd，逐步增加至2.0-2.5g/kgd（保證正氮平衡）。-脂肪乳劑：選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或結(jié)構(gòu)脂脂肪乳（SMOF），劑量1-3g/kgd（提供30%-40%非蛋白質(zhì)能量），輸注速度<0.15g/kgh（防脂質(zhì)代謝異常）。-電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整（如鉀3.5-5.0mmol/L、鈉135-145mmol/L、鈣1.1-1.3mmol/L），微量元素補(bǔ)充“安達(dá)美”或“派達(dá)益兒”10ml/d，鐵劑需單獨(dú)輸注（避免與脂肪乳混合致沉淀）。PN配方設(shè)計(jì)-維生素：補(bǔ)充“水樂維他”或“九維他”，劑量按年齡調(diào)整（如維生素K110μg/kgd，預(yù)防出血）。輸注途徑與并發(fā)癥管理-途徑：優(yōu)先選用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或輸液港（PORT），避免反復(fù)穿刺外周靜脈（防靜脈炎）。-并發(fā)癥監(jiān)測：-代謝性并發(fā)癥：每日監(jiān)測血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L）、電解質(zhì)、肝功能（ALT、AST、膽紅素）；每周監(jiān)測血脂（TG<3.4mmol/L）、前白蛋白。-感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)每日消毒，觀察有無紅腫熱痛；若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（>38.5℃），需拔管并做尖端培養(yǎng)（導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率約3%-5%）。-肝損害：PN超過2周可能出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積（血清直接膽紅素>34μmol/L），需減少葡萄糖比例、添加魚油脂肪乳（改善肝功能）。06特殊并發(fā)癥的營養(yǎng)支持策略化療相關(guān)性黏膜炎（CIM）分級與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-Ⅰ級（輕度紅斑）：不影響進(jìn)食，可軟食或ONS；01-Ⅱ級（斑點(diǎn)狀潰瘍）：可進(jìn)流質(zhì)，需ONS補(bǔ)充（目標(biāo)需求的70%-80%）；02-Ⅲ級（融合性潰瘍，需麻醉性止痛）：禁食，啟動EN（鼻腸管優(yōu)先）；03-Ⅳ級（壞死，需腸外營養(yǎng)）：禁食，PN支持。04化療相關(guān)性黏膜炎（CIM）營養(yǎng)干預(yù)要點(diǎn)-局部處理：使用含利多卡因、碳酸氫鈉的漱口水止痛，重組人表皮生長因子（rhEGF）噴灑潰瘍面促進(jìn)愈合。-EN配方調(diào)整：采用短肽型配方（如百普力），添加谷氨酰胺（0.3g/kgd）保護(hù)黏膜；避免酸性食物（如柑橘類）、過熱食物。-PN支持指征：Ⅲ-Ⅳ級黏膜炎、EN無法滿足需求超過7天，需補(bǔ)充蛋白質(zhì)（2.5-3.0g/kgd）與鋅（2-3mg/kgd，促進(jìn)黏膜修復(fù)）。腹瀉與腸道菌群失調(diào)病因分析常見原因包括：化療藥物（如伊達(dá)比星、阿糖胞苷）損傷腸黏膜、抗生素使用導(dǎo)致菌群紊亂、感染（如艱難梭菌、CMV）、EN滲透壓過高。腹瀉與腸道菌群失調(diào)營養(yǎng)支持策略No.3-飲食調(diào)整：急性期暫禁食（<24小時(shí)），后逐步過渡至低脂、低乳糖、低渣流質(zhì)（如米湯、胡蘿卜水）；避免高滲食物（如蜂蜜、濃果汁）。-EN調(diào)整：降低輸注速度（減半），更換為低滲透壓配方（如百普素），添加益生菌（如布拉氏酵母菌，500mg/次，每日2次）。-PN指征：每日腹瀉>10次、合并脫水/電解質(zhì)紊亂、EN無法耐受時(shí)，需PN支持，同時(shí)補(bǔ)充水分與電解質(zhì)（如口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，輕度脫水50-80ml/kg，中度80-100ml/kg）。No.2No.1肝靜脈閉塞?。╒OD）AML化療（尤其是大劑量環(huán)磷酰胺）后VOD發(fā)生率約5%-10%，表現(xiàn)為肝大、腹水、黃疸，嚴(yán)重者可進(jìn)展為多器官衰竭。營養(yǎng)支持需注意：01-限制鈉、水?dāng)z入：鈉<1-2mmol/kgd，水?dāng)z入量=不顯性失水（300-400ml/m2d）+尿量+500ml；02-調(diào)整蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)：選用支鏈氨基酸豐富的配方（如肝病型氨基酸），減少芳香族氨基酸（減輕肝臟負(fù)擔(dān)）；03-補(bǔ)充脂溶性維生素：VOD時(shí)膽汁淤積導(dǎo)致維生素K吸收障礙，需肌內(nèi)注射維生素K1（10mg/d），預(yù)防出血。0407營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整監(jiān)測指標(biāo)體系營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測-人體測量：每周1次體重（晨起空腹、排尿后）、身高（每月1次）、上臂圍（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）。-生化指標(biāo)：每周2次前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天）、視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期12小時(shí)，更敏感）；每月1次白蛋白（受感染、肝功能影響，特異性較低）。-代謝指標(biāo)：每日血糖（三餐前后、睡前）、每周電解質(zhì)、血脂、肝腎功能。監(jiān)測指標(biāo)體系功能狀態(tài)監(jiān)測-握力：使用握力計(jì)測量，較基線下降>20%提示肌肉量減少。-日?；顒幽芰Γ和ㄟ^Barthel指數(shù)評估（如進(jìn)食、穿衣、行走能力），得分<60分提示重度依賴，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。動態(tài)調(diào)整流程每周評估會議由營養(yǎng)科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同參與，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案：1-若EN滿足目標(biāo)需求的80%以上，可維持當(dāng)前方案；2-若EN<50%，需增加PN補(bǔ)充（非蛋白質(zhì)能量×50%）；3-若前白蛋白持續(xù)下降（每周下降>5g/L），需增加蛋白質(zhì)供給（0.3g/kgd）或調(diào)整EN配方為免疫增強(qiáng)型。4動態(tài)調(diào)整流程并發(fā)癥響應(yīng)調(diào)整010203-出現(xiàn)感染時(shí)，能量需求增加（REE×1.3），蛋白質(zhì)需求增至2.0-2.5g/kgd；-合并肝損害時(shí)，脂肪乳劑量減至1g/kgd，添加ω-3PUFAs（0.1g/kgd）；-出現(xiàn)胃腸道出血時(shí)，立即禁食，啟動PN（減少氮供給至1.0g/kgd，出血停止后48小時(shí)逐步恢復(fù)EN）。08家庭照護(hù)與心理支持：營養(yǎng)支持的“社會-心理維度”家長營養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)核心培訓(xùn)內(nèi)容No.3-食物選擇與制作：如何根據(jù)骨髓抑制期階段（早期/中期/后期）選擇食物（如中期避免生蔬，選擇煮熟的胡蘿卜、南瓜）；如何將普通食物轉(zhuǎn)化為高能量密度食物（如每100ml粥中添加5g奶粉、10g橄欖油）。-ONS使用指導(dǎo)：如何正確沖調(diào)ONS（水溫<40℃，避免破壞營養(yǎng)成分）、如何儲存（未開封室溫陰涼處，開封后冰箱保存24小時(shí)內(nèi)用完）。-并發(fā)癥識別：如何識別誤吸（嗆咳、呼吸困難）、腹瀉（大便次數(shù)>5次/日，稀水樣便）、腹脹（腹部膨隆、嘔吐），何時(shí)需立即就醫(yī)。No.2No.1家長營養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)培訓(xùn)方式采用“理論講解+現(xiàn)場操作+隨訪指導(dǎo)”相結(jié)合的方式，發(fā)放圖文并茂的《骨髓抑制期家庭營養(yǎng)手冊》，建立家長微信