圍術(shù)期心肌梗死防治關(guān)鍵策略研討圍術(shù)期心肌梗死（PerioperativeMyocardialInfarction，PMI）作為非心臟手術(shù)及心臟手術(shù)圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著增加患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)與遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與患者預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著人口老齡化與手術(shù)復(fù)雜度提升，PMI的防治已成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的核心課題。本文基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理PMI防治的關(guān)鍵策略，為優(yōu)化圍術(shù)期心血管管理提供參考。一、圍術(shù)期心肌梗死的流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)特征（一）流行病學(xué)現(xiàn)狀PMI的發(fā)生率因手術(shù)類型、患者基線特征而異：非心臟大手術(shù)（如血管外科、骨科大手術(shù)）中，PMI發(fā)生率約為0.5%~5%；心臟手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)）的PMI風(fēng)險(xiǎn)更高，可達(dá)2%~10%。值得關(guān)注的是，約半數(shù)PMI患者無(wú)典型胸痛癥狀，易因漏診延誤干預(yù)，需依賴心肌損傷標(biāo)志物與心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別。（二）核心風(fēng)險(xiǎn)因素1.患者自身因素：冠心病史、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、高齡（≥70歲）、左心室功能不全（EF<40%）是PMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類患者圍術(shù)期心肌氧供需失衡的易感性顯著增加。2.手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>3小時(shí)、術(shù)中出血量多、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)（心臟手術(shù)）、大血管操作（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、主動(dòng)脈瘤修復(fù)）等，可通過(guò)激活交感應(yīng)激、誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，直接或間接損傷心肌。3.圍術(shù)期管理因素：術(shù)前突然停用β受體阻滯劑、抗血小板藥物（如PCI術(shù)后過(guò)早停藥），術(shù)中低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)>10分鐘）、心動(dòng)過(guò)速（心率>110次/分），術(shù)后容量過(guò)負(fù)荷或嚴(yán)重低血容量，均會(huì)加劇心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。二、防治關(guān)鍵策略：從風(fēng)險(xiǎn)分層到多環(huán)節(jié)管理（一）術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)分層與優(yōu)化管理1.精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用多維度評(píng)估工具：結(jié)合臨床因素（如Lee非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）、生物標(biāo)志物（hs-cTnI基線水平）、影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖評(píng)估心室功能、冠脈CTA篩查冠脈狹窄），對(duì)患者進(jìn)行“低、中、高”風(fēng)險(xiǎn)分層。例如，Lee評(píng)分≥3分（存在充血性心衰、缺血性心臟病、腦血管病、糖尿病、腎功能不全中≥3項(xiàng)）的患者，PMI風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需強(qiáng)化圍術(shù)期管理。2.高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前優(yōu)化心血管藥物管理：冠心病患者若術(shù)前已長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑（如美托洛爾），應(yīng)維持原劑量，避免突然停藥（可增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)）；若未使用，僅在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如血管手術(shù)）中考慮小劑量起始（需平衡心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)）。PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）患者，若行非緊急手術(shù)，應(yīng)根據(jù)支架類型（藥物洗脫支架需DAPT≥6個(gè)月，金屬裸支架≥1個(gè)月）權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整方案（如臨時(shí)換用短效抗栓藥物或橋接治療）。合并癥控制：高血壓患者術(shù)前血壓控制在<140/90mmHg（合并糖尿病者<130/80mmHg），避免使用可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速的短效降壓藥（如硝苯地平片）。糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在7~10mmol/L，避免低血糖（可誘發(fā)交感興奮、心肌缺血）。心臟康復(fù)與功能儲(chǔ)備評(píng)估：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前2~4周進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能儲(chǔ)備），可降低PMI風(fēng)險(xiǎn)。（二）術(shù)中：監(jiān)測(cè)與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控1.監(jiān)測(cè)體系構(gòu)建基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電圖（重點(diǎn)關(guān)注ST段變化，尤其是Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，高風(fēng)險(xiǎn)患者）。生物標(biāo)志物與床旁超聲：術(shù)中若出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速或可疑缺血癥狀，即時(shí)檢測(cè)hs-cTnI（需注意術(shù)中肌鈣蛋白升高可能滯后，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；床旁超聲快速評(píng)估左室功能、容量狀態(tài)及有無(wú)新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常。2.血流動(dòng)力學(xué)管理核心原則維持心肌氧供需平衡：心率控制目標(biāo)為60~80次/分，避免心率>100次/分（增加心肌氧耗）或<50次/分（降低心輸出量）。可通過(guò)β受體阻滯劑（如艾司洛爾）或鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）調(diào)節(jié)。血壓管理需維持收縮壓在基線的80%~110%，避免平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg（減少心肌灌注）或>110mmHg（增加后負(fù)荷與氧耗）。血管活性藥物（如去甲腎上腺素、硝酸甘油）需根據(jù)血壓與缺血癥狀個(gè)體化調(diào)整。容量管理：采用“限制性補(bǔ)液+目標(biāo)導(dǎo)向”策略，根據(jù)每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等動(dòng)態(tài)指標(biāo)調(diào)整容量，避免容量過(guò)負(fù)荷（誘發(fā)心衰）或嚴(yán)重低血容量（降低冠脈灌注）。3.麻醉方式的選擇與優(yōu)化區(qū)域麻醉（如椎管內(nèi)麻醉）可降低交感應(yīng)激，減少術(shù)中高血壓與心動(dòng)過(guò)速，適用于下肢、下腹部手術(shù)；全身麻醉需選擇對(duì)心肌抑制輕的藥物（如丙泊酚、瑞芬太尼），避免大劑量揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷高濃度可擴(kuò)張冠脈，可能誘發(fā)冠脈竊血）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合區(qū)域與全身麻醉（“復(fù)合麻醉”）可減少阿片類藥物用量，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。（三）術(shù)后：早期識(shí)別與靶向干預(yù)1.監(jiān)測(cè)與診斷常規(guī)監(jiān)測(cè)：術(shù)后24~72小時(shí)內(nèi)，每日檢測(cè)hs-cTnI（或cTnT），結(jié)合心電圖（術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)復(fù)查）。若cTn較基線升高>5倍正常上限，或出現(xiàn)新發(fā)ST-T改變、病理性Q波，需考慮PMI。癥狀識(shí)別：非典型癥狀（如呼吸困難、惡心、乏力、低血壓）更常見(jiàn)于老年或糖尿病患者，需警惕“沉默性心?！?。2.治療策略再灌注治療：若PMI由急性冠脈閉塞（如血栓形成）導(dǎo)致，且無(wú)溶栓/PCI禁忌，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注（PCI優(yōu)先，時(shí)間窗內(nèi)可溶栓）。需權(quán)衡手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)大手術(shù)患者，PCI需謹(jǐn)慎使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑）。抗心肌缺血治療：硝酸酯類（如硝酸甘油）緩解冠脈痙攣，降低前負(fù)荷；β受體阻滯劑控制心率，降低氧耗（需注意低血壓與心動(dòng)過(guò)緩）；鈣通道阻滯劑適用于β受體阻滯劑禁忌或冠脈痙攣患者（如地爾硫?）。血流動(dòng)力學(xué)支持：對(duì)心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭患者，盡早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）或左心室輔助裝置（LVAD），維持組織灌注。抗栓與調(diào)脂：無(wú)出血禁忌時(shí)，啟動(dòng)阿司匹林（100mg/d）+P2Y12抑制劑（如替格瑞洛）雙聯(lián)抗血小板；他汀類藥物（如阿托伐他?。┛煞€(wěn)定斑塊、改善預(yù)后，術(shù)后盡早啟用（無(wú)肝功能異常者）。三、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)體系（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的構(gòu)建術(shù)前由心內(nèi)科、麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合評(píng)估：心內(nèi)科負(fù)責(zé)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層與藥物優(yōu)化，麻醉科制定麻醉方案與術(shù)中監(jiān)測(cè)計(jì)劃，外科評(píng)估手術(shù)必要性與創(chuàng)傷程度，老年醫(yī)學(xué)科優(yōu)化合并癥管理。術(shù)中MDT實(shí)時(shí)溝通，術(shù)后ICU、心內(nèi)科、康復(fù)科協(xié)同制定康復(fù)與二級(jí)預(yù)防方案。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.標(biāo)準(zhǔn)化流程：建立“PMI防治路徑”，明確術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后診斷與治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成首份cTn檢測(cè)）。2.質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控：監(jiān)測(cè)PMI發(fā)生率、再灌注治療時(shí)間（Door-to-BalloonTime）、術(shù)后30天死亡率等指標(biāo)，定期復(fù)盤(pán)不良事件，優(yōu)化流程。3.培訓(xùn)與教育：對(duì)圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)開(kāi)展“心肌缺血識(shí)別與處理”專項(xiàng)培訓(xùn)，提升非心內(nèi)科醫(yī)師的心電圖解讀、抗栓藥物管理能力。