炎

癥

性

腸

病病例分析題：男性，30歲，粘液膿血便2年，下腹輕度疼痛，近日腹痛加重，高熱，衰弱。體檢：消瘦，體溫39℃，心率110次/分，律整，肺部無異常，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失1、選做下列哪項檢查最合適A血細(xì)胞計數(shù)；B血沉；C心電圖；D腹部B超；E腹部X線平片2、不宜做下列哪項檢查A血白細(xì)胞計數(shù)；B血沉；C血清a2球蛋白；D鋇劑灌腸；E腹部B超3、最可能的診斷是A腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻；B潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸；CCrohn病；D腸痙攣；E大腸癌考試大綱臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷、鑒別診斷治療Inflammatoryboweldisease病因不十分清楚慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括UC和CD病因主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素免疫因素：腸道黏膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中始終發(fā)揮重要作用。英夫利昔（一種抗TNF-α單抗）對IBD的療效已被證實并在臨床推廣應(yīng)用。

潰瘍性結(jié)腸炎

UlcerativeColitis

概念潰瘍性結(jié)腸炎病因不清直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層（淺）特點病變限于大腸粘膜與粘膜下層范圍多累及遠(yuǎn)段結(jié)腸，病變可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及回腸末段腹瀉、粘液膿血便、腹痛（三大特點）病情輕重不等，反復(fù)發(fā)作，慢性過程發(fā)生于任何年齡,多見于20-40歲,無性別差異病理改變病變呈連續(xù)性非節(jié)段分布。多見于直腸、乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸甚至全結(jié)腸，偶見累及末段回腸，稱為倒灌性回腸炎(backwashileitis)。病變限于粘膜及粘膜下層病理改變活動期黏膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)。隱窩膿腫融合潰破，黏膜出現(xiàn)廣泛的小潰瘍。杯狀細(xì)胞減少，潘氏細(xì)胞化生。臨床表現(xiàn)起病少數(shù)急性起病起病多數(shù)緩慢偶見急性暴發(fā)性緩急暴發(fā)臨床表現(xiàn)病程多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替病程慢性經(jīng)過少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)UlcerativeColitis粘液血便腹痛其他癥狀

腹瀉粘液血便膿血便血便

輕-中度左下腹/下腹部疼痛-排便-緩解里急后重

腹脹食欲不振惡心/嘔吐臨床表現(xiàn)體征左下腹輕壓痛，有時可觸及腸管重癥和暴發(fā)型常有明顯壓痛或腹脹

腹肌緊張反跳痛腸鳴音減弱中毒性巨結(jié)腸腸穿孔!?臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：常見于中重型患者發(fā)熱衰弱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂輔助檢查X線：黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍；腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀輔助檢查結(jié)腸鏡：呈連續(xù)性、彌漫性分布；黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失；病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；慢性病變見假息肉及橋狀黏膜分型病程：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)性（最常見）、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型病情程度：重型潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉>6次/天；明顯的粘液膿血便；T>37.5度；P>90次/分；Hb≤100g/L；ESR>30mm/h1998-70．下列哪一項不符合重度潰瘍性結(jié)腸炎？A．腹瀉每日6次以上B．體溫達(dá)38℃以上動C.

脈搏在90次／分以上D．血沉大于30mm／第1小時E．血紅蛋白在100g／L以下分型病變范圍診斷與鑒別診斷具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者；在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上；具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病鑒別診斷（1）急性自限性結(jié)腸炎：糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。（2）阿米巴腸炎糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性。抗阿米巴治療有效。（3）血吸蟲病

疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性?；顧z黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。（4）腸結(jié)核

腸外結(jié)核病史；抗酸桿菌染色陽性；結(jié)核菌素試驗(PPD)強(qiáng)陽性、血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體檢測陽性等傾向腸結(jié)核診斷。2011執(zhí)業(yè)醫(yī)（136～137題共用題干）男，29歲。間斷腹痛、腹瀉、黏液血便1年，加重2周，大便10余次/日，靜點左氧氟沙星及甲硝唑10天后癥狀無好轉(zhuǎn)。T39°C，HB75g/L，糞便培養(yǎng)未見致病菌生長，結(jié)腸鏡示全結(jié)腸彌漫性充血、水腫，伴糜爛及不規(guī)則淺潰瘍，病理為重度慢性炎癥，隱窩膿腫形成。136.該患者首先考慮的診斷是BA.腸結(jié)核；B.潰瘍性結(jié)腸炎；C.腸易激綜合癥；D.克羅恩病；E.慢性細(xì)菌性痢疾137.該患者首選的治療藥物是BA.潑尼松龍；B.美沙拉嗪；C.頭孢類抗生素D.異煙肼；E.蒙脫石2009-(99～101題共用題干)

患者，女，45歲，反復(fù)發(fā)做膿血便10余年，此期間伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，多次大便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，X線鋇劑檢查見乙狀結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管變細(xì)。99、最可能的診斷是：A、潰瘍性結(jié)腸炎；B、克羅恩??；C、腸結(jié)核；D、慢性細(xì)菌性痢疾100、該病的特點是：A、腹痛——進(jìn)食——緩解；B、腹痛——進(jìn)食——還痛；C、腹痛——便意——便后緩解；D、腹痛——便意——無變化101、該患者最不可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：A、中毒性巨結(jié)腸B、癌變C、腸出血D、腸梗阻（解析：中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎。該患者病史已10余年，腸壁變硬，不可能出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸）

克羅恩病

Crohn’sdisease概念克羅恩?。–rohn）病因不清胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累呈節(jié)段性或跳躍式分布特點多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，全消化道均可受累呈節(jié)段性或跳躍式分布腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管、肛周病變發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及腸外損害多見于15-30歲，無性別差異有復(fù)發(fā)傾向病理改變1病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；2黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；3病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。（2012執(zhí)業(yè)醫(yī)第二單元6）克羅恩病典型的表現(xiàn)中不包括：AA.受累腸段彌漫性充血性水腫伴潰爛B.病變呈階段性分布C.縱行潰瘍D.裂隙樣潰瘍E.鋪路石樣改變臨床表現(xiàn)腹痛：右下腹或臍周，進(jìn)餐加重，排便、排氣緩解腹瀉：多糊狀，一般無粘液膿血腹部腫塊：10~20%瘺管形成：特征肛門直腸周圍病變：常見其他：惡心嘔吐、腹部不適、腹脹、食欲不振臨床表現(xiàn)體征腹部壓痛、腹部包塊，右下腹包塊多見腸梗阻肛周膿腫、瘺管，腸外病變及營養(yǎng)缺乏Radiography多發(fā)性、節(jié)段性腸道炎性病變粘膜皺壁粗亂、縱行裂隙狀潰瘍、卵石癥、多發(fā)性狹窄、瘺管、假息肉形成X線克羅恩病鵝卵石征

診斷與鑒別診斷克羅恩?。悍沁B續(xù)性或節(jié)段性病變；鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；全壁性炎癥病變；④非干酪樣肉芽腫；⑤裂溝、瘺管；⑥肛門部病變；具有上述者為疑診，再加上④⑤⑥三項中任何一項者可作出臨床診斷；有第④項者，只要再加上三項中的任何兩項亦可作出診斷。結(jié)腸鏡病變呈節(jié)段性分布鵝口瘡樣或縱行或匍行性潰瘍潰瘍周圍粘膜正常或增生呈鵝卵石樣腸腔狹窄，腸壁僵硬，炎性息肉病變腸段之間粘膜外觀正常深鑿活檢見粘膜固有層非干酪壞死性肉芽腫或淋巴細(xì)胞聚集回腸末端縱行潰瘍,周圍卵石征UC和CD鑒別病理改變UC連續(xù)潰瘍淺克羅節(jié)段鵝卵石吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預(yù)防UC的作用臨床表現(xiàn)克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎腹痛最常見癥狀；位于右下腹或臍周左下腹或下腹痛，疼痛-便意-便后緩解腹瀉常見；一般無肉眼膿血多見；黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)腹部包塊見于10%-20%患者無瘺管形成多見（特征性臨床表現(xiàn)）無直腸肛管病變見于部分患者見于大多數(shù)患者全身表現(xiàn)發(fā)熱、營養(yǎng)障礙發(fā)熱、消瘦、貧血、水電失衡腸外表現(xiàn)發(fā)生率較高，以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見與Crohn類似（專家提醒：黏液膿血便是潰瘍性結(jié)腸炎活動期的重要表現(xiàn)；瘺管形成是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)）并發(fā)癥克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎腸梗阻（最常見）中毒性巨結(jié)腸腹腔內(nèi)膿腫直腸結(jié)腸癌變急性穿孔（偶可并發(fā)）腸大出血（發(fā)生率約3%）大量便血（偶可并發(fā)）腸穿孔：多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)癌變腸梗阻（少見）潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張多見于結(jié)腸病變廣泛者，下列情況可誘發(fā)：低鉀、使用阿托品或654-2、顛茄合劑、鋇劑灌腸等（北醫(yī)題庫）女，29歲，克羅恩病史5年。近日突然出現(xiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱，3天未排大便。其原因可能是BA克羅恩病復(fù)發(fā)B并發(fā)腸梗阻C并發(fā)癌變D瘺管形成E發(fā)生急性闌尾炎A.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張；B.腸梗阻C.二者均是；D.二者均非2004-121.潰瘍性結(jié)腸炎較常見的并發(fā)癥是

A

2004-122.Crohn病較常見的并發(fā)癥是

B

（2012執(zhí)業(yè)醫(yī)第二單元4）潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的常見誘因：CA.低血鎂B.低血鈉C.低血鉀D.低蛋白血癥E.低血鈣（1994-53）潰瘍性結(jié)腸炎患者腹痛、腹瀉明顯時，應(yīng)用M膽堿受體阻斷藥劑量過大，可能引起下列哪項并發(fā)癥？A．機(jī)械性腸梗阻B．腸穿孔C．中毒性結(jié)腸擴(kuò)張D．結(jié)腸大出血E．以上均不是腸外表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎Crohn與腸外炎癥活動相關(guān)的外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、前葡萄膜炎、鞏膜外層炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、口腔粘膜潰瘍與小腸生理損害有關(guān)的原發(fā)性硬化性膽管炎硬化性膽管炎、小膽管周圍炎、慢性活動性肝炎非特異性腸外表現(xiàn)淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松2000-153．下列哪些是炎癥性腸病的腸外表現(xiàn)?A．杵狀指B．虹膜睫狀體炎C．口腔粘膜潰瘍D．結(jié)節(jié)性紅斑（2009-67A）下列關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的常見表現(xiàn)中，隨著腸炎控制或切除后可以緩解或恢復(fù)的是A、淀粉樣變性B、強(qiáng)直性脊柱炎C、外周關(guān)節(jié)炎D、骶髂關(guān)節(jié)炎Crohn膿血便少見瘺管多見穿孔少見腸狹窄多見節(jié)段病變?nèi)珜恿严稜钌顫凒Z卵石樣改變關(guān)鍵點潰瘍性結(jié)腸炎膿血便多見瘺管少見穿孔少見腸狹窄少見連續(xù)病變粘膜與粘膜下層淺潰瘍炎性息肉2007-82．男性，30歲，腹痛、腹瀉、間斷低熱3年，結(jié)腸鏡見回腸末段病變呈跳躍性，見縱行潰瘍，潰瘍周圍鉆膜呈鵝卵石樣。最可能的診斷是A．潰瘍性結(jié)腸炎B．潰瘍型腸結(jié)核C．腸傷寒D．克羅恩病

2006-73．男性，35歲，腹瀉伴左下腹輕至中度疼痛2年，每天大便4—5次，間斷便血，有疼痛——便意——便后緩解的規(guī)律，常有里急后重，最近結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，血管紋理模糊。目前最可能的診斷是A

腸道功能紊亂B．克羅恩病

C．潰瘍性結(jié)腸炎D．腸阿米巴病E

腸結(jié)核治療克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎一般治療必須戒煙。強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；腹痛、腹瀉對癥治療（權(quán)衡利弊）氨基水楊酸制劑SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕、中度患者。美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕、中度結(jié)腸型患者。柳氮磺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中度患者或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者糖皮質(zhì)激素控制病情活動最有效；適用于中～重度患者，及對氨基水楊酸制劑無效的輕型患者。長期維持治療不能減少復(fù)發(fā)；（布地奈德在腸道局部起效，全身副作用?。毙园l(fā)作期有較好療效。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度患者及急性暴發(fā)型患者治療克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎免疫抑制劑適用于對激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊呖捎糜趯に刂委熜Ч患鸦驅(qū)に匾蕾嚕蜻蜞堰剩┛咕幬锛紫踹驅(qū)Ω刂懿∽?、環(huán)丙沙星對瘺有效對重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療生物制劑英夫利昔對傳統(tǒng)治療無效的活動性克羅恩病有效手術(shù)治療完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者治療氨基水酸制劑：柳氮磺胺吡啶（Salfasalazine,SASP）最常用美沙拉嗪（mesalazine）奧沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（balsalazide）治療柳氮磺吡啶—糖皮質(zhì)激素—免疫抑制劑柳氮磺吡啶——病變局限在結(jié)腸的輕、中度患者美沙美沙拉嗪——能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于