(2025年)重癥醫(yī)學科考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于重癥患者乳酸代謝的描述，正確的是：A.乳酸升高僅提示組織缺氧B.血乳酸＞2mmol/L即可診斷乳酸酸中毒C.乳酸清除率＜10%提示預后不良D.膿毒癥患者乳酸升高主要因肝臟代謝障礙E.機械通氣患者過度通氣可導致乳酸短暫升高答案：E2.ARDS患者實施肺保護通氣策略時，潮氣量應設定為：A.4-6ml/kg實際體重B.6-8ml/kg預測體重C.8-10ml/kg實際體重D.4-6ml/kg預測體重E.10-12ml/kg預測體重答案：D3.感染性休克患者早期液體復蘇的目標中，錯誤的是：A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%E.乳酸水平2小時內下降≥10%答案：E（應為乳酸清除率或48小時內降至正常）4.心臟驟停患者實施高級生命支持時，腎上腺素的推薦給藥間隔為：A.1分鐘B.3-5分鐘C.5-10分鐘D.10-15分鐘E.15-20分鐘答案：B5.關于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應癥，錯誤的是：A.嚴重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）B.血尿素氮＞36mmol/LC.液體超負荷且利尿劑無效D.嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.1）E.膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）1期答案：E（AKI2-3期為主要適應癥）6.重癥患者腸內營養(yǎng)（EN）開始時機，推薦為：A.入院后24-48小時內B.血流動力學穩(wěn)定后72小時C.腸鳴音恢復后D.機械通氣撤離后E.血清白蛋白＞30g/L時答案：A7.關于去甲腎上腺素在感染性休克中的應用，正確的是：A.首選用于收縮壓＜70mmHg的患者B.需快速滴定至MAP≥65mmHgC.與多巴酚丁胺聯(lián)用可增加心肌氧耗D.中心靜脈給藥優(yōu)于外周靜脈E.劑量＞1.5μg/kg/min時需監(jiān)測尿量答案：C8.急性腦損傷患者顱內壓（ICP）監(jiān)測的閾值為：A.＞10mmHgB.＞15mmHgC.＞20mmHgD.＞25mmHgE.＞30mmHg答案：C9.關于重癥患者血糖管理，正確的是：A.目標血糖8-10mmol/LB.胰島素靜脈輸注速度需每30分鐘調整C.嚴重低血糖（＜3.9mmol/L）發(fā)生率應＜1%D.全胃腸外營養(yǎng)（TPN）患者無需監(jiān)測血糖E.皮下注射胰島素優(yōu)于靜脈給藥答案：A10.關于ARDS柏林診斷標準，錯誤的是：A.起病時間＜1周B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHgC.肺水腫不能完全由心功能不全解釋D.胸部X線顯示雙肺浸潤影E.需排除慢性肺部疾病急性加重答案：D（應為胸部CT或X線）11.心跳驟停后綜合征（PCAS）的核心治療不包括：A.目標溫度管理（32-36℃）B.早期冠狀動脈造影C.優(yōu)化機械通氣D.嚴格限制液體入量E.控制血糖答案：D12.關于血管外肺水（EVLW）監(jiān)測，正確的是：A.僅反映肺泡內水腫B.正常值5-7ml/kgC.升高提示心源性肺水腫D.可通過PiCCO監(jiān)測獲得E.與氧合指數(shù)呈正相關答案：D13.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預防措施中，錯誤的是：A.機械預防（彈力襪、間歇充氣加壓）B.低分子肝素5000IU皮下注射qdC.華法林維持INR2.0-3.0D.溶栓治療用于已確診DVTE.合并活動性出血時僅用機械預防答案：C（重癥患者首選低分子肝素，華法林不做首選）14.關于經(jīng)皮氣管切開術（PCT）的適應癥，錯誤的是：A.預計機械通氣＞7天B.上呼吸道梗阻無法插管C.凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L）D.頸部活動受限需長期通氣E.口咽腔感染無法經(jīng)口插管答案：C15.膿毒癥患者降鈣素原（PCT）的臨床意義是：A.PCT＜0.5ng/ml可排除細菌感染B.PCT＞2ng/ml提示嚴重膿毒癥C.動態(tài)監(jiān)測PCT下降＞50%提示治療有效D.病毒感染時PCT常＞1ng/mlE.慢性腎功能不全不影響PCT水平答案：C二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.關于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標，正確的是：A.Ramsay評分2-4分（機械通氣患者）B.Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）-2-0分C.每日喚醒試驗（SAT）適用于所有鎮(zhèn)靜患者D.避免過度鎮(zhèn)靜導致脫機延遲E.苯二氮?類藥物優(yōu)先于丙泊酚答案：ABD2.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期依據(jù)包括：A.血肌酐升高倍數(shù)B.尿量減少程度C.尿鈉排泄分數(shù)D.腎小球濾過率（GFR）E.血尿素氮水平答案：AB3.感染性休克患者液體復蘇時，晶體液與膠體液的比較，正確的是：A.晶體液更易導致組織水腫B.膠體液可更快提升CVPC.羥乙基淀粉增加AKI風險D.白蛋白適用于嚴重低蛋白血癥E.初始復蘇首選膠體液答案：BCD4.機械通氣患者氣道濕化的要求包括：A.吸入氣體溫度34-37℃B.相對濕度≥70%C.濕化罐加水需關閉呼吸機D.加熱導絲溫度高于濕化罐E.每日更換濕化器回路答案：ABD5.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標準包括：A.心臟：LVEF＜40%或CI＜2.5L/min/m2B.肺：PaO?/FiO?＜200mmHg（未機械通氣）C.腎：血肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.3ml/kg/h＞24hD.肝：膽紅素＞34.2μmol/LE.凝血：PLT＜50×10?/L或INR＞1.5答案：ACE三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述膿毒癥休克的早期識別指標。答案：①感染證據(jù)（臨床或實驗室）；②血流動力學異常：液體復蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；③組織低灌注表現(xiàn)：乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚花斑、意識改變；④生物標志物：PCT升高、CRP升高、IL-6升高等。2.列舉機械通氣患者脫機試驗的主要評估指標。答案：①氣體交換：PaO?/FiO?＞150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)iO?≤0.4-0.5；②呼吸力學：淺快呼吸指數(shù)（RSBI）＜105次/(min·L)，最大吸氣壓力（MIP）≤-20cmH2O；③循環(huán)功能：HR＜140次/分，MAP穩(wěn)定（波動＜±10-15mmHg），無心肌缺血表現(xiàn)；④意識狀態(tài)：清醒或可喚醒，能配合指令；⑤其他：無高熱、嚴重電解質紊亂、活動性出血等。3.簡述中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測的臨床意義及局限性。答案：意義：反映右心前負荷及血容量狀態(tài)，指導液體復蘇（目標8-12mmHg）；評估右心功能（CVP升高伴低心輸出量提示右心衰）；監(jiān)測心包填塞、胸腔壓力增高等異常。局限性：受胸腔壓力（如機械通氣PEEP）、腹內壓（如腹腔高壓）、右心室順應性影響；不能單獨反映左心功能；與血容量相關性弱（僅30%患者CVP變化反映血容量變化）。4.急性高鉀血癥（＞6.5mmol/L）的緊急處理措施。答案：①對抗心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注（2-5分鐘）；②促進鉀向細胞內轉移：胰島素（10U）+50%葡萄糖50ml靜脈推注，或β2受體激動劑（沙丁胺醇霧化）；③增加鉀排泄：呋塞米20-40mg靜脈注射（腎功能正常者），或陽離子交換樹脂（聚苯乙烯磺酸鈉）口服/灌腸；④血液凈化：嚴重高鉀（＞7.0mmol/L）或合并AKI時，立即行CRRT或血液透析；⑤監(jiān)測：持續(xù)心電圖（ECG）、血氣分析、血鉀水平。5.簡述重癥患者腸內營養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥及預防措施。答案：并發(fā)癥：①胃腸道：腹瀉（最常見）、腹脹、嘔吐、誤吸；②代謝：高血糖、電解質紊亂、高碳酸血癥；③機械：管道堵塞、鼻咽喉損傷。預防措施：①逐步增加EN速度（起始20-50ml/h，24-48小時內達標）；②抬高床頭30-45°預防誤吸；③監(jiān)測胃殘余量（GRV＞250ml時延遲喂養(yǎng)或改用幽門后喂養(yǎng)）；④控制血糖（胰島素調整）；⑤選擇低滲、含膳食纖維的EN制劑；⑥定期沖洗管道（每4小時用20ml生理鹽水沖管）。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，58歲，因“腹痛3天，意識模糊1小時”入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP75/40mmHg（去甲腎上腺素0.8μg/kg/min維持），嗜睡，全身皮膚濕冷，鞏膜無黃染，腹肌緊張，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音消失。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L；血乳酸5.6mmol/L，血糖18.2mmol/L，血肌酐178μmol/L（基礎90μmol/L）；血氣分析：pH7.18，PaCO?30mmHg，PaO?75mmHg（FiO?0.4），HCO??12mmol/L；腹部CT提示：結腸穿孔伴周圍膿腫。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？（2）需立即采取的關鍵治療措施有哪些？（3）如何評估液體復蘇效果？答案：（1）初步診斷：①膿毒癥休克（結腸穿孔繼發(fā)腹腔感染）；②代謝性酸中毒（乳酸酸中毒合并糖尿病酮癥？需查酮體）；③急性腎損傷（AKI2期，血肌酐較基礎升高＞2倍）；④2型糖尿?。ǜ哐菭顟B(tài)）。（2）關鍵治療措施：①控制感染：緊急外科會診行腹腔探查+穿孔修補+膿腫引流（源控制）；②抗生素：經(jīng)驗性覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌（如美羅培南1gq8h），根據(jù)腹腔液培養(yǎng)調整；③液體復蘇：初始30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg（必要時增加去甲腎上腺素劑量或聯(lián)用血管加壓素）；④糾正酸中毒：pH＜7.1時可少量補充碳酸氫鈉（需結合病因）；⑤控制血糖：胰島素靜脈輸注，目標8-10mmol/L；⑥器官支持：機械通氣（肺保護策略，潮氣量6ml/kg預測體重，PEEP5-8cmH2O），CRRT（若液體復蘇后尿量仍＜0.5ml/kg/h或血肌酐持續(xù)升高）；⑦監(jiān)測：動脈血氣、乳酸（每2小時）、CVP、ScvO?、尿量、凝血功能（PLT進行性下降需警惕DIC）。（3）液體復蘇效果評估：①血流動力學：MAP≥65mmHg，去甲腎上腺素劑量是否可降低；②組織灌注：乳酸48小時內降至正常，尿量≥0.5ml/kg/h；③氧代謝：ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度SvO?≥65%）；④器官功能：血肌酐是否下降，意識狀態(tài)是否改善；⑤容量反應性：被動抬腿試驗（PLR）或脈搏壓變異度（PPV）＞13%提示仍需補液（需排除自主呼吸、心律失常）。案例2：患者女性，42歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，予急診PCI術（左前降支植入支架1枚）。術后3小時出現(xiàn)呼吸困難，R35次/分，SpO?88%（面罩吸氧10L/min），BP85/50mmHg，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。床旁超聲：左心室射血分數(shù)（LVEF）30%，二尖瓣中重度反流，左心房增大，肺動脈收縮壓45mmHg。問題：（1）該患者發(fā)生急性呼吸衰竭的可能原因是什么？（2）機械通氣的策略應如何選擇？（3）需重點監(jiān)測哪些指標？答案：（1）可能原因：①急性左心衰竭（心梗后心肌收縮力下降，LVEF降低，導致肺淤血、肺水腫）；②二尖瓣反流（乳頭肌功能障礙或斷裂，加重肺靜脈高壓）；③心源性休克（低心輸出量導致組織缺氧，乳酸升高）；④合并ARDS（嚴重肺淤血誘發(fā)通透性肺水腫）。（2）機械通氣策略：①模式選擇：首選壓力控制通氣（PCV）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），降低呼吸做功；②潮氣量：6-8ml/kg預測體重（避免容量過負荷）；③PEEP：5-10cmH2O（改善氧合，減少肺內分流，減輕肺水腫，但需避免影響左心室前負荷）；④呼吸頻率：16-20次/分（維持PaCO?35-45mmHg，避免過度通氣降低回心血量）；⑤氧濃度：調整FiO?使SpO?92-95%（避免高氧毒性