精神科特殊患者護(hù)理文書記錄要點(diǎn)第一章:精神科特殊患者護(hù)理概述護(hù)理分級(jí)體系建立科學(xué)的護(hù)理等級(jí)管理制度,實(shí)現(xiàn)患者風(fēng)險(xiǎn)分層與資源優(yōu)化配置文書記錄規(guī)范掌握精神科護(hù)理文書的特殊性要求,確保記錄客觀真實(shí)完整患者安全保障通過規(guī)范化護(hù)理記錄,有效預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),保障患者生命安全精神科特殊患者定義與分類特級(jí)護(hù)理對(duì)象病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)嚴(yán)重自傷自殺傾向患者大型手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和搶救的患者Ⅰ級(jí)護(hù)理對(duì)象病情不穩(wěn)定需要密切觀察各種大手術(shù)后病情穩(wěn)定者生活完全不能自理者Ⅱ級(jí)護(hù)理對(duì)象病情相對(duì)穩(wěn)定的患者生活部分自理需要協(xié)助年老體弱需要幫助者Ⅲ級(jí)護(hù)理對(duì)象病情穩(wěn)定趨向康復(fù)生活基本能夠自理一般慢性病恢復(fù)期患者狂躁型護(hù)理對(duì)象情緒高漲、行為沖動(dòng)存在攻擊他人風(fēng)險(xiǎn)精神科分級(jí)護(hù)理的意義明確護(hù)理重點(diǎn)通過護(hù)理分級(jí),護(hù)理人員能夠快速識(shí)別患者的病情嚴(yán)重程度和護(hù)理需求,有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃,實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施。不同等級(jí)患者的觀察頻率、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和護(hù)理內(nèi)容各有側(cè)重,確保重點(diǎn)患者得到重點(diǎn)關(guān)注。合理配置資源護(hù)理分級(jí)為護(hù)理管理者提供了科學(xué)的人力資源配置依據(jù)。根據(jù)各護(hù)理等級(jí)患者的數(shù)量和比例,合理安排護(hù)理人員班次,優(yōu)化護(hù)理力量分布,避免人力資源浪費(fèi)或不足,提高護(hù)理工作效率。保障患者安全精神科病房護(hù)理等級(jí)標(biāo)志示意圖精神科病房通常采用不同顏色的三角形標(biāo)志來直觀標(biāo)識(shí)護(hù)理等級(jí)。深藍(lán)色代表特級(jí)護(hù)理,紅色代表Ⅰ級(jí)護(hù)理,黃色代表Ⅱ級(jí)護(hù)理,綠色代表Ⅲ級(jí)護(hù)理。這些醒目的視覺標(biāo)識(shí)有助于護(hù)理人員快速識(shí)別患者護(hù)理等級(jí),確保巡視頻率和護(hù)理措施的準(zhǔn)確實(shí)施。特級(jí)護(hù)理-深藍(lán)24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)Ⅰ級(jí)護(hù)理-紅色15-30分鐘巡視Ⅱ級(jí)護(hù)理-黃色1-2小時(shí)巡視Ⅲ級(jí)護(hù)理-綠色第二章:精神科護(hù)理文書的基本原則精神科護(hù)理文書是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分,具有法律效力和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)作用。護(hù)理記錄必須遵循基本原則,確保內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。規(guī)范的護(hù)理文書不僅能夠客觀反映患者病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施效果,還能為醫(yī)療糾紛提供有力的法律依據(jù),為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持。護(hù)理記錄的核心要求客觀真實(shí)如實(shí)記錄觀察到的現(xiàn)象,不添加主觀臆斷,使用描述性語言而非評(píng)價(jià)性語言準(zhǔn)確規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范用語,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,時(shí)間精確,避免模糊表述及時(shí)完整在護(hù)理活動(dòng)發(fā)生后及時(shí)記錄,不得提前或延后,保證記錄的連續(xù)性和完整性具體詳實(shí)記錄具體護(hù)理操作內(nèi)容和患者反應(yīng),避免空泛描述,體現(xiàn)護(hù)理全過程護(hù)理記錄應(yīng)在具體時(shí)間段內(nèi)連續(xù)記錄,特別是對(duì)特級(jí)和Ⅰ級(jí)護(hù)理患者,要詳細(xì)記錄每次巡視的具體時(shí)間、觀察內(nèi)容、護(hù)理措施及患者反應(yīng)。記錄時(shí)要突出護(hù)士的具體操作,如"協(xié)助患者翻身并按摩受壓部位"而非"基礎(chǔ)護(hù)理",使護(hù)理工作可追溯、可評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄的法律與質(zhì)量保障作用法律舉證作用在醫(yī)療糾紛中,護(hù)理記錄是重要的法律文書和舉證依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任,需要證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系。完整、規(guī)范的護(hù)理記錄能夠客觀反映護(hù)理人員已盡到應(yīng)有的注意義務(wù),證明護(hù)理措施的合理性和及時(shí)性,有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。相反,記錄不規(guī)范、內(nèi)容缺失或前后矛盾,可能成為不利證據(jù),增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)估依據(jù)護(hù)理記錄是護(hù)理質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的重要數(shù)據(jù)來源。通過定期審查護(hù)理文書,管理者能夠評(píng)估護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄為臨床路徑的制定、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的修訂提供實(shí)證依據(jù),推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。規(guī)范的護(hù)理記錄還能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng),在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中占據(jù)重要地位。護(hù)理記錄書寫規(guī)范1時(shí)間書寫規(guī)范采用24小時(shí)制記錄時(shí)間,格式為"年-月-日時(shí):分",如"2024-03-1514:30"。首次護(hù)理記錄應(yīng)注明入院具體時(shí)間,住院期間護(hù)理記錄要標(biāo)注每次觀察和操作的準(zhǔn)確時(shí)間,確保時(shí)間連續(xù)性和邏輯性。2書寫工具與顏色使用碳素墨水筆書寫,確保字跡清晰、不易褪色。白班(8:00-20:00)使用藍(lán)色筆,夜班(20:00-次日8:00)使用紅色筆,便于區(qū)分不同班次的記錄。電子病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)標(biāo)識(shí)時(shí)間和班次。3錯(cuò)誤更正方法發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤時(shí),用雙橫線將錯(cuò)誤內(nèi)容劃去,在其上方或旁邊寫上正確內(nèi)容,并簽名及注明更正時(shí)間。嚴(yán)禁使用涂改液、刮擦、粘貼等方法掩蓋原記錄,保持記錄的真實(shí)性和可追溯性。4簽名與責(zé)任每次記錄完成后,記錄者必須簽署全名,不得使用印章代替。對(duì)于重要記錄如搶救記錄、約束記錄等,需要雙人核對(duì)并簽名。簽名體現(xiàn)護(hù)理責(zé)任的落實(shí),也是法律責(zé)任的承擔(dān)。護(hù)理記錄書寫示范與規(guī)范對(duì)比?規(guī)范書寫示例2024-03-1514:30患者訴頭痛、頭暈,測(cè)血壓160/95mmHg,遵醫(yī)囑給予硝苯地平10mg口服,囑其臥床休息。15:30復(fù)測(cè)血壓140/85mmHg,患者訴頭痛癥狀緩解?！獜堊o(hù)士規(guī)范要點(diǎn):時(shí)間準(zhǔn)確、癥狀具體、數(shù)據(jù)完整、措施明確、效果評(píng)價(jià)、簽名完整?不規(guī)范書寫示例下午患者不適,血壓偏高,給藥后好轉(zhuǎn)。——小張存在問題:時(shí)間不具體、癥狀描述模糊、缺少具體數(shù)值、用藥信息不全、無效果評(píng)價(jià)時(shí)間、簽名不規(guī)范規(guī)范的護(hù)理記錄應(yīng)做到"六要素齊全":時(shí)間、癥狀/體征、客觀數(shù)據(jù)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、護(hù)士簽名。記錄要使用第三人稱,采用醫(yī)學(xué)術(shù)語,避免使用"一般""正常""好轉(zhuǎn)"等模糊表述,應(yīng)具體描述觀察到的現(xiàn)象和測(cè)量的數(shù)據(jù)。第三章:精神科特殊患者護(hù)理記錄內(nèi)容詳解01首次護(hù)理記錄入院時(shí)全面評(píng)估患者的基本情況、病情特點(diǎn)和護(hù)理需求02住院過程記錄動(dòng)態(tài)記錄病情變化、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)03交班記錄確保護(hù)理工作的連續(xù)性,重點(diǎn)交接特殊患者情況04出院記錄總結(jié)住院期間護(hù)理情況,做好出院指導(dǎo)和隨訪安排精神科護(hù)理記錄貫穿患者整個(gè)住院過程,從入院評(píng)估到出院指導(dǎo),每個(gè)環(huán)節(jié)都需要詳細(xì)、規(guī)范的記錄。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情變化和護(hù)理等級(jí)要求,及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理活動(dòng)的全過程,確保護(hù)理工作的可追溯性和連續(xù)性。首次護(hù)理記錄重點(diǎn)入院信息入院時(shí)間:精確到分鐘入院方式:步行、輪椅、平車入院診斷:主要診斷和既往史主訴:患者或家屬主要訴求生命體征與查體意識(shí)狀態(tài):清醒、嗜睡、昏迷體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚完整性與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)精神狀態(tài):情緒、行為、認(rèn)知自理能力與護(hù)理級(jí)別生活自理能力評(píng)分護(hù)理級(jí)別確定依據(jù)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)囑執(zhí)行與宣教入院醫(yī)囑執(zhí)行情況入院宣教內(nèi)容病區(qū)環(huán)境介紹患者及家屬理解程度首次護(hù)理記錄是患者住院期間所有護(hù)理活動(dòng)的基礎(chǔ),必須全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確。特別要注意精神科患者的特殊性,如精神癥狀的具體描述、自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、約束使用情況等。記錄應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成,為后續(xù)護(hù)理工作提供重要參考。住院過程護(hù)理記錄病情變化記錄記錄患者主訴癥狀的變化,如"患者訴聽到有人議論自己,表現(xiàn)焦慮不安"。詳細(xì)記錄生命體征的動(dòng)態(tài)變化,特別是異常值。精神狀態(tài)的改善或惡化,如情緒波動(dòng)、行為異常、認(rèn)知功能變化等,都需要及時(shí)、具體地記錄。護(hù)理措施與效果詳細(xì)記錄實(shí)施的護(hù)理措施,如"與患者進(jìn)行30分鐘心理疏導(dǎo),傾聽其訴說內(nèi)心困擾",以及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。對(duì)于無效或效果不佳的護(hù)理措施,應(yīng)記錄調(diào)整方案和調(diào)整原因。特殊治療記錄MECT(改良電休克治療)前后的觀察記錄,包括治療前準(zhǔn)備、治療中監(jiān)護(hù)、治療后恢復(fù)情況。約束護(hù)理的詳細(xì)記錄,包括約束原因、開始時(shí)間、約束方式、巡視頻率、解除時(shí)間等。健康教育與心理護(hù)理記錄向患者及家屬提供的健康教育內(nèi)容,如用藥指導(dǎo)、疾病知識(shí)、安全注意事項(xiàng)等。心理護(hù)理的具體內(nèi)容和患者反應(yīng),如"與患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療,幫助其識(shí)別和糾正負(fù)性思維"。交班護(hù)理記錄要點(diǎn)簡(jiǎn)化交班突出關(guān)鍵詞,用簡(jiǎn)潔語言傳達(dá)重點(diǎn)信息,避免冗長敘述優(yōu)先報(bào)告新入院患者、病情變化患者、特殊處置患者優(yōu)先交接連續(xù)完整確保記錄的連續(xù)性,前后班次記錄內(nèi)容相互銜接新病人交班入院時(shí)間和診斷目前病情和護(hù)理級(jí)別需特別注意的問題醫(yī)囑執(zhí)行情況危重病人交班病情變化和生命體征特殊治療和護(hù)理措施當(dāng)班完成和待完成工作注意事項(xiàng)和觀察重點(diǎn)特殊處置病人交班約束患者的約束情況MECT患者的治療反應(yīng)外出檢查患者的安排特殊用藥患者的觀察交班記錄應(yīng)在交接班時(shí)間完成,由接班護(hù)士認(rèn)真核對(duì)并簽名確認(rèn)。對(duì)于口頭交班的內(nèi)容,應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn),確保信息傳遞的完整性和準(zhǔn)確性。交班記錄是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證,必須認(rèn)真對(duì)待。護(hù)理交班現(xiàn)場(chǎng)與記錄示意交班記錄示例:2024-03-1520:00白班交班:本班收治新患者1名,李某,男,35歲,診斷"精神分裂癥",19:30入院,目前Ⅰ級(jí)護(hù)理,患者存在幻聽、被害妄想,情緒煩躁,有沖動(dòng)行為,已遵醫(yī)囑給予奧氮平5mg口服,安置于重癥監(jiān)護(hù)室,請(qǐng)夜班加強(qiáng)巡視。王某,床號(hào)203,今日行MECT治療,治療后恢復(fù)良好,生命體征平穩(wěn),請(qǐng)夜班繼續(xù)觀察?！装鄰堊o(hù)士2024-03-1520:05夜班接班:已接收上述患者情況,將加強(qiáng)巡視和觀察。——夜班劉護(hù)士規(guī)范的交班記錄應(yīng)包含交班時(shí)間、交班內(nèi)容、交班護(hù)士簽名和接班護(hù)士簽名。交班內(nèi)容要重點(diǎn)突出,層次分明,確保接班護(hù)士能夠快速了解重點(diǎn)患者情況,及時(shí)跟進(jìn)護(hù)理工作。第四章:精神科特級(jí)及重癥患者護(hù)理記錄重點(diǎn)特級(jí)護(hù)理病情危重,需24小時(shí)專人監(jiān)護(hù),每15分鐘觀察記錄一次Ⅰ級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定,需密切觀察,每15-30分鐘巡視記錄一次Ⅱ級(jí)護(hù)理病情相對(duì)穩(wěn)定,需定期觀察,每1-2小時(shí)巡視記錄一次Ⅲ級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定趨向康復(fù),每日2-3次巡視記錄即可不同護(hù)理等級(jí)的患者,護(hù)理記錄的頻率和重點(diǎn)各不相同。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理等級(jí)要求進(jìn)行觀察和記錄,確保高風(fēng)險(xiǎn)患者得到充分關(guān)注和及時(shí)處置。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理措施的針對(duì)性和護(hù)理效果的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。特級(jí)護(hù)理患者記錄要點(diǎn)1生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每15分鐘測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。異常數(shù)值立即報(bào)告醫(yī)生并記錄處理措施及效果。詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、皮膚顏色及溫度等。2出入量準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐物、引流液等。特別注意精神科患者可能拒絕進(jìn)食進(jìn)水或故意藏藥,需仔細(xì)觀察并如實(shí)記錄。3危重護(hù)理措施詳細(xì)記錄吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼等護(hù)理操作的時(shí)間、方法和效果。記錄約束保護(hù)措施的實(shí)施情況,包括約束部位、約束方式、皮膚完整性檢查等。4急救物品準(zhǔn)備記錄搶救藥品、器械的準(zhǔn)備和檢查情況。一旦發(fā)生緊急情況,詳細(xì)記錄搶救過程、參與人員、搶救措施及搶救效果,搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。5自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于有嚴(yán)重自傷自殺傾向的患者,記錄24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)情況,包括每次巡視的時(shí)間、患者行為、情緒狀態(tài)、安全隱患排查等。及時(shí)記錄患者的異常言行和處理措施。Ⅰ級(jí)護(hù)理患者記錄要點(diǎn)重癥病室監(jiān)護(hù)記錄患者在重癥病室內(nèi)的活動(dòng)情況,包括臥床休息時(shí)間、活動(dòng)范圍、活動(dòng)能力等。詳細(xì)記錄每15-30分鐘的巡視情況,觀察精神狀態(tài)、情緒變化、行為表現(xiàn)。記錄與患者的溝通交流內(nèi)容和患者反應(yīng),評(píng)估患者的合作程度和治療依從性。對(duì)于拒絕治療或不配合的情況,詳細(xì)記錄原因和處理方法。約束措施記錄詳細(xì)記錄保護(hù)性約束的實(shí)施過程,包括約束原因、醫(yī)生評(píng)估意見、約束開始時(shí)間、約束部位、約束工具、患者反應(yīng)等。記錄約束期間的巡視頻率(每15分鐘一次)和觀察內(nèi)容,包括肢體血液循環(huán)、皮膚完整性、心理狀態(tài)等。記錄約束解除的時(shí)間、原因和患者狀態(tài)。長期臥床患者護(hù)理記錄壓瘡預(yù)防措施,包括定時(shí)翻身(每2小時(shí)一次)、按摩受壓部位、使用減壓墊等。詳細(xì)記錄皮膚情況,如有紅腫、破損應(yīng)及時(shí)記錄并采取措施。記錄預(yù)防肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的護(hù)理措施,如協(xié)助拍背、鼓勵(lì)深呼吸、被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)肢體等。Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)護(hù)理患者記錄要點(diǎn)生活自理協(xié)助Ⅱ級(jí)護(hù)理患者生活部分自理,需記錄協(xié)助內(nèi)容,如協(xié)助洗漱、進(jìn)食、如廁、更衣等。記錄患者自理能力的改善情況,為護(hù)理等級(jí)調(diào)整提供依據(jù)。心理護(hù)理記錄與患者的心理交流內(nèi)容,包括傾聽患者訴說、疏導(dǎo)負(fù)性情緒、鼓勵(lì)積極思維等。記錄患者的心理狀態(tài)變化和治療依從性改善情況。工娛活動(dòng)參與記錄患者參加工娛治療和社交活動(dòng)的情況,如參與時(shí)間、活動(dòng)內(nèi)容、參與態(tài)度、與他人互動(dòng)等。通過活動(dòng)觀察評(píng)估患者的社會(huì)功能恢復(fù)情況。健康教育記錄向患者及家屬提供的疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防復(fù)發(fā)等教育內(nèi)容。記錄患者及家屬的理解程度和掌握情況,及時(shí)調(diào)整教育方法。Ⅱ級(jí)護(hù)理患者每1-2小時(shí)巡視記錄一次,Ⅲ級(jí)護(hù)理患者每日2-3次記錄即可。病情穩(wěn)定期的記錄可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但必須體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和患者康復(fù)進(jìn)展情況。對(duì)于病情變化或特殊情況,應(yīng)及時(shí)增加記錄頻率和內(nèi)容。第五章:精神科保護(hù)性約束護(hù)理記錄規(guī)范保護(hù)性約束是精神科護(hù)理中的特殊措施,用于保護(hù)患者和他人的安全,防止患者自傷、傷人或發(fā)生意外。約束措施涉及患者人身自由和尊嚴(yán),必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和倫理原則,做到有醫(yī)囑、有評(píng)估、有記錄、有監(jiān)護(hù)、有解除。保護(hù)性約束的護(hù)理記錄是法律文書的重要組成部分,必須詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整,能夠充分證明約束措施的必要性、合理性和安全性。任何約束措施的實(shí)施都必須有完整的記錄,否則可能在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)不利后果。保護(hù)性約束的適用與護(hù)理原則適用對(duì)象有明顯自傷、自殺企圖或行為的患者有攻擊、傷人、毀物行為的患者極度興奮躁動(dòng),難以控制的患者拒絕治療可能危及生命的患者實(shí)施前評(píng)估評(píng)估患者病情和危險(xiǎn)程度評(píng)估是否有其他替代方法征得醫(yī)生同意并開具醫(yī)囑向患者和家屬說明約束原因約束監(jiān)護(hù)要求約束時(shí)間:盡可能縮短,一般不超過4小時(shí)約束方式:選擇合適的約束工具和部位巡視頻率:特級(jí)護(hù)理,每15分鐘巡視一次監(jiān)護(hù)內(nèi)容:生命體征、肢體血運(yùn)、皮膚完整性、心理狀態(tài)倫理與法律合規(guī)尊重患者尊嚴(yán),保護(hù)患者隱私遵循最小限制原則,避免過度約束完整記錄約束全過程定期評(píng)估約束必要性,及時(shí)解除約束護(hù)理記錄內(nèi)容1約束開始記錄詳細(xì)記錄約束開始時(shí)間(精確到分鐘)、約束原因(患者具體行為表現(xiàn))、醫(yī)生評(píng)估意見、約束醫(yī)囑、約束部位(如雙上肢、雙下肢)、約束工具(約束帶型號(hào))、約束前向患者和家屬的告知情況及其反應(yīng)。2約束期間記錄每15分鐘巡視并記錄:生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)(情緒、行為)、約束部位肢體血液循環(huán)情況(皮膚顏色、溫度、腫脹)、皮膚完整性、患者主訴和需求、提供的護(hù)理措施(如協(xié)助翻身、飲水、排泄等)。3約束解除記錄記錄約束解除時(shí)間、解除原因(如患者情緒穩(wěn)定、無沖動(dòng)行為)、醫(yī)生評(píng)估意見、約束持續(xù)時(shí)長、解除后患者狀態(tài)(情緒、行為、生命體征)、約束部位皮膚情況、向患者和家屬的解釋說明。約束護(hù)理記錄必須由實(shí)施約束的護(hù)士和監(jiān)護(hù)護(hù)士共同簽名,醫(yī)生也應(yīng)在約束評(píng)估單上簽名。約束記錄應(yīng)獨(dú)立成頁或在護(hù)理記錄單中明確標(biāo)注,便于查閱和質(zhì)控。所有約束相關(guān)記錄必須保存在病歷中,作為法律文書妥善保管。保護(hù)性約束案例分享案例:躁狂發(fā)作患者保護(hù)性約束全程記錄2024-03-1510:30患者張某,男,28歲,診斷"雙相情感障礙-躁狂發(fā)作",入院第3天。10:25患者突然情緒激動(dòng),大聲喧嘩,砸壞病室玻璃杯,推搡其他患者,威脅要傷害醫(yī)護(hù)人員。多次勸說無效,存在明顯攻擊行為。遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束,約束部位:雙上肢、雙下肢,使用約束帶固定。約束前已向患者及家屬說明原因,家屬表示理解并簽署知情同意書?！o(hù)士王芳10:45巡視:患者情緒仍激動(dòng),大聲叫喊,掙扎約束帶。T36.8℃,P110次/分,R24次/分,BP145/90mmHg。約束部位肢體血運(yùn)良好,皮膚完整,無腫脹。與患者溝通,安撫情緒,患者拒絕交流?！o(hù)士王芳11:00巡視:患者情緒略有緩和,喊叫聲音減小。生命體征:P95次/分,R20次/分,BP135/85mmHg。約束部位檢查:四肢遠(yuǎn)端皮膚溫暖,顏色正常,未見腫脹。協(xié)助患者飲水50ml?！o(hù)士王芳13:30經(jīng)醫(yī)生評(píng)估,患者情緒已穩(wěn)定,無沖動(dòng)行為,同意解除約束。解除約束后患者能夠平靜交流,表示理解約束原因,承諾配合治療。約束部位皮膚檢查:雙腕、雙踝皮膚完整,無紅腫破損。約束持續(xù)時(shí)長:3小時(shí)?！o(hù)士王芳本案例展示了保護(hù)性約束的完整記錄流程。記錄清晰展現(xiàn)了約束的必要性、實(shí)施過程、監(jiān)護(hù)情況和解除標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)判斷和人文關(guān)懷。這樣的記錄既能保障患者安全,又能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。保護(hù)性約束流程圖與記錄表樣本01評(píng)估與決策評(píng)估患者危險(xiǎn)性→尋找替代方法→征得醫(yī)生同意→獲取家屬知情同意02實(shí)施約束選擇約束工具→確定約束部位→正確實(shí)施約束→向患者說明原因03持續(xù)監(jiān)護(hù)每15分鐘巡視→觀察生命體征→檢查約束部位→提供基本護(hù)理04評(píng)估解除醫(yī)生評(píng)估病情→確認(rèn)解除條件→正確解除約束→觀察后續(xù)狀態(tài)05完整記錄記錄全程信息→醫(yī)護(hù)雙方簽名→歸檔病歷保存→質(zhì)控檢查存檔第六章:精神科護(hù)理記錄中的特殊項(xiàng)目生命體征監(jiān)測(cè)包括意識(shí)狀態(tài)、定向力、瞳孔反應(yīng)等神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,以及體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征的準(zhǔn)確測(cè)量和記錄。出入量統(tǒng)計(jì)精確記錄24小時(shí)液體入量(飲水、輸液、進(jìn)食)和出量(尿量、嘔吐物、引流液),為醫(yī)生評(píng)估患者病情和調(diào)整治療方案提供依據(jù)。飲食睡眠記錄詳細(xì)記錄患者每餐進(jìn)食量、食物種類、進(jìn)食方式,以及睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、是否使用助眠藥物等信息。藥物管理記錄藥物服用情況、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)觀察,以及向患者和家屬提供的用藥指導(dǎo)和注意事項(xiàng)。健康教育記錄向患者及家屬提供的疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、預(yù)防復(fù)發(fā)等教育內(nèi)容,以及其理解掌握程度。生命體征詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài)與定向力意識(shí)水平:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。精神科患者還需評(píng)估意識(shí)內(nèi)容,如是否存在幻覺、妄想、思維混亂等。定向力評(píng)估:時(shí)間定向力(知道年月日、星期)、地點(diǎn)定向力(知道所在醫(yī)院、病房)、人物定向力(能識(shí)別醫(yī)護(hù)人員、家屬)。記錄時(shí)要具體描述,如"患者不能準(zhǔn)確說出當(dāng)前日期"。瞳孔觀察瞳孔大小:正常瞳孔直徑2-5mm,記錄為"雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm"。注意觀察兩側(cè)瞳孔是否對(duì)稱。對(duì)光反射:用手電筒照射瞳孔,觀察瞳孔是否立即縮小,移開光源后是否恢復(fù)。記錄為"對(duì)光反射靈敏"或"對(duì)光反射遲鈍"?；A(chǔ)生命體征體溫:正常范圍36-37℃,記錄時(shí)精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。注意藥物影響,如抗精神病藥物可能引起體溫調(diào)節(jié)障礙。脈搏:正常成人60-100次/分,記錄脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱。精神科常用藥物可能影響心率,需密切監(jiān)測(cè)。呼吸:正常成人16-20次/分,觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律。焦慮患者可能出現(xiàn)呼吸急促。血壓:正常成人收縮壓90-139mmHg,舒張壓60-89mmHg。長期服用抗精神病藥物可能引起體位性低血壓。血氧飽和度:正常值>95%,低于90%需及時(shí)處理。出入量統(tǒng)計(jì)與飲食睡眠記錄24小時(shí)入量統(tǒng)計(jì)飲水量:準(zhǔn)確記錄每次飲水的時(shí)間和毫升數(shù),注意精神科患者可能故意少喝或多喝。輸液量:記錄靜脈輸液的種類、劑量和速度,包括藥物輸注量。進(jìn)食量:記錄三餐進(jìn)食量,可用"全量""半量""少量"描述,或記錄具體克數(shù)。其他入量:如鼻飼、灌腸等液體量。24小時(shí)出量統(tǒng)計(jì)尿量:準(zhǔn)確記錄24小時(shí)總尿量,正常成人1000-2000ml/24h。觀察尿液顏色、性狀。大便:記錄次數(shù)、性狀(成形、稀便、水樣便)、顏色、量。長期臥床患者易便秘,需記錄是否使用開塞露或灌腸。嘔吐物:記錄嘔吐次數(shù)、量、顏色、性狀,注意是否為藥物不良反應(yīng)。引流液:如有引流管,記錄引流液顏色、性狀、量。飲食記錄進(jìn)食量:早餐、午餐、晚餐分別記錄,如"早餐進(jìn)食全量,午餐進(jìn)食半量"。進(jìn)食方式:自主進(jìn)食、協(xié)助進(jìn)食、鼻飼。記錄是否需要監(jiān)督用餐,是否有藏食、吐食行為。食欲情況:食欲良好、食欲減退、厭食。抑郁患者常伴食欲下降,需重點(diǎn)關(guān)注。睡眠記錄睡眠時(shí)間:記錄入睡時(shí)間、起床時(shí)間、總睡眠時(shí)長,如"23:00入睡,次日6:30醒,睡眠7.5小時(shí)"。睡眠質(zhì)量:睡眠深沉、睡眠淺、易醒、早醒、多夢(mèng)、噩夢(mèng)。記錄夜間醒來次數(shù)和原因。助眠措施:是否使用助眠藥物、熱水泡腳、音樂放松等措施,以及效果評(píng)價(jià)。藥物管理與健康教育記錄藥物服用情況記錄服藥依從性:患者是否按時(shí)按量服藥,是否存在藏藥、吐藥、拒藥行為。精神科患者常因缺乏自知力而不配合服藥,需詳細(xì)記錄。服藥方式:口服、注射、靜脈滴注等。口服藥物應(yīng)看服到口、看服到胃,確保患者真正吞服。不良反應(yīng)觀察:詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng),包括錐體外系反應(yīng)(肌張力增高、震顫、靜坐不能)、代謝副作用(體重增加、血糖血脂升高)、心血管副作用(心動(dòng)過速、血壓變化)、鎮(zhèn)靜嗜睡等。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并記錄處理措施。療效評(píng)估:記錄藥物治療后患者癥狀的改善情況,如幻覺妄想是否減輕、情緒是否穩(wěn)定、行為是否改善等。健康教育記錄家屬藥物管理指導(dǎo):向家屬講解藥物名稱、作用、用法用量、注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量。記錄家屬的理解程度和提出的問題。心理疏導(dǎo)內(nèi)容:記錄與患者及家屬的溝通內(nèi)容,如疏導(dǎo)疾病焦慮、建立治療信心、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知等。預(yù)防復(fù)發(fā)教育:講解疾病復(fù)發(fā)的早期征象、誘發(fā)因素、應(yīng)對(duì)方法,強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥和定期復(fù)診的重要性。社會(huì)適應(yīng)教育:指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)社會(huì)壓力、改善人際關(guān)系、恢復(fù)社會(huì)功能,為回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。第七章:提升精神科護(hù)理文書質(zhì)量的實(shí)用技巧建立質(zhì)控機(jī)制設(shè)立護(hù)理文書質(zhì)控小組,定期檢查護(hù)理記錄質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋和改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)教育定期組織護(hù)理文書書寫培訓(xùn),分享優(yōu)秀案例,提升護(hù)理人員的書寫能力和規(guī)范意識(shí)規(guī)范記錄模板制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理記錄模板和關(guān)鍵詞庫,統(tǒng)一書寫格式,減少個(gè)體差異利用信息技術(shù)推廣電子病歷系統(tǒng),利用智能