PAGE醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋行Х婪夺t(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)?；鸸芾?、使用、核算等相關(guān)工作的部門(mén)及人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.安全性原則：建立健全醫(yī)?；鸢踩芾碇贫?，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，保障醫(yī)?；鸬陌踩暾?.有效性原則：通過(guò)完善的內(nèi)部控制措施，提高醫(yī)保基金使用效率，確保醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效益。4.制衡性原則：明確各部門(mén)及人員在醫(yī)?；鸸芾碇械穆氊?zé)權(quán)限，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組，由公司/組織主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，制定醫(yī)?；鸸芾碚吆椭贫?，審議醫(yī)?；痤A(yù)算、決算等重大事項(xiàng)。（二）各部門(mén)職責(zé)1.醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本公司/組織醫(yī)?；鸸芾碇贫群筒僮髁鞒獭＝M織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和執(zhí)行能力。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)申報(bào)、結(jié)算等工作。定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。2.財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。審核醫(yī)?；鹗罩{證，確保醫(yī)?；鹗罩Ш弦?guī)、準(zhǔn)確。編制醫(yī)?；痤A(yù)算和決算報(bào)告，定期向醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況。配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)和監(jiān)督工作。3.業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保報(bào)銷資料的收集、整理和報(bào)送工作。4.審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金管理和使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，定期開(kāi)展審計(jì)檢查工作。對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥邪l(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。協(xié)助外部審計(jì)機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；饘徲?jì)工作。三、醫(yī)保基金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)本公司/組織上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制醫(yī)保基金年度預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算和支出預(yù)算兩部分。收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)預(yù)計(jì)的參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素進(jìn)行測(cè)算；支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)不同科室、不同病種的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)保報(bào)銷政策等因素進(jìn)行合理估算。3.醫(yī)保管理部門(mén)將編制好的預(yù)算草案提交財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)結(jié)合公司/組織財(cái)務(wù)狀況和資金安排，對(duì)預(yù)算草案的合理性、準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，并提出修改意見(jiàn)。4.醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)財(cái)務(wù)部門(mén)的審核意見(jiàn)對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行修改完善后，提交醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組審議。醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后，報(bào)公司/組織決策層批準(zhǔn)執(zhí)行。（二）預(yù)算執(zhí)行1.各部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性。2.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤分析，及時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施加以解決。3.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行的財(cái)務(wù)監(jiān)控，嚴(yán)格按照預(yù)算控制醫(yī)?；鹬С?，對(duì)超預(yù)算支出的項(xiàng)目要嚴(yán)格審核把關(guān)。（三）預(yù)算調(diào)整1.在醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整、公司/組織業(yè)務(wù)發(fā)展變化等特殊情況，需要調(diào)整預(yù)算的，由醫(yī)保管理部門(mén)提出預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)。2.預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整的原因、調(diào)整的項(xiàng)目及金額等，并附相關(guān)證明材料。3.醫(yī)保管理部門(mén)將預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)?zhí)峤回?cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，財(cái)務(wù)部門(mén)審核通過(guò)后，提交醫(yī)保基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議。醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后，報(bào)公司/組織決策層批準(zhǔn)執(zhí)行。四、醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理（一）賬戶管理1.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，開(kāi)設(shè)醫(yī)保基金專用賬戶，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ谩?.醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶應(yīng)嚴(yán)格按照銀行賬戶管理規(guī)定進(jìn)行管理，定期核對(duì)賬戶余額，確保賬戶資金安全。3.嚴(yán)禁將醫(yī)保基金與其他資金混存、混用，嚴(yán)禁坐支醫(yī)?；稹＃ǘ┦罩Ч芾?.醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)及時(shí)足額繳入醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，不得截留、挪用。收入來(lái)源包括參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)用、財(cái)政補(bǔ)助收入等。2.醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和合同約定進(jìn)行支付，確保支出合規(guī)、合理。支出范圍包括參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用等。3.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保基金管理規(guī)定，對(duì)醫(yī)保基金收支進(jìn)行準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)核算，及時(shí)編制會(huì)計(jì)憑證和財(cái)務(wù)報(bào)表。4.醫(yī)?；鹗罩{證應(yīng)真實(shí)、合法、有效，憑證內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括日期、金額、用途、審批人等信息。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督1.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況進(jìn)行自查，確保醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理規(guī)范、賬目清晰。2.審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)配合財(cái)務(wù)部門(mén)和審計(jì)部門(mén)做好醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)監(jiān)督工作，提供相關(guān)資料和信息。五、醫(yī)保基金業(yè)務(wù)管理（一）參保登記與變更1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)為新參保人員辦理參保登記手續(xù)，確保參保人員信息準(zhǔn)確、完整。2.參保人員信息發(fā)生變更的，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)辦理變更手續(xù)，并將變更信息及時(shí)傳遞給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立參保人員信息檔案，妥善保管參保人員的相關(guān)資料，確保信息安全。（二）就醫(yī)管理1.業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。3.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（三）費(fèi)用結(jié)算1.業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)及時(shí)收集參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料，并進(jìn)行整理、審核。審核內(nèi)容包括報(bào)銷資料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性等。2.審核通過(guò)的報(bào)銷資料應(yīng)及時(shí)提交醫(yī)保管理部門(mén)，醫(yī)保管理部門(mén)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給業(yè)務(wù)部門(mén)。3.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保基金及時(shí)、足額結(jié)算到位。（四）費(fèi)用審核與監(jiān)控1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，定期對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與業(yè)務(wù)部門(mén)溝通核實(shí)，并督促整改。2.利用信息化手段對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保基金使用中的違規(guī)行為。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處理。六、醫(yī)?；鹦畔⒐芾恚ㄒ唬┬畔⑾到y(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾怼⑹褂?、核算等業(yè)務(wù)的信息化操作。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)核算、統(tǒng)計(jì)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等功能，確保醫(yī)?；鹦畔⒌臏?zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。（二）信息維護(hù)與更新1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)參保人員信息、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息等進(jìn)行維護(hù)和更新，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。2.及時(shí)收集和整理醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄等信息，并在信息系統(tǒng)中進(jìn)行更新，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁?zhǔn)確的政策依據(jù)。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.各部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限查詢醫(yī)?；鹣嚓P(guān)信息，確保信息查詢的安全性和合規(guī)性。2.定期對(duì)醫(yī)?；鹦畔⑦M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、參保人員就醫(yī)情況等。七、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保基金管理和使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，每年至少開(kāi)展一次全面審計(jì)檢查。2.內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督內(nèi)容包括醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)管理情況、業(yè)務(wù)管理情況、信息管理情況等。3.對(duì)審計(jì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，審計(jì)部門(mén)應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。整改情況應(yīng)向醫(yī)保基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)等外部部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查中提出的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真整改落實(shí)，并及時(shí)將整改情況反饋給相關(guān)部門(mén)。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的部門(mén)和個(gè)人，按照公司/組織相關(guān)規(guī)定進(jìn)行