護(hù)(Hu)理查房

---ECMO相關(guān)知識(shí)第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。相關(guān)內(nèi)(Nei)容01病例介紹02ECMO相關(guān)知識(shí)03護(hù)理問(wèn)題04護(hù)理措施05健康教育第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。一病(Bing)例介紹姓名：王**性別：男年齡：16歲入院時(shí)間：20__年12月18日主訴(Su)：胸悶、氣短四天，心悸一天主要表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短為主要表現(xiàn)，血壓低、心率快、呼吸急促，查體雙肺滿(mǎn)布干濕啰音，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，呼吸性堿中毒；第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。主要檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、胃液常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、胸片、心?dòng)超聲、雙下肢彩超；主要治療：V-AECMO輔助治療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療、CRRT、抗感染、抗炎、化痰、抗凝、糾正心衰、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持等；出院診斷：1.重癥病毒性心肌炎心功能級(jí)心源性休克2.肺部感染3.先天性心臟病、室間隔封堵器植入術(shù)后4.多器官功能障礙綜合癥急性肝損傷急性腎損傷5.代謝性酸中毒乳(Ru)酸酸中毒6.橫紋肌溶解癥7.腹股溝疝（右側(cè)）隱睪（右側(cè)）8消化道大出血病例介(Jie)紹Ⅳ第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。二ECMO相關(guān)知(Zhi)識(shí)ECMO是體外膜肺氧合（extracoropealmembraneoxygention）的英文簡(jiǎn)稱(chēng)，它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的為重(Zhong)增急救水平的一門(mén)技術(shù)。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。1.ECMO的原(Yuan)理ECMO是走(Zou)出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。體外膜氧合的主要原理是通過(guò)靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過(guò)體外氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液再重新通過(guò)靜脈/或動(dòng)脈輸回體內(nèi)。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。ECMO結(jié)(Jie)構(gòu)

Bloodpump血泵：人工心臟

—離心泵

—滾壓泵membranceoxygenator膜氧合(He)器：人工肺

—中空纖維氧合器

—硅膠膜氧合器空氧混合器heater加熱器其他檢測(cè)設(shè)備——脈氧、

ACT機(jī)、血?dú)獾鹊谄唔?yè)，共二十九頁(yè)。ECMO分(Fen)類(lèi)按照治療目的和血液轉(zhuǎn)(Zhuan)流方式，ECMO可分為靜脈-靜脈方式ECMO（V-VECMO）和靜脈-動(dòng)脈方式ECMO（V-AECMO）兩種詹慶元,孫兵,夏金根,王辰.體外膜肺氧合（ECMO）在極重度呼吸衰竭救治中的應(yīng)用［EB/OL].中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).2011.第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。插管位置可采用左股靜脈—右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈—右股靜脈。適合單純呼吸輔助，無(wú)循環(huán)輔助功能優(yōu)點(diǎn)：可減少氣壓損傷（預(yù)防呼吸機(jī)誘(You)導(dǎo)的肺損傷）V-VECMO介(Jie)紹第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。V-AECMO介(Jie)紹插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房；動(dòng)脈可采用股動(dòng)脈，升主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈。優(yōu)點(diǎn)：避開(kāi)了開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間缺點(diǎn)：某些炎癥介質(zhì)(Zhi)和反饋反應(yīng)，導(dǎo)致某些臟器的損傷適應(yīng)于：心臟衰竭或嚴(yán)重心肺衰竭的病人/急性心肺復(fù)蘇急救時(shí)第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。ECMO的(De)選擇參照病情、病因靈活選擇總體來(lái)(Lai)說(shuō)：V-VECMO為肺代替方式V-AECMO為心肺聯(lián)合替代方式心肺功能衰竭選V-A肺功能衰竭選V-V第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。ECMO急(Ji)救適應(yīng)癥01各種原因引起的心跳呼吸驟停02急性嚴(yán)重心功能衰竭03急性嚴(yán)重肺功能衰竭04各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸(Suan)堿電解質(zhì)嚴(yán)重失衡、重度哮喘、溺水、外傷、凍傷、感染第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。ECMO的臨床(Chuang)應(yīng)用適應(yīng)(Ying)癥：新生兒肺疾病急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷心臟手術(shù)肺梗塞或氣道梗阻心肺移植手術(shù)其他第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。禁忌癥：不能全身抗凝及存在無(wú)法控制的出血嚴(yán)重溶血，血栓形成患其他終末期疾病如惡性腫瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多臟器功能衰竭無(wú)法治療(Liao)的敗血癥性休克中樞神經(jīng)損傷存在嚴(yán)重的免疫功能低下不可逆的心肺功能損傷預(yù)計(jì)ECMO不能使其獲得較好的生命質(zhì)量ECMO的臨床(Chuang)應(yīng)用第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。應(yīng)用ECMO并(Bing)發(fā)癥出血機(jī)械故障感染肢體缺血神經(jīng)系(Xi)統(tǒng)并發(fā)癥（顱內(nèi)出血）腎功能受損肝功能受損肺水腫心包填塞第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)?；芈费ǘ氯蛎撀?、氧合器功能不良、機(jī)械泵或加熱器故障、置管和拔管相關(guān)并發(fā)癥等。一(Yi)旦發(fā)生迅速讓機(jī)體從ECMO上脫離，并恢復(fù)治療前的機(jī)械通氣，同時(shí)處理相應(yīng)回路的問(wèn)題。機(jī)(Ji)械原因第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。擾亂了凝血功能擾亂了動(dòng)(Dong)脈搏動(dòng)(Dong)灌注方式生理原(Yuan)因第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。20__年12月21日患者出現(xiàn)左側(cè)膝蓋以下淺感(Gan)覺(jué)消失、皮溫降低、肢體僵硬、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，運(yùn)動(dòng)異常，下肢動(dòng)脈造影顯示，患者左側(cè)下肢股動(dòng)脈有一3*1cm附壁血栓。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。血栓形成重在預(yù)防模肺、插管處離心泵底座三通連接處轉(zhuǎn)數(shù)與流量不符手電觀察到血栓離心泵異常聲音血(Xue)栓形成第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。血栓的預(yù)防(Fang)及處理定期(Qi)用亮度光源監(jiān)測(cè)ECMO管路，及早發(fā)現(xiàn)可能的血栓形成在定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT的基礎(chǔ)上完善抗凝治療（利用肝素）更換整套ECMO裝置第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。三護(hù)理問(wèn)(Wen)題P1組織灌流不足：與右下肢動(dòng)脈栓塞引起有下肢血容量減少有關(guān)P2活動(dòng)無(wú)耐力：與有下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)P3出血的危險(xiǎn)：與使用抗凝藥物有關(guān)P4焦慮：與擔(dān)心病情有關(guān)P5知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。四護(hù)理(Li)措施I1

臥床休息：絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢應(yīng)低于心臟15°密切觀察生命體征的變化，觀察患肢的變化完善各項(xiàng)檢查：重點(diǎn)明確血管栓塞的部位和程度?？鼓委煟嚎鼓幬锏膽?yīng)用可有效防止栓塞節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)近(Jin)端血栓延伸，心房附壁血栓再發(fā)生，以及深靜脈繼發(fā)血栓的形成。但是抗凝期間應(yīng)密切觀察患者的出血情況和凝血功能。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。指導(dǎo)患者活動(dòng)和休息：動(dòng)脈栓塞的急性期應(yīng)該注意臥床休息，以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其他重要的器官，恢復(fù)期或出院后，可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解，其方法是：患者堅(jiān)持(Chi)步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持(Chi)1小時(shí)。護(hù)理(Li)措施I2第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。使用藥物前查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能、以確定停藥時(shí)間密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用留置針。使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便、血尿(Niao)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。但下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。護(hù)理(Li)措施I3第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。予以心理護(hù)理，安慰病人，給患者心理支持，積極與家屬溝通，告知病情和(He)治療方案。耐心對(duì)待病人，和病人做好相關(guān)知識(shí)宣教，告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。向病人講述相關(guān)的成功案例，增加病人恢復(fù)健康的信心。護(hù)理措(Cuo)施I4第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。絕對(duì)臥床，抗凝(Ning)治療。告知患者和家屬疾病發(fā)生的原因、治療和護(hù)理要點(diǎn)，做好健康宣教。護(hù)理措(Cuo)施I5第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。五(Wu)

健康宣教休息與活動(dòng)：睡覺(jué)和休息時(shí)取頭高腳底位，便于血液灌注下肢，避免長(zhǎng)時(shí)間取同一姿勢(shì)，影響血液循環(huán)，要注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。保暖患肢：切勿赤足，避免外傷，注意保暖，穿寬松的鞋襪。飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，低鹽低脂、高鉀飲食。定期(Qi)復(fù)查凝血功能：出院后需繼續(xù)口服抗凝藥，服藥期(Qi)間定期(Qi)檢查凝血酶原，凝血時(shí)間明顯延遲需門(mén)診隨診，停藥或調(diào)整藥量。觀察有無(wú)出血傾向：最常見(jiàn)為鼻出血，牙齦出血，皮膚瘀斑，尿血，便血，傷