醫(yī)院醫(yī)療文書書寫及管理制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使醫(yī)療文書書寫更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，特制定本醫(yī)院醫(yī)療文書書寫及管理制度。醫(yī)療文書書寫基本要求1.內(nèi)容真實(shí)：醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情及診療過程，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪醫(yī)療文書。醫(yī)生必須對所書寫的內(nèi)容負(fù)責(zé)，確保文書內(nèi)容與實(shí)際診療情況相符。2.格式規(guī)范：各類醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求書寫。文書中的眉欄、頁碼、各項(xiàng)記錄應(yīng)完整，不得遺漏。排版應(yīng)整齊，字跡清晰，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的醫(yī)療文書需符合相關(guān)格式要求，并應(yīng)有書寫人員的電子簽名。3.術(shù)語準(zhǔn)確：醫(yī)療文書中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥名應(yīng)使用藥品通用名，避免使用化學(xué)名稱或不規(guī)范的簡稱。4.語句通順：文字表達(dá)應(yīng)通順、邏輯清晰，語句完整，標(biāo)點(diǎn)符號使用正確。避免使用模糊、含混或容易引起歧義的語句。5.時(shí)間記錄：醫(yī)療文書中的時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制記錄。搶救記錄等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的記錄必須準(zhǔn)確無誤。各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范門診病歷1.初診病歷應(yīng)包括患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。2.復(fù)診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，對于病情復(fù)雜或診斷不明確的患者，應(yīng)進(jìn)一步詢問病史和進(jìn)行相關(guān)檢查，并記錄分析過程。3.門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)生及時(shí)書寫，在患者就診時(shí)當(dāng)場完成。急診病歷應(yīng)在接診后10分鐘內(nèi)完成書寫。住院病歷1.住院志入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過等。再次或多次入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)重點(diǎn)描述本次入院的原因、病情變化及診療經(jīng)過，同時(shí)簡要回顧既往住院情況。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容除與24小時(shí)內(nèi)入出院記錄相似外，還應(yīng)包括搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因等。2.病程記錄首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)提煉患者的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；擬診討論應(yīng)詳細(xì)分析診斷依據(jù)和需要鑒別的疾??；診療計(jì)劃應(yīng)明確具體的檢查、治療措施。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般患者至少23天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少3天記錄一次，病情危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少記錄1次，有搶救情況時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄搶救過程。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，上級醫(yī)師應(yīng)提出對病情的分析、診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步的診療意見。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)進(jìn)行。疑難病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者病情、討論意見等。討論意見應(yīng)包括對診斷、治療的不同觀點(diǎn)及最終結(jié)論。交（接）班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)重點(diǎn)描述患者目前病情、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因等；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，包括轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入前病情、轉(zhuǎn)入時(shí)體格檢查、診斷、診療計(jì)劃等。階段小結(jié)應(yīng)在患者住院時(shí)間較長（一般為一個(gè)月）時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)，能反映搶救的全過程。3.會(huì)診記錄會(huì)診申請單應(yīng)填寫患者基本信息、簡要病史、目前診斷、會(huì)診目的及要求等，由經(jīng)治醫(yī)師簽名后送達(dá)會(huì)診科室。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診日期。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診申請后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診（急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場），并將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單上。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人、近親屬詳細(xì)說明手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，并取得其簽署同意意見。麻醉術(shù)前訪視記錄應(yīng)在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成，內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者或第一助手完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過等。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、出血量、輸血情況、切除組織標(biāo)本等。麻醉記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施過程中由麻醉醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉誘導(dǎo)及維持用藥、麻醉期間各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉期間特殊情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。5.出院記錄出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等注意事項(xiàng)。6.死亡記錄死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。7.死亡病例討論記錄死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。討論內(nèi)容包括患者病情、診斷、治療經(jīng)過、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。記錄應(yīng)詳細(xì)、全面，主持人應(yīng)總結(jié)討論意見。醫(yī)療文書的管理1.建立醫(yī)療文書質(zhì)量管理組織醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。各臨床科室成立醫(yī)療文書質(zhì)量管理小組，由科主任任組長，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療文書的日常管理和質(zhì)量控制。2.醫(yī)療文書的保管住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，門診病歷由患者自行保管。住院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，特殊情況（如存在醫(yī)療糾紛等）可適當(dāng)延長歸檔時(shí)間，但最長不超過7個(gè)工作日。病案室應(yīng)建立嚴(yán)格的病歷管理制度，確保病歷的安全、完整。病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行存放，便于查找和查閱。借閱病歷應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，本院人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可借閱，借閱時(shí)間一般不超過1周。外單位人員查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理手續(xù)。3.醫(yī)療文書的質(zhì)量監(jiān)控定期檢查：醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部應(yīng)定期對醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等。一般每月進(jìn)行一次全面檢查，每季度進(jìn)行一次質(zhì)量分析和反饋。實(shí)時(shí)監(jiān)控：利用電子病歷系統(tǒng)等信息化手段，對醫(yī)療文書的書寫過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正書寫不規(guī)范等問題?？己嗽u價(jià)：將醫(yī)療文書質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系，對書寫規(guī)范、質(zhì)量高的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育和整改。4.醫(yī)療文書的安全與保密醫(yī)院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，不得泄露患者的隱私信息。未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得向任何單位或個(gè)人提供患者的病歷資料。加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，防止病歷信息被非法訪問、篡改或泄露。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。責(zé)