(2025年)重癥醫(yī)學(xué)科考試試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時(shí)”入院。體溫39.5℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），呼吸28次/分，動脈血?dú)猓簆H7.28，PaCO?32mmHg，PaO?65mmHg（FiO?0.4），乳酸4.1mmol/L。血白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。該患者膿毒癥嚴(yán)重程度評估首選的工具是？A.qSOFA評分B.SOFA評分C.APACHEⅡ評分D.NEWS評分答案：B解析：膿毒癥3.0定義中，SOFA評分（序貫器官衰竭評估）用于量化器官功能障礙程度，是評估膿毒癥嚴(yán)重程度的核心工具。qSOFA評分（快速序貫器官衰竭評估）主要用于早期識別感染患者中進(jìn)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，而非嚴(yán)重程度評估。APACHEⅡ評分是危重癥通用評分系統(tǒng)，NEWS是普通病房患者病情惡化評估工具，均非膿毒癥特異性嚴(yán)重程度評估首選。2.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道峰壓升高（從25cmH?O升至38cmH?O），平臺壓28cmH?O（前次22cmH?O），患者無明顯嗆咳，呼吸頻率22次/分，SpO?95%（FiO?0.4）。最可能的原因是？A.支氣管痙攣B.氣道分泌物阻塞C.肺順應(yīng)性下降D.氣管插管打折答案：C解析：氣道峰壓=平臺壓+氣道阻力×流量。若峰壓和平臺壓同時(shí)升高，提示肺順應(yīng)性下降（如ARDS加重、肺不張、肺水腫）；若僅峰壓升高而平臺壓正常，提示氣道阻力增加（如支氣管痙攣、分泌物阻塞、插管打折）。本例平臺壓顯著升高，故為肺順應(yīng)性下降。3.患者女性，50歲，因“重癥胰腺炎”收入ICU，血肌酐（Scr）入院時(shí)80μmol/L，第3天升至220μmol/L，尿量0.3ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，該患者急性腎損傷（AKI）分期為？A.1期B.2期C.3期D.非AKI答案：B解析：KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（Scr升高1.5-1.9倍或尿量<0.5ml/(kg·h)≥6小時(shí)）；2期（Scr升高2.0-2.9倍或尿量<0.5ml/(kg·h)≥12小時(shí)）；3期（Scr升高≥3.0倍或Scr≥354μmol/L或尿量<0.3ml/(kg·h)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)）。本例Scr從80升至220（2.75倍），尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)，符合2期標(biāo)準(zhǔn)。4.過敏性休克患者首選的急救藥物是？A.地塞米松B.腎上腺素C.苯海拉明D.多巴胺答案：B解析：過敏性休克的核心病理是全身血管擴(kuò)張和支氣管痙攣，腎上腺素通過激動α受體收縮血管（升高血壓）、β1受體增強(qiáng)心肌收縮（增加心輸出量）、β2受體松弛支氣管平滑?。ň徑夂粑щy），是首選急救藥物。其他藥物（激素、抗組胺藥）為輔助治療。5.患者男性，45歲，因“誤吸后呼吸困難”入院，動脈血?dú)猓篜aO?55mmHg（FiO?0.6），PaCO?38mmHg，雙肺CT示斑片狀浸潤影，心超提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)，該患者ARDS嚴(yán)重程度為？A.輕度B.中度C.重度D.非ARDS答案：C解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS診斷需滿足：①起病≤1周；②雙肺浸潤影（非完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)所致）；③呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋（需客觀評估，如心超LVEF正?？膳懦脑葱裕虎苎鹾现笖?shù)（PaO?/FiO?）：輕度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg。本例PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg，屬重度ARDS。6.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是？A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B解析：CVP反映右心房壓，正常范圍5-12cmH?O（約0.5-1.2kPa）。CVP降低提示血容量不足，升高提示右心功能不全或容量過負(fù)荷（需結(jié)合血壓、尿量等綜合判斷）。7.重癥患者血糖管理的目標(biāo)值（靜脈血糖）是？A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：C解析：2023年《中國重癥患者血糖管理專家共識》推薦，無嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，目標(biāo)血糖為7.8-10.0mmol/L；存在低血糖高風(fēng)險(xiǎn)（如肝腎功能不全、使用胰島素敏感藥物）或神經(jīng)重癥患者，可放寬至≤10.0mmol/L。嚴(yán)格控制（4.4-6.1mmol/L）會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。8.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實(shí)驗(yàn)室診斷中，最具特異性的指標(biāo)是？A.血小板計(jì)數(shù)（PLT）<100×10?/LB.凝血酶原時(shí)間（PT）延長>3秒C.D-二聚體升高D.纖維蛋白原（FIB）<1.5g/L答案：C解析：DIC的本質(zhì)是凝血激活與纖溶亢進(jìn)并存，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，直接反映凝血-纖溶系統(tǒng)的激活，特異性高于PLT、PT、FIB（后三者在感染、肝病等非DIC情況下也可異常）。9.急性冠脈綜合征（ACS）患者早期最敏感的心肌損傷標(biāo)志物是？A.肌酸激酶同工酶（CK-MB）B.肌紅蛋白C.高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）D.腦鈉肽（BNP）答案：C解析：hs-cTn在心肌損傷后3-4小時(shí)即可升高，是目前早期診斷ACS最敏感和特異的標(biāo)志物。肌紅蛋白雖升高更早（2小時(shí)），但特異性差（骨骼肌損傷時(shí)也升高）；CK-MB在6-8小時(shí)升高；BNP主要反映心功能不全。10.評估重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度時(shí)，推薦使用的工具是？A.Ramsay評分B.RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）C.SAS評分（警覺/鎮(zhèn)靜評分）D.NRS評分（數(shù)字疼痛評分）答案：B解析：RASS評分（范圍-5到+4）可同時(shí)評估鎮(zhèn)靜（-5：不可喚醒；-1：嗜睡）和躁動（+1：焦慮；+4：危險(xiǎn)躁動），是目前ICU推薦的鎮(zhèn)靜深度評估工具。Ramsay評分主要用于鎮(zhèn)靜評估（1-6分），但無法區(qū)分不同程度的躁動；SAS評分與RASS類似，但臨床應(yīng)用不如RASS廣泛；NRS評分僅用于疼痛評估。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥集束化治療（SepsisBundle）的核心措施包括？A.3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測B.3小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素C.6小時(shí)內(nèi)完成中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測D.液體復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）E.若乳酸≥2mmol/L，目標(biāo)乳酸清除率>10%答案：ABDE解析：2021年SSC膿毒癥指南推薦的3小時(shí)集束化治療：①測乳酸；②血培養(yǎng)后給予廣譜抗生素；③若低血壓或乳酸≥4mmol/L，3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg晶體液。6小時(shí)集束化治療：①若液體復(fù)蘇后仍低血壓（膿毒癥休克），使用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；②評估CVP（目標(biāo)8-12mmHg，機(jī)械通氣患者12-15mmHg）和ScvO?（目標(biāo)≥70%）；③若乳酸升高，重復(fù)檢測至正常。C選項(xiàng)“6小時(shí)內(nèi)完成CVP監(jiān)測”非強(qiáng)制要求（僅需評估），故不選。2.機(jī)械通氣患者發(fā)生氣壓傷的常見類型包括？A.氣胸B.縱隔氣腫C.皮下氣腫D.肺間質(zhì)氣腫E.張力性氣胸答案：ABCDE解析：氣壓傷（容積傷）是機(jī)械通氣時(shí)肺泡過度膨脹導(dǎo)致的損傷，常見類型包括氣胸（尤其是張力性氣胸）、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺間質(zhì)氣腫等。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)通過小潮氣量（6ml/kg理想體重）、限制平臺壓（≤30cmH?O）預(yù)防。3.急性腎損傷（AKI）的腎前性病因包括？A.嚴(yán)重脫水B.心源性休克C.肝腎綜合征D.急性腎小管壞死（ATN）E.前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻答案：ABC解析：腎前性AKI是腎灌注不足引起（有效循環(huán)血容量減少或心輸出量下降），常見原因包括脫水、休克（心源性、低血容量性）、肝腎綜合征（肝硬化導(dǎo)致腎灌注不足）。ATN屬于腎性AKI（腎實(shí)質(zhì)損傷），前列腺增生導(dǎo)致的梗阻屬于腎后性AKI，故DE不選。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括？A.存在明確的誘發(fā)因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）B.兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)功能障礙C.功能障礙為可逆性（經(jīng)治療可恢復(fù)）D.功能障礙呈進(jìn)行性加重E.需排除慢性疾病終末期答案：ABDE解析：MODS定義為嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等急性病損24小時(shí)后出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)序貫性功能障礙或衰竭，功能障礙呈進(jìn)行性加重，且排除慢性疾病終末期（如終末期腎病、肝硬化失代償）。C選項(xiàng)“可逆性”錯誤，MODS早期可逆，晚期可能不可逆。5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持的原則包括？A.血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動（24-48小時(shí)內(nèi)）B.初始速度為10-20ml/h，逐步遞增C.胃殘余量（GRV）>500ml需暫停END.目標(biāo)熱量為25-30kcal/(kg·d)（非肥胖患者）E.合并嚴(yán)重腹腔高壓（IAP≥20mmHg）時(shí)首選空腸喂養(yǎng)答案：ABDE解析：2023年《中國重癥患者營養(yǎng)支持指南》推薦：①血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動EN；②初始速度10-20ml/h，逐步增加至目標(biāo)量；③GRV>500ml且伴有腹脹、嘔吐時(shí)需調(diào)整（而非單純暫停）；④非肥胖患者目標(biāo)熱量25-30kcal/(kg·d)；⑤腹腔高壓（IAP≥20mmHg）時(shí)，胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)高，首選空腸喂養(yǎng)。故C錯誤。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，62歲，因“腹痛、發(fā)熱5天，意識模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病史10年（未規(guī)律用藥）。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)維持），SpO?92%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹肌緊張，全腹壓痛（+），反跳痛（+）；腸鳴音1次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，PLT85×10?/L；血乳酸4.2mmol/L，Scr130μmol/L（入院前1周體檢80μmol/L）；動脈血?dú)猓簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?60mmHg，BE-8mmol/L。腹部CT：胰腺周圍滲出，腹腔少量積液，考慮重癥胰腺炎并腹腔感染。問題1：該患者目前的主要診斷是什么？（5分）答案：膿毒癥休克（嚴(yán)重膿毒癥+低血壓需血管活性藥物維持）；重癥胰腺炎；腹腔感染；代謝性酸中毒；急性腎損傷（1期）；2型糖尿病。解析：患者有腹腔感染（重癥胰腺炎）誘因，出現(xiàn)低血壓（需去甲腎上腺素維持）、乳酸升高（>2mmol/L）、意識模糊（器官功能障礙），符合膿毒癥休克診斷（膿毒癥+持續(xù)低血壓需血管活性藥物且乳酸>2mmol/L）。Scr從80升至130（1.6倍），符合AKI1期（1.5-1.9倍）。問題2：需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？（8分）答案：①液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；②經(jīng)驗(yàn)性抗生素：覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌（如美羅培南+甲硝唑）；③控制感染源：評估是否需腹腔引流（CT引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)）；④血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg（若效果不佳可加用血管加壓素）；⑤糾正酸中毒：若pH<7.15可小劑量碳酸氫鈉；⑥器官支持：若低氧加重（SpO?<90%），盡早氣管插管機(jī)械通氣（肺保護(hù)性通氣，潮氣量6ml/kg理想體重）；⑦血糖管理：胰島素控制血糖7.8-10.0mmol/L；⑧監(jiān)測：乳酸清除率（目標(biāo)2小時(shí)下降≥10%）、ScvO?（目標(biāo)≥70%）、尿量、凝血功能（警惕DIC）。問題3：該患者乳酸升高的主要機(jī)制是什么？（7分）答案：主要機(jī)制為組織低灌注導(dǎo)致的無氧代謝增加（細(xì)胞缺氧）。膿毒癥休克時(shí)，有效循環(huán)血容量不足、微血栓形成（DIC）、毛細(xì)血管滲漏等導(dǎo)致組織灌注減少，細(xì)胞從有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸提供增加；同時(shí)，膿毒癥本身的炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6）可直接抑制線粒體功能，進(jìn)一步減少乳酸清除，加重高乳酸血癥。（二）案例2（25分）患者女性，38歲，因“咳嗽、咳痰4天，呼吸困難1天”入院。1天前無誘因出現(xiàn)呼吸急促（35次/分），伴口唇發(fā)紺，外院予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）后SpO?仍85%，緊急氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。查體：T38.5℃，P115次/分，R（機(jī)控）20次/分，BP110/70mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/(kg·min)）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×10?/L，中性粒細(xì)胞88%；動脈血?dú)猓‵iO?0.6，PEEP8cmH?O）：pH7.32，PaCO?45mmHg，PaO?108mmHg，HCO??22mmol/L；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以中下肺為主，心影無增大。心超：LVEF65%，肺動脈壓25mmHg（正常）。問題1：該患者ARDS的嚴(yán)重程度如何？依據(jù)是什么？（8分）答案：中度ARDS。依據(jù)：柏林標(biāo)準(zhǔn)：①起病≤1周（符合）；②雙肺浸潤影（CT證實(shí)）；③呼吸衰竭不能由心功能不全解釋（心超LVEF正常，肺動脈壓正常）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）=108/0.6=180mmHg（中度ARDS標(biāo)準(zhǔn)為101-200mmHg）。問題2：機(jī)械通氣參數(shù)應(yīng)如何調(diào)整？（10分）答案：①潮氣量（Vt）：6ml/kg理想體重（患者體重按身高計(jì)算，如身高160cm，理想體重=50+0.91×(160-152)=57.3kg，Vt=57.3×6≈344ml）；②PEEP：根據(jù)ARDSnet研究，PaO?/FiO?180mmHg對應(yīng)推薦PEEP10-12cmH?O（可逐步滴定至最佳PEEP，以改善氧合且不增加平臺壓）；③呼吸頻率（RR）：18-24次/分，維持pH≥7.20（允許性高碳酸血癥）；④平臺壓（Pplat）：限制≤30cmH?O；⑤FiO?：目標(biāo)SpO?88-95%（避免高FiO?肺損傷）；⑥模式選擇：容量控制或壓力控制（如PRVC），必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜/肌松（降低呼吸功耗）。問題3：需警惕哪些機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥？（7分）答案：①氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫，因肺順應(yīng)性差，高平臺壓易導(dǎo)致）；②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，長期機(jī)械通氣+誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；③膈肌功能障礙（長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌萎縮）；④氧中毒（FiO?>0.6持續(xù)>48小時(shí)可能導(dǎo)致）；⑤人機(jī)對抗（患者自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，增加呼吸功耗）；⑥靜脈回流減少（高PEEP降低前負(fù)荷，可能加重低血壓）。（三）案例3（20分）患者男性，55歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，診斷：脾破裂（已行脾切除術(shù)）、多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)3-7肋）、肺挫傷。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)少尿（尿量200ml/24h），Scr從入院時(shí)75μmol/L升至310μmol/L，血鉀6.2mmol/L，血p