PAGE工傷糾紛調(diào)解合同范本合同編號(hào)：[具體編號(hào)]甲方（用人單位）：名稱(chēng)：[公司全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（勞動(dòng)者）：姓名：[勞動(dòng)者姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，雙方就工傷賠償事宜產(chǎn)生糾紛?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故時(shí)間：[具體年月日]2.事故地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]3.受傷部位：[具體受傷部位]4.醫(yī)院診斷結(jié)果：[醫(yī)院出具的診斷證明內(nèi)容]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）甲方義務(wù)1.賠償款項(xiàng)支付甲方同意向乙方支付一次性工傷賠償款共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。此賠償款包括但不限于乙方因工傷所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方承擔(dān)的所有費(fèi)用。支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶(hù)名：[開(kāi)戶(hù)人姓名]2.協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、保險(xiǎn)理賠等相關(guān)的手續(xù)，提供必要的文件和證明材料。若因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法順利辦理上述手續(xù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方義務(wù)1.配合處理相關(guān)事宜乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，按照甲方和相關(guān)部門(mén)的要求提供必要的文件和證明材料。若因乙方原因?qū)е孪嚓P(guān)手續(xù)無(wú)法順利辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.放棄其他訴求乙方同意在收到甲方支付的全部賠償款后，放棄基于本次工傷事故向甲方主張的其他任何賠償、補(bǔ)償或費(fèi)用的權(quán)利，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠要求，包括但不限于通過(guò)仲裁、訴訟等方式。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定配合辦理相關(guān)手續(xù)。若乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、保險(xiǎn)理賠等相關(guān)的手續(xù)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和工傷情況予以保密。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款。要求甲方協(xié)助辦理與工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、保險(xiǎn)理賠等相關(guān)的手續(xù)。2.義務(wù)配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。收到甲方支付的全部賠償款后，放棄基于本次工傷事故向甲方主張的其他任何賠償、補(bǔ)償或費(fèi)用的權(quán)利。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，在收到甲方支付的全部賠償款后，仍就本次工傷事故向甲方提出索賠要求的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款，并按照賠償款金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.因解決爭(zhēng)議而產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等，由敗訴方承擔(dān)。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。