前置胎盤植入的圍手術期管理演講人術前評估與準備：多學科協作下的“精準預判”01術后管理：并發(fā)癥防治與康復的“長期戰(zhàn)役”02術中管理：控制出血與器官保護的“實戰(zhàn)考驗”03總結與展望：規(guī)范化管理下的“母嬰安全”04目錄前置胎盤植入的圍手術期管理作為產科領域極具挑戰(zhàn)性的危急重癥，前置胎盤合并胎盤植入（PlacentaPreviaAccretaSpectrum,PAS）的發(fā)病率隨剖宮產率上升及輔助生殖技術廣泛應用逐年增高，其導致的難以控制性產后出血、子宮切除率升高及孕產婦死亡率增加，已成為全球圍產醫(yī)學關注的焦點。在臨床實踐中，我深刻體會到，PAS的圍手術期管理絕非單一學科的孤立作戰(zhàn)，而是需要產科、麻醉科、介入科、泌尿外科、ICU及血庫等多學科團隊（MDT）無縫協作的系統性工程。本文將結合臨床實踐經驗，從術前精準評估與準備、術中高效控制出血與器官保護、術后并發(fā)癥防治與康復管理三個維度，全面闡述PAS圍手術期的規(guī)范化管理策略，以期為臨床實踐提供參考，最大限度保障母嬰安全。01術前評估與準備：多學科協作下的“精準預判”術前評估與準備：多學科協作下的“精準預判”術前階段是PAS圍手術期管理的“基石”，其核心在于通過全面評估明確診斷、預測風險，并制定個體化手術方案，將“被動應對出血”轉化為“主動防控風險”。這一階段的管理質量直接決定術中處理的流暢性與母嬰結局。PAS的早期識別與分級診斷高危因素篩查與臨床預警PAS的發(fā)生與既往子宮手術史（尤其是剖宮產）、前置胎盤本身、輔助生殖技術、高齡妊娠、多次分娩史等密切相關。臨床接診時，需重點采集上述病史：如既往有1次剖宮產史者PAS風險約3%，2次以上升至11%，4次以上高達39%；合并前置胎盤時，風險進一步增加至3%-50%。對于存在高危因素的孕婦，孕早期即應建立高危檔案，孕中晚期通過超聲動態(tài)監(jiān)測胎盤位置與子宮肌層關系，實現早期預警。PAS的早期識別與分級診斷影像學評估：超聲與MRI的互補價值（1）超聲檢查：作為一線篩查工具，經腹聯合經陰道超聲可清晰顯示胎盤位置、與宮頸內口的關系（前置胎盤類型），并通過以下征象提示胎盤植入：①胎盤后低回聲帶中斷或消失；②胎盤內“瑞士奶酪樣”或“湖泊樣”血流信號；③膀胱漿膜層強回聲線中斷、膀胱外凸“隆起征”；④胎盤實質與膀胱壁之間血流豐富。根據國際胎盤植入協會（ISUOG）標準，超聲診斷PAS的敏感性達80%-95%，特異性可達90%以上。（2）磁共振成像（MRI）：當超聲結果不明確或胎盤位于子宮后壁、宮角等超聲盲區(qū)時，MRI是重要的補充手段。T2加權像可清晰顯示胎盤組織侵入子宮肌層的深度（胎盤內T2信號帶不規(guī)則、肌層變?。?、與周圍臟器（如膀胱、輸尿管）的關系，對胎盤植入的類型（粘附性、侵入性、穿透性）及范圍判斷更具優(yōu)勢。我曾遇一例孕32周孕婦，超聲提示胎盤位于子宮后壁下段，與肌層關系模糊，MRI明確胎盤穿透肌層并累及漿膜層，為手術方案制定提供了關鍵依據。PAS的早期識別與分級診斷植入分型與風險分層根據胎盤侵入深度，PAS分為三類：①胎盤粘附（Accreta）：胎盤絨毛粘附于子宮肌層但未侵入；②胎盤植入（Increta）：胎盤絨毛侵入子宮肌層；③胎盤穿透（Percreta）：胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層或侵犯周圍臟器（如膀胱）。穿透性胎盤植入常合并致命性出血，需提前做好子宮切除及多臟器修補準備。多學科會診（MDT）與個體化方案制定PAS的復雜性決定了單一學科難以獨立應對，MDT會診應貫穿術前全程。參與科室包括：產科（主導手術方案）、麻醉科（制定麻醉計劃與血流動力學管理策略）、介入科（評估血管介入栓塞可行性）、泌尿外科（判斷膀胱是否受累及修補準備）、ICU（術后重癥監(jiān)護預案）、血庫（制定用血計劃）及新生兒科（評估胎肺成熟度與新生兒復蘇準備）。多學科會診（MDT）與個體化方案制定核心決策：手術時機與方式（1）手術時機：對于無癥狀、胎肺未成熟的PAS孕婦，可在嚴密監(jiān)護下期待至34-36周（若為穿透性植入或伴出血癥狀，需提前至32-34周）；若出現無法控制的陰道出血、腹痛或胎心異常，應立即終止妊娠。終止前需完成地塞米松促胎肺成熟（6mg肌注，q12h，共4次）。（2）手術方式：以“剖宮產術+子宮切除術”為核心，但需根據患者生育需求、植入范圍及出血風險靈活調整：①對于無生育要求、植入范圍廣或穿透性植入者，推薦“古典剖宮產術+全子宮切除術”，避免子宮下段切口處胎盤剝離導致大出血；②對于有生育要求、植入范圍局限者，可嘗試“胎盤部分切除+子宮修補術”，術中需阻斷子宮血供（如宮腔填塞球囊、腹主動脈壓迫）以減少出血。多學科會診（MDT）與個體化方案制定關鍵準備：血源與血管介入預案PAS孕婦術中出血量常達2000-5000ml，甚至上萬毫升，術前必須與血庫充分溝通，確保紅細胞懸液、血漿、血小板、冷沉淀等血制品的供應，按“紅細胞:血漿:血小板=1:1:1”的比例備血。同時，評估髂內動脈球囊預置或急診栓塞的可行性：對于穿透性植入或合并前置胎盤的中央型PAS，術前24小時預置髂內動脈球囊，術中可暫時阻斷血流，減少術中出血量（研究顯示可減少40%-60%出血）。我院曾對5例中央型PAS孕婦行髂內動脈球囊預置，術中出血量均控制在1500ml以內，未行子宮切除。多學科會診（MDT）與個體化方案制定患者心理支持與知情同意PAS孕婦常因“可能切除子宮”“大出血風險”產生嚴重焦慮，術前需由產科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及心理咨詢師共同參與溝通，用通俗語言解釋手術必要性、預期風險（如出血、感染、臟器損傷、DIC）及替代方案，簽署知情同意書時需明確“子宮切除的可能性”“術后再次妊娠的禁忌”等關鍵信息，減輕患者心理負擔。02術中管理：控制出血與器官保護的“實戰(zhàn)考驗”術中管理：控制出血與器官保護的“實戰(zhàn)考驗”術中是PAS圍手術期管理的“攻堅階段”，核心目標是“快速娩出胎兒、有效控制出血、最大限度保留器官功能”。這一階段的管理需遵循“快速決策、團隊協作、精準操作”的原則，對術者的技術經驗及團隊配合度提出極高要求。麻醉與術中監(jiān)測：血流動力學的“穩(wěn)定器”麻醉方式選擇全身麻醉（氣管插管）是PAS手術的首選麻醉方式，其優(yōu)勢在于：①快速誘導，保障氣道安全（避免飽胃或凝血功能障礙患者椎管內麻醉的椎管血腫風險）；②便于控制呼吸，維持氧合；③可靈活調節(jié)血壓，減少術中出血。椎管內麻醉（腰硬聯合麻醉）僅適用于無凝血功能障礙、出血風險較低的邊緣性PAS患者，但需做好中轉全麻的準備。麻醉與術中監(jiān)測：血流動力學的“穩(wěn)定器”有創(chuàng)監(jiān)測與血流動力學管理（1）監(jiān)測項目：建立兩條以上靜脈通路（建議16G或18G導管），行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓，避免低血壓導致重要臟器灌注不足），中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（指導容量管理，維持CVP5-12cmH?O），尿量監(jiān)測（維持尿量≥0.5ml/kg/h，反映腎臟灌注）。（2）容量管理：采用“晶體液+膠體液”聯合輸注，晶體液（如乳酸林格液）補充細胞外液缺失，膠體液（如羥乙基淀粉）提高血漿膠體滲透壓，減少組織水腫。出血量＞血容量30%時，需及時輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白≥80g/L（合并心肺疾病者維持≥100g/L）。麻醉與術中監(jiān)測：血流動力學的“穩(wěn)定器”體溫保護術中低體溫（＜36℃）可導致凝血功能障礙、藥物代謝減慢及術后感染風險增加。需通過加溫毯、加溫輸液器、手術室溫度維持（24-26℃）等措施維持患者體溫正常，尤其對于大量輸血患者，輸注的血制品需經加溫儀加溫至37℃再輸入。手術步驟與關鍵技術：出血控制的“核心戰(zhàn)場”切口選擇與胎兒娩出（1）切口選擇：對于前置胎盤尤其是中央型PAS，首選子宮體部縱切口（古典式剖宮產），避免在胎盤附著區(qū)域做子宮下段橫切口（易導致胎盤剝離面大出血）。若胎盤位于子宮前壁下段且未完全覆蓋切口，可謹慎選擇子宮下段橫切口，但需做好延長切口至體部的準備。（2）胎兒娩出：避免強行剝離胎盤，若胎盤位于切口下方，可迅速娩出胎兒后，用止血鉗夾閉胎盤邊緣，暫不剝離，待子宮切除或子宮縫合后再處理胎盤。胎兒娩出后立即縮宮素10U靜脈推注+20U宮體注射，促進子宮收縮，減少胎盤剝離面出血。手術步驟與關鍵技術：出血控制的“核心戰(zhàn)場”胎盤處理與子宮切除指征（1）胎盤剝離嘗試：對于明確PAS且無生育要求者，原則上不嘗試剝離胎盤，直接行子宮切除術；對于有生育要求且植入范圍局限者，可嘗試“逆行剝離”：用止血鉗夾住胎盤邊緣，沿子宮肌層與胎盤間隙鈍性分離，若遇粘連致密處，立即停止剝離，避免子宮穿孔。（2）子宮切除時機與術式：術中若出現以下情況，需果斷行全子宮切除術：①胎盤剝離面活動性出血，經宮縮劑、縫合、壓迫等處理無效；②穿透性胎盤植入合并膀胱或腸管損傷；③患者生命體征不穩(wěn)定，無法耐受長時間手術。術式首選全子宮切除術（次全子宮切除術因宮頸殘端可能存在植入風險，現已較少使用），術中需注意結扎子宮動脈上行支，減少盆腔血供。手術步驟與關鍵技術：出血控制的“核心戰(zhàn)場”止血技術與器官保護：多手段協同作戰(zhàn)（1）宮縮劑與止血藥物應用：除縮宮素外，可卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宮體注射（可重復使用，總量≤2mg），或米索前列醇400μg舌下含服，增強子宮收縮；氨甲環(huán)酸（1-2g靜脈滴注）通過抑制纖溶酶原激活物減少出血，尤其適用于高纖溶狀態(tài)患者。（2）子宮壓迫縫合技術：對于子宮下段出血，可采用B-Lynch縫合術（縱向壓迫子宮體）、Cho縫合術（子宮前后壁“8”字縫合）或改良式宮腔填塞術（用球囊導尿管或紗條填塞宮腔），通過機械壓迫止血。我科曾用B-Lynch聯合Cho縫合成功救治1例胎盤植入部分剝離后大出血的患者，避免了子宮切除。手術步驟與關鍵技術：出血控制的“核心戰(zhàn)場”止血技術與器官保護：多手段協同作戰(zhàn)（3）血管介入與止血材料應用：對于難以控制的動脈性出血，可緊急行髂內動脈栓塞或腹主動脈壓迫（用球囊導管暫時阻斷腹主動脈血流，為子宮切除爭取時間）；止血材料如止血紗布（再生氧化纖維素）、纖維蛋白膠（封閉創(chuàng)面）可輔助局部止血，尤其適用于子宮創(chuàng)面滲血或膀胱修補處。（4）泌尿器官保護：當胎盤穿透膀胱時，需由泌尿外科醫(yī)師協助修補，術中先插入尿管標記膀胱位置，鈍性分離膀胱與胎盤組織，避免損傷膀胱黏膜，修補時用2-0可吸收線分層縫合膀胱肌層及漿膜層，術后留置尿管7-14天，確保膀胱愈合。輸血與凝血功能管理：避免“死亡三角”PAS術中出血易引發(fā)稀釋性凝血病、酸中毒和低體溫（“死亡三角”），三者相互加重，導致惡性循環(huán)。因此，術中需動態(tài)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、血小板），當纖維蛋白原＜1.5g/L或血小板＜50×10?/L時，及時輸注冷沉淀（1U/10kg體重提升纖維蛋白原原0.5g/L）和血小板（治療劑量為1U/10kg體重）。采用“限制性輸血策略”（血紅蛋白＜70g/L時輸血），避免過多輸血導致循環(huán)超負荷。03術后管理：并發(fā)癥防治與康復的“長期戰(zhàn)役”術后管理：并發(fā)癥防治與康復的“長期戰(zhàn)役”術后階段是PAS圍手術期管理的“收官階段”，雖手術風險已解除，但產后出血、感染、血栓栓塞等并發(fā)癥仍可能危及患者生命，需密切監(jiān)測、早期干預，促進患者生理與心理的全面康復。生命體征與并發(fā)癥監(jiān)測：ICU與病房的“無縫銜接”重癥監(jiān)護指征與轉運所有PAS術后患者均應進入ICU或產科重癥監(jiān)護室（PICU）觀察至少24小時，對于出血量＞2000ml、合并DIC或臟器功能障礙者，需延長監(jiān)護時間。監(jiān)護內容包括：持續(xù)心電監(jiān)護、每小時尿量、腹腔引流液量與性質（警惕腹腔內出血）、子宮復舊情況（腹部觸診宮底高度，避免宮腔積血）、血常規(guī)及凝血功能動態(tài)監(jiān)測（每6小時1次，直至穩(wěn)定）。生命體征與并發(fā)癥監(jiān)測：ICU與病房的“無縫銜接”產后出血的二次預防術后24小時內是產后出血再發(fā)的高峰期，需持續(xù)給予縮宮素（10U+500ml生理鹽水靜脈滴注，維持2-3天），米索前列醇400μg納肛，每12小時1次，促進子宮收縮。若術后2小時內陰道出血量＞200ml或出現休克表現（心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg），立即檢查宮腔有無積血、切口有無滲血，必要時再次進腹探查止血。生命體征與并發(fā)癥監(jiān)測：ICU與病房的“無縫銜接”感染的防控PAS患者因手術創(chuàng)傷大、出血多、留置管路多（尿管、中心靜脈導管、引流管），感染風險顯著增加。術后需：①保持切口干燥，每日換藥1-2次，觀察有無紅腫滲液；②盡早拔除尿管（一般術后24小時），鼓勵患者下床活動，減少尿路感染；③預防性使用抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，q8h，療程24-48小時），若術后出現發(fā)熱（體溫＞38℃）、白細胞升高或切口感染，需根據藥敏結果調整抗生素。生命體征與并發(fā)癥監(jiān)測：ICU與病房的“無縫銜接”血栓栓塞癥的預防PAS患者因術中出血、術后臥床及高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）。術后6小時即鼓勵患者踝泵運動、翻身，24小時內下床活動；對于高?；颊撸ㄈ绶逝帧⒓韧ㄊ罚?，可使用低分子肝鈉鈣（4000IU皮下注射，q24h），監(jiān)測血小板計數（避免肝素誘導的血小板減少癥）。器官功能支持與康復管理子宮復舊與哺乳指導術后每日監(jiān)測宮底高度（正常位于臍下1橫指），若宮底升高、質軟，提示宮腔積血，需立即行B超檢查并清宮。對于未切除子宮且無哺乳禁忌者，可指導母乳喂養(yǎng)，哺乳可促進子宮收縮，減少產后出血，但需注意部分藥物（如縮宮素、卡前列素）可進入乳汁，需評估安全性。器官功能支持與康復管理心理康復與遠期隨訪PAS孕婦因經歷大出血、子宮切除等創(chuàng)傷，易出現產后抑郁、焦慮等心理問題，術后需由心理醫(yī)師評估，必要時給予認知行為治療或抗抑郁藥物（如舍曲林）。對于子宮切除患者，需告知其不再具備生育能力，提供生育替代方案（如代孕）的信息，幫助其接受現實。遠期隨訪包括：術后6周復查