2025年重癥醫(yī)學(xué)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題，合計(jì)60分）1.關(guān)于膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)描述正確？A.需同時(shí)滿足感染證據(jù)+SOFA評(píng)分≥2分B.感染證據(jù)+qSOFA評(píng)分≥2分即可診斷C.感染證據(jù)+乳酸＞2mmol/L即可診斷D.感染證據(jù)+收縮壓＜90mmHg或MAP＜70mmHg即可診斷答案：A解析：膿毒癥3.0定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，診斷需感染證據(jù)+SOFA評(píng)分較基線升高≥2分（或未測(cè)基線時(shí)SOFA≥2分）。qSOFA（快速序貫器官衰竭評(píng)分）≥2分提示感染患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)高，但單獨(dú)不能診斷膿毒癥。2.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時(shí)，首選的晶體液是？A.0.9%氯化鈉溶液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉答案：B解析：2021年SSC指南推薦，感染性休克早期液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇平衡晶體液（如乳酸林格液或醋酸林格液），因0.9%氯化鈉溶液大量輸注可能導(dǎo)致高氯性酸中毒，而羥乙基淀粉可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。3.ARDS患者采用保護(hù)性通氣策略時(shí)，目標(biāo)潮氣量應(yīng)設(shè)置為？A.4-6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）B.6-8ml/kg（實(shí)際體重）C.8-10ml/kg（預(yù)測(cè)體重）D.10-12ml/kg（實(shí)際體重）答案：A解析：ARDS柏林定義推薦保護(hù)性通氣策略，潮氣量為4-6ml/kg預(yù)測(cè)體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。4.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”入住ICU，動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaCO?50mmHg，PaO?55mmHg，HCO??26mmol/L，F(xiàn)iO?0.6，PEEP8cmH?O。此時(shí)最可能的酸堿失衡類型是？A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒C.單純呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B解析：pH＜7.35為酸血癥，PaCO?＞45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO??26mmol/L（正常22-27），但根據(jù)代償公式（ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），PaCO?升高10mmHg，HCO??應(yīng)代償性升高約3.5mmol/L（即24+3.5=27.5），而實(shí)際HCO??為26，低于代償值，提示合并代謝性酸中毒（可能因低氧導(dǎo)致乳酸堆積）。5.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.正常范圍5-12cmH?OB.反映右心前負(fù)荷C.需結(jié)合容量反應(yīng)性評(píng)估指導(dǎo)補(bǔ)液D.機(jī)械通氣時(shí)需在呼氣末測(cè)量答案：B解析：CVP反映的是右心房壓，受右心功能、胸腔內(nèi)壓、靜脈回流等多因素影響，并非直接等同于右心前負(fù)荷。容量反應(yīng)性（如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、每搏變異度）更能指導(dǎo)補(bǔ)液決策。6.患者因“上消化道大出血”入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，意識(shí)模糊。此時(shí)最優(yōu)先的治療措施是？A.輸注紅細(xì)胞懸液B.靜脈輸注去甲腎上腺素C.快速輸注平衡晶體液D.急診胃鏡止血答案：C解析：低血容量性休克的首要治療是快速液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量。在明確出血控制前，需先通過(guò)晶體液或膠體液快速擴(kuò)容（如30ml/kg），同時(shí)準(zhǔn)備輸血。去甲腎上腺素僅在液體復(fù)蘇后仍低血壓時(shí)使用。7.關(guān)于重癥患者血糖管理，2023年ESICM指南推薦的目標(biāo)血糖范圍是？A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-8.3mmol/LC.8.3-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：B解析：嚴(yán)格控制血糖（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而寬松控制（＞10mmol/L）增加感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前指南推薦目標(biāo)血糖6.1-8.3mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。8.患者女性，72歲，COPD急性加重期，機(jī)械通氣中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，呼吸頻率35次/分，SpO?90%（FiO?0.5，PEEP5cmH?O）。此時(shí)首選的鎮(zhèn)靜藥物是？A.咪達(dá)唑侖B.丙泊酚C.右美托咪定D.地西泮答案：C解析：右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且對(duì)呼吸抑制輕，適合COPD患者人機(jī)對(duì)抗時(shí)使用。丙泊酚可能抑制呼吸，咪達(dá)唑侖有蓄積風(fēng)險(xiǎn)，地西泮不推薦用于ICU。9.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的指征，以下哪項(xiàng)不屬于絕對(duì)指征？A.高鉀血癥（K?＞6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）C.血尿素氮＞36mmol/LD.容量超負(fù)荷對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)答案：C解析：CRRT的絕對(duì)指征包括：高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）、尿毒癥腦病/心包炎、容量超負(fù)荷（利尿劑無(wú)效）。血尿素氮＞36mmol/L屬于相對(duì)指征，需結(jié)合臨床。10.患者男性，50歲，膿毒癥休克，經(jīng)液體復(fù)蘇后CVP10cmH?O，MAP60mmHg，乳酸4.2mmol/L，尿量0.3ml/(kg·h)。此時(shí)應(yīng)首選的血管活性藥物是？A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素答案：B解析：感染性休克首選去甲腎上腺素（α+β1受體激動(dòng)），可有效提升MAP，且不增加心率。多巴胺因可能導(dǎo)致心律失常已不作為一線；腎上腺素僅在去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)使用；血管加壓素可作為二線藥物（0.03U/min）輔助。11.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)正確？A.1期：血清肌酐升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)B.2期：血清肌酐升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)C.3期：血清肌酐升高≥3.0倍，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)24小時(shí)，或無(wú)尿12小時(shí)D.以上均正確答案：D解析：KDIGO分期基于血清肌酐升高倍數(shù)和尿量減少持續(xù)時(shí)間，1期（1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）、2期（2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×12h）、3期（≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h×24h/無(wú)尿12h或需要RRT）。12.患者因“重癥胰腺炎”入住ICU，查體：體溫39.5℃，腹肌緊張，腸鳴音消失，血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.5），CRP280mg/L，CT提示胰腺周?chē)罅繚B出。此時(shí)APACHEⅡ評(píng)分中“體溫”項(xiàng)應(yīng)計(jì)幾分？A.2分（38.5-39.0℃）B.3分（39.0-41.0℃）C.4分（＞41.0℃）D.1分（38.0-38.4℃）答案：B解析：APACHEⅡ評(píng)分中，體溫38.5-39.9℃計(jì)3分，40.0-41.0℃計(jì)4分，＞41.0℃計(jì)5分。本例體溫39.5℃，應(yīng)計(jì)3分。13.關(guān)于ARDS患者俯臥位通氣的指征，以下哪項(xiàng)正確？A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜150mmHgB.氧合指數(shù)＜200mmHg且常規(guī)通氣效果差C.僅用于重度ARDS（PaO?/FiO?＜100mmHg）D.所有ARDS患者均應(yīng)早期實(shí)施答案：B解析：2020年ARDS指南推薦，中重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg）且常規(guī)通氣效果不佳時(shí)，可考慮俯臥位通氣（每日12-16小時(shí)）。重度ARDS（＜100mmHg）獲益更顯著，但并非僅用于此類患者。14.患者男性，60歲，心跳驟停后行CPR成功，目前昏迷（GCS3分），體溫38.5℃。為改善神經(jīng)預(yù)后，最佳的體溫管理策略是？A.積極降溫至32-36℃持續(xù)24小時(shí)B.維持體溫＜37.5℃即可C.無(wú)需控制體溫，順其自然D.快速升溫至37.5℃以上答案：A解析：2023年AHA指南推薦，心跳驟停后昏迷患者應(yīng)實(shí)施目標(biāo)溫度管理（TTM），目標(biāo)溫度32-36℃持續(xù)24小時(shí)，可減少腦損傷，改善神經(jīng)功能預(yù)后。15.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，以下哪項(xiàng)正確？A.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)B.入住ICU后立即開(kāi)始C.休克糾正后72小時(shí)D.腸鳴音恢復(fù)后開(kāi)始答案：A解析：早期EN（24-48小時(shí)內(nèi)）可維護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如需要大劑量血管活性藥物）時(shí)暫緩，待穩(wěn)定后啟動(dòng)。16.患者女性，45歲，誤服百草枯20ml，6小時(shí)后入住ICU。此時(shí)最關(guān)鍵的治療措施是？A.血液灌流B.激素沖擊治療C.抗氧化治療（維生素C、E）D.氣管插管機(jī)械通氣答案：A解析：百草枯中毒早期（＜24小時(shí)）血液灌流可有效清除毒物，是關(guān)鍵治療。激素和抗氧化治療為輔助，機(jī)械通氣僅在出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)使用。17.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的診斷，以下哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不符合？A.PLT＜100×10?/L或進(jìn)行性下降B.D-二聚體升高或FDP升高C.PT延長(zhǎng)＞3秒或INR＞1.5D.纖維蛋白原＞4g/L答案：D解析：DIC時(shí)纖維蛋白原因消耗而降低（＜1.5g/L或進(jìn)行性下降），而非升高。其他選項(xiàng)（PLT減少、D-二聚體/FDP升高、PT延長(zhǎng)）均為DIC典型表現(xiàn)。18.患者男性，30歲，創(chuàng)傷后ARDS，機(jī)械通氣參數(shù)：SIMV模式，潮氣量400ml（預(yù)測(cè)體重60kg），RR18次/分，F(xiàn)iO?0.6，PEEP12cmH?O，平臺(tái)壓32cmH?O。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是？A.降低潮氣量至300ml（5ml/kg）B.增加PEEP至15cmH?OC.降低RR至15次/分D.增加FiO?至0.7答案：A解析：平臺(tái)壓＞30cmH?O提示肺過(guò)度膨脹，需進(jìn)一步降低潮氣量（目標(biāo)4-6ml/kg），即使PaCO?升高（允許性高碳酸血癥）。本例潮氣量400ml=6.7ml/kg（60kg），可降至300-360ml（5-6ml/kg）。19.關(guān)于ECMO（體外膜肺氧合）的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)不屬于呼吸支持（V-VECMO）指征？A.ARDS（PaO?/FiO?＜50mmHg）持續(xù)6小時(shí)B.嚴(yán)重急性呼吸窘迫（RR＞35次/分，pH＜7.25）C.心源性休克（CI＜2.0L/(min·m2)）D.常規(guī)通氣無(wú)法維持氧合（FiO?=1.0，PEEP=20cmH?O，PaO?＜60mmHg）答案：C解析：V-VECMO用于呼吸衰竭支持，心源性休克（CI降低）屬于V-AECMO指征。其他選項(xiàng)均為V-VECMO適應(yīng)癥（如嚴(yán)重低氧、高碳酸血癥酸中毒）。20.患者男性，75歲，慢性腎功能不全（血肌酐200μmol/L），因“肺部感染”入住ICU，予亞胺培南抗感染。用藥3天后出現(xiàn)意識(shí)模糊、肌陣攣，最可能的原因是？A.膿毒癥腦病B.藥物性腦?。▉啺放嗄希〤.低血糖D.低鈉血癥答案：B解析：亞胺培南在腎功能不全患者中易蓄積，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（如肌陣攣、癲癇、意識(shí)障礙），需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。21.關(guān)于重癥患者疼痛評(píng)估，以下哪項(xiàng)工具適用于無(wú)言語(yǔ)能力患者？A.NRS（數(shù)字評(píng)分法）B.FPS-R（面部表情評(píng)分）C.CPOT（行為疼痛量表）D.VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）答案：C解析：CPOT（Critical-CarePainObservationTool）通過(guò)觀察面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度和呼吸機(jī)對(duì)抗程度評(píng)估無(wú)言語(yǔ)能力患者的疼痛，適用于ICU。22.患者女性，55歲，“急性心肌梗死”后出現(xiàn)心源性休克，血壓75/45mmHg，PCWP22mmHg，CI1.8L/(min·m2)。此時(shí)應(yīng)首選的治療是？A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）C.快速補(bǔ)液D.靜脈輸注多巴酚丁胺答案：B解析：心源性休克合并PCWP升高（左心充盈壓高）、CI降低（低心排），IABP可降低左室后負(fù)荷，增加冠脈灌注，是關(guān)鍵支持措施。去甲腎上腺素提升血壓但可能增加后負(fù)荷，多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮但需血壓支持。23.關(guān)于高鉀血癥（K?6.8mmol/L）的緊急處理，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（1-2分鐘）B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈滴注C.碳酸氫鈉100ml靜脈滴注（僅適用于酸中毒時(shí)）D.立即開(kāi)始CRRT答案：D解析：高鉀血癥緊急處理順序：①鈣劑（穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜）；②胰島素+葡萄糖（促進(jìn)K?細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③碳酸氫鈉（僅酸中毒時(shí)）；④β2受體激動(dòng)劑；⑤排鉀（利尿劑、樹(shù)脂、透析）。CRRT是最終措施，但需先完成前三項(xiàng)。24.患者男性，40歲，“多發(fā)傷”術(shù)后第3天，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T39.8℃），血壓85/50mmHg，WBC22×10?/L，PCT15ng/ml。此時(shí)最可能的診斷是？A.術(shù)后吸收熱B.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）C.肺不張D.深靜脈血栓答案：B解析：術(shù)后3天出現(xiàn)高熱、低血壓，PCT顯著升高（＞2ng/ml提示細(xì)菌感染），高度懷疑CRBSI（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）。吸收熱通常＜38.5℃，PCT正常；肺不張多伴咳嗽、影像學(xué)改變；DVT以單側(cè)下肢腫脹為主。25.關(guān)于ARDS患者肺復(fù)張手法（RM），以下哪項(xiàng)正確？A.所有ARDS患者均應(yīng)常規(guī)實(shí)施B.目標(biāo)是將塌陷肺泡重新開(kāi)放并維持C.推薦采用持續(xù)氣道正壓（CPAP）30cmH?O維持30秒D.實(shí)施后應(yīng)立即降低PEEP答案：B解析：RM適用于存在可復(fù)張肺泡的ARDS患者（如氧合指數(shù)＜150mmHg），通過(guò)短暫高壓力（如30-40cmH?O）開(kāi)放塌陷肺泡，隨后需維持足夠PEEP防止再塌陷。不推薦常規(guī)使用，實(shí)施后需評(píng)估氧合反應(yīng)。26.患者女性，60歲，“重癥肺炎”機(jī)械通氣，F(xiàn)iO?0.6，PEEP10cmH?O，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，HR110次/分，BP100/60mmHg。此時(shí)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）為？A.125B.150C.175D.200答案：A解析：氧合指數(shù)=PaO?（mmHg）/FiO?（分?jǐn)?shù)）=75/0.6=125，屬于中度ARDS（100-200）。27.關(guān)于重癥患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量，2022年ESPEN指南推薦為？A.0.8-1.2g/(kg·d)B.1.2-2.0g/(kg·d)C.2.0-2.5g/(kg·d)D.2.5-3.0g/(kg·d)答案：B解析：重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，需增加蛋白質(zhì)攝入（1.2-2.0g/kg/d），嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者可增至2.0-2.5g/kg/d。28.患者男性，50歲，“急性肝衰竭”入住ICU，血氨200μmol/L（正常18-72），意識(shí)模糊（GCS9分）。此時(shí)首選的降氨治療是？A.精氨酸靜脈滴注B.乳果糖口服/鼻飼C.門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜脈滴注D.血液灌流答案：C解析：門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸可促進(jìn)氨的代謝，是急性肝衰竭高血氨的一線治療。乳果糖（酸化腸道，減少氨吸收）為輔助；精氨酸在肝衰竭中效果有限；血液灌流用于嚴(yán)重肝性腦?。ㄈ鏕CS≤8分）。29.關(guān)于重癥患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.所有ICU患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)B.低?；颊卟捎脵C(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓）C.中高危患者采用低分子肝素（LMWH）預(yù)防D.活動(dòng)性出血患者禁用任何預(yù)防措施答案：D解析：活動(dòng)性出血患者可采用機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置），LMWH需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)。30.患者女性，70歲，“慢性阻塞性肺疾病急性加重”機(jī)械通氣，血?dú)猓簆H7.25，PaCO?80mmHg，PaO?65mmHg，HCO??32mmol/L。此時(shí)酸堿失衡類型是？A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：A解析：pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO??32mmol/L（代償性升高，正常慢性呼酸代償公式：ΔHCO??=0.4×ΔPaCO?±3，PaCO?升高40mmHg（80-40），HCO??應(yīng)代償至24+0.4×40=40±3，即37-43，實(shí)際32低于代償下限，提示無(wú)合并代謝性堿中毒，為單純呼吸性酸中毒失代償。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，合計(jì)30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥集束化治療（SepsisBundle）24小時(shí)內(nèi)的內(nèi)容包括？A.乳酸水平檢測(cè)B.抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本C.廣譜抗生素在3小時(shí)內(nèi)使用（急診）或1小時(shí)內(nèi)使用（ICU）D.目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇（3小時(shí)內(nèi)30ml/kg晶體液）E.血管活性藥物維持MAP≥65mmHg答案：ABCDE解析：2021年SSC指南24小時(shí)集束化治療包括：①3小時(shí)內(nèi)：測(cè)乳酸、留取病原學(xué)、抗生素（急診3h/ICU1h）、30ml/kg液體復(fù)蘇；②6小時(shí)內(nèi)：乳酸復(fù)測(cè)、容量反應(yīng)性評(píng)估、MAP≥65mmHg（血管活性藥物）、尿量≥0.5ml/(kg·h)、CVP8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者12-15cmH?O）。2.感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，提示容量反應(yīng)性良好的指標(biāo)有？A.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）后每搏量（SV）增加15%B.每搏變異度（SVV）＞13%C.中心靜脈壓（CVP）＜8cmH?OD.脈壓變異度（PPV）＞10%E.靜態(tài)指標(biāo)（CVP、PAWP）正常答案：ABD解析：容量反應(yīng)性評(píng)估需動(dòng)態(tài)指標(biāo)：PLR后SV增加≥10-15%、SVV＞10-13%、PPV＞10-13%提示對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)。靜態(tài)指標(biāo)（CVP、PAWP）單獨(dú)不能判斷。3.ARDS保護(hù)性通氣策略包括？A.小潮氣量（4-6ml/kg預(yù)測(cè)體重）B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.高PEEP（根據(jù)P-V曲線或氧合法選擇）E.吸入純氧（FiO?=1.0）答案：ABCD解析：保護(hù)性通氣策略包括小潮氣量、限制平臺(tái)壓、允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）、個(gè)體化PEEP（如通過(guò)低氧合試驗(yàn)或P-V曲線低位拐點(diǎn)確定）。吸入純氧僅在嚴(yán)重低氧時(shí)短期使用，長(zhǎng)期可導(dǎo)致氧中毒。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括？A.心血管：收縮壓＜90mmHg（需血管活性藥物維持）B.呼吸：PaO?/FiO?＜300mmHg（未機(jī)械通氣）或需機(jī)械通氣C.腎臟：血清肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)D.肝臟：血清膽紅素＞34μmol/LE.血液：PLT＜100×10?/L答案：ABCDE解析：MODS是2個(gè)或以上器官功能急性障礙，各器官標(biāo)準(zhǔn)：心血管（需血管活性藥物）、呼吸（低氧或機(jī)械通氣）、腎臟（肌酐/尿量異常）、肝臟（膽紅素升高）、血液（PLT減少）、神經(jīng)（GCS＜15）、代謝（乳酸升高）。5.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則包括？A.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24-48小時(shí)內(nèi)）B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（EN≥60%目標(biāo)量時(shí)無(wú)需PN）C.蛋白質(zhì)攝入1.2-2.0g/(kg·d)D.避免過(guò)度喂養(yǎng)（≤1.2倍REE）E.糖尿病患者使用低糖型營(yíng)養(yǎng)制劑答案：ABCDE解析：重癥營(yíng)養(yǎng)支持原則：早期EN（24-48h）、EN優(yōu)先、不足時(shí)補(bǔ)充PN（EN＜60%目標(biāo)量3-5天后加PN）、蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d、避免過(guò)度喂養(yǎng)（目標(biāo)量80-100%REE）、糖尿病患者使用低糖/高纖維制劑。6.CRRT的抗凝方法包括？A.普通肝素抗凝B.低分子肝素抗凝C.局部枸櫞酸抗凝D.無(wú)抗凝劑（高危出血患者）E.華法林抗凝答案：ABCD解析：CRRT常用抗凝：普通肝素（監(jiān)測(cè)APTT）、LMWH（監(jiān)測(cè)抗Xa因子）、局部枸櫞酸（監(jiān)測(cè)離子鈣）、無(wú)抗凝（出血高危）。華法林起效慢，不用于CRRT。7.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，正確的有？A.鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜B.鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜）C.每日喚醒試驗(yàn)（SAT）評(píng)估意識(shí)恢復(fù)D.避免過(guò)度鎮(zhèn)靜（RASS＜-3分）E.機(jī)械通氣患者需深度鎮(zhèn)靜（RASS≤-4分）答案：ABCD解析：2023年ESICM指南推薦：鎮(zhèn)痛優(yōu)先，鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜），每日SAT評(píng)估，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜（RASS＜-3分）。僅在特定情況（如ARDS俯臥位、嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗）時(shí)短期深度鎮(zhèn)靜。8.ECMO的并發(fā)癥包括？A.出血（如顱內(nèi)、消化道）B.血栓形成（管路、氧合器）C.溶血（因血液破壞）D.肢體缺血（V-AECMO下肢）E.感染（導(dǎo)管相關(guān)）答案：ABCDE解析：ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥：出血（抗凝相關(guān)）、血栓（管路/氧合器）、溶血（機(jī)械損傷紅細(xì)胞）、肢體缺血（V-AECMO動(dòng)脈置管壓迫）、感染（導(dǎo)管相關(guān)）、腎功能損傷（低灌注/炎癥）等。9.DIC的治療措施包括？A.治療原發(fā)?。ㄈ缈刂聘腥荆〣.補(bǔ)充凝血因子（FFP、冷沉淀）C.血小板輸注（PLT＜50×10?/L伴出血）D.抗凝治療（普通肝素，適用于高凝期）E.抗纖溶治療（僅適用于纖溶亢進(jìn)期）答案：ABCDE解析：DIC治療：①病因治療（關(guān)鍵）；②替代治療（FFP補(bǔ)充凝血因子，冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原，PLT＜50×10?/L伴出血時(shí)輸注）；③抗凝（高凝期用肝素，需監(jiān)測(cè)APTT）；④抗纖溶（僅纖溶亢進(jìn)且無(wú)血栓時(shí)，如氨甲環(huán)酸）。10.重癥患者高鉀血癥的處理措施包括？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性）B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)K?細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）C.沙丁胺醇霧化（β2受體激動(dòng)，促進(jìn)K?內(nèi)流）D.呋塞米20mg靜推（促進(jìn)腎臟排鉀）E.聚苯乙烯磺酸鈉（降鉀樹(shù)脂）口服/鼻飼（腸道排鉀）答案：ABCDE解析：高鉀血癥處理：①鈣劑（穩(wěn)定心?。?；②胰島素+葡萄糖、β2受體激動(dòng)劑（促進(jìn)K?內(nèi)流）；③利尿劑、樹(shù)脂（排鉀）；④透析（嚴(yán)重或藥物無(wú)效時(shí)）。三、案例分析題（每題20分，共2題，合計(jì)40分）案例一患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱、意識(shí)模糊1天”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥），否認(rèn)高血壓、冠心病史。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)維持），SpO?88%（FiO?0.6，鼻導(dǎo)管吸氧）。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心率135次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N%92%，PLT85×10?/L；血?dú)夥治觯‵iO?0.6）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L，Lac5.2mmol/L；血生化：Glu18.6mmol/L，Cr135μmol/L（基線80μmol/L），BUN18mmol/L；PCT12.5ng/ml；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以中下肺為主。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.目前需完善哪些檢查以明確診斷？（5分）3.請(qǐng)制定該患者的初始治療方案（包括抗感染、液體復(fù)蘇、器官支持等）。（10分）答案：1.初步診斷：①重癥肺炎（雙側(cè)，社區(qū)獲得性）；②膿毒癥休克（感染性休克）；③ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7，重度）；④2型糖尿?。ǜ哐牵?；⑤急性腎損傷（KDIGO1期，Cr較基線升高1.69倍）。需鑒別：急性左心衰竭（BNP、心臟超聲鑒別）、肺栓塞（D-二聚體、CTPA鑒別）、急性呼吸窘迫綜合征（已符合）、其他重癥感染（如腹腔感染，需腹部CT）。2.需完善檢查：①病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）×2套、痰培養(yǎng)+涂片、呼吸道病毒抗原/核酸檢測(cè)（流感、新冠等）、降鈣素原（已查）；②心臟功能評(píng)估：BNP、床旁心臟超聲（評(píng)估EF、CVP、容量反應(yīng)性）；③凝血功能：PT、APTT、D-二聚體、纖維蛋白原（排除DIC）；④乳酸復(fù)測(cè)（評(píng)估組織灌注）；⑤尿常規(guī)+沉渣（鑒別腎前性/腎性AKI）。3.初始治療方案：①抗感染：立即留取血/痰培養(yǎng)后，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h+阿奇霉素0.5gqd，或呼吸喹諾酮類如莫西沙星0.4gqd），若考慮耐藥菌（如PCT顯著升高）可聯(lián)合碳青霉烯類（亞胺培南0.5gq6h）；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。②液體復(fù)蘇：在去甲腎上腺素維持下，繼續(xù)予平衡晶體液（乳酸林格液）250-500ml/次，評(píng)估容量反應(yīng)性（PLR、SVV），目標(biāo)CVP8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者12-15cmH?O），尿量≥0.5ml/(kg·h)。③器官支持：-呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣，采用保護(hù)性通氣策略（潮氣量4-6ml/kg預(yù)測(cè)體重，PEEP8-12cmH?O，平臺(tái)壓≤30cmH?O），根據(jù)氧合調(diào)整FiO?（目標(biāo)SpO?92-95%），考慮俯臥位通氣（每日12-16小時(shí)）。-循環(huán)支持：去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物（目標(biāo)MAP≥65mmHg），若需要量＞0.5μg/(kg·min)，可加用血管加壓素0.03U/min；監(jiān)測(cè)乳酸（目標(biāo)2小時(shí)下降≥10%，6小時(shí)正常）。-腎臟支持：維持足夠灌注（MAP≥65mmHg），避免腎毒性藥物，若AKI進(jìn)展（如少尿、Cr持續(xù)升高），考慮CRRT（指征：乳酸＞5mmol/L、容量超負(fù)荷）。-血糖管理：胰島素靜脈輸注（目標(biāo)6.1-8.3mmol/L），避免低血糖。-其他：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（右美托咪定+芬太尼，RASS-2至0分）、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)，鼻飼瑞代等糖尿病型制劑）、DVT預(yù)防（低分子肝素4000Uqd，無(wú)出血禁忌）。案例二患者女性，45歲，“高處墜落傷”后3小時(shí)收入ICU。查體：T36.5℃，P120次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SpO?90%（面罩吸氧，F(xiàn)iO?0.4）。神志清楚，痛苦面容，左胸壁可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左肺呼吸音減弱。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，