內(nèi)科學總論老年疼痛管理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言清晨的病房里，我推著治療車經(jīng)過3床時，又聽見張爺爺壓抑的呻吟。他蜷縮在病床上，布滿老年斑的手緊緊攥著被角，額角滲著細汗——這是他住院第7天，因帶狀皰疹后神經(jīng)痛合并腰椎骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作入院。類似的場景，我在老年病房見得太多了：82歲的李奶奶總說“這兒酸那兒脹”卻指不清位置，75歲的王爺爺吃了止疼片卻不敢告訴醫(yī)生“吃完頭暈”，還有那些握著家屬的手小聲說“忍忍就過去了”的老人……老年疼痛，從來不是“老了該有的”。作為從業(yè)12年的內(nèi)科護士，我越來越深刻地意識到：衰老帶來的生理變化（如痛覺閾值升高、神經(jīng)傳導減慢）、共病負擔（高血壓、糖尿病、腎功能減退）、心理社會因素（孤獨、怕麻煩子女），讓老年疼痛成了一團“亂麻”——患者說不清，家屬看不懂，醫(yī)護難處理。但更讓我揪心的是，很多老人因“忍”而錯過最佳干預時機，最終陷入“疼痛-失眠-食欲下降-情緒低落-疼痛加重”的惡性循環(huán)。前言今天，我想以張爺爺?shù)陌咐秊榫€索，和大家聊聊老年疼痛管理的“破局之道”。這不是一份冰冷的操作指南，而是一場關(guān)于“理解、共情與科學”的實踐。02病例介紹病例介紹張爺爺，78歲，退休教師，因“腰背部持續(xù)性灼痛1月，加重伴夜間失眠1周”入院。家屬說，他1個月前腰背部出了帶狀皰疹，皰疹消退后卻開始“火燒火燎”地疼，最近1周連翻身都困難，夜里只能睡2-3小時，整個人瘦了5斤，總念叨“活著遭罪”?，F(xiàn)病史疼痛特點：腰背部（T10-T12區(qū)域）持續(xù)性灼痛，陣發(fā)性加?。咳?-5次），評分（NRS）靜息時5分，活動時8分；誘發(fā)因素：翻身、咳嗽、觸碰衣物；緩解方式：熱敷10分鐘可短暫減輕（約30分鐘）；伴隨癥狀：焦慮（常問“這疼是不是好不了了？”）、便秘（3天未排便）、食欲減退（每日進食量約平時1/3）。既往史高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右）；雙膝骨關(guān)節(jié)炎10年（長期服用塞來昔布200mgqd，近3月因“胃不舒服”自行停藥）；現(xiàn)病史腎功能不全（血肌酐135μmol/L，eGFR50ml/min/1.73m2）。用藥史入院前自行服用：布洛芬緩釋膠囊（1粒bid，服用5天因胃痛停用）、維生素B1（10mgtid）。第一次和張爺爺交流時，他皺著眉說：“閨女，這疼和以前關(guān)節(jié)炎不一樣，像有根鐵絲在肉里擰。我不想吃止疼片，怕上癮，可夜里實在熬不住……”他的老伴在旁抹眼淚：“他從前最要面子，現(xiàn)在疼得直掉眼淚，我們都不知道該咋辦?！边@個病例，幾乎濃縮了老年疼痛管理的所有難點：慢性疼痛（骨關(guān)節(jié)炎）疊加急性神經(jīng)病理性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）、共病影響藥物選擇、患者對止疼藥的認知誤區(qū)、心理情緒的交織。03護理評估護理評估面對張爺爺，我們首先要做的不是“止疼”，而是“懂疼”——通過系統(tǒng)評估，抽絲剝繭找到疼痛的“真相”。疼痛本身的評估工具選擇：考慮到張爺爺文化水平較高，我們用了數(shù)字評分法（NRS）聯(lián)合簡式麥吉爾疼痛問卷（SF-MPQ）。他能準確說出“灼痛”“電擊樣痛”是主要感受，這提示神經(jīng)病理性疼痛可能；01動態(tài)記錄：制作“疼痛日記”，讓家屬協(xié)助記錄每日疼痛時間、強度、誘發(fā)/緩解因素。發(fā)現(xiàn)他每晚8點后疼痛加?。赡芘c注意力集中、環(huán)境安靜有關(guān)）；02軀體檢查：腰背部皮膚無破損，T10-T12區(qū)域有痛覺過敏（輕觸即喊疼），腰椎活動度受限（前屈僅15），雙下肢肌力5級（排除脊髓壓迫）。03生理狀態(tài)評估生命體征：血壓145/90mmHg（疼痛時升高），心率95次/分（靜息時），呼吸20次/分；01睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分12分（正?！?分），主要問題是入睡困難、夜間覺醒次數(shù)多（平均4次/夜）。03器官功能：血肌酐135μmol/L（提示需關(guān)注藥物腎毒性），白蛋白32g/L（營養(yǎng)不良風險）；02010203心理社會評估焦慮抑郁：老年焦慮量表（GAI）評分18分（≥11分提示焦慮），他反復說“怕拖累孩子”“治不好就不治了”；社會支持：獨子在外地工作，老伴75歲，身體一般，照顧能力有限；認知功能：簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）27分（正?！?4分），無認知障礙，能配合評估。評估后我們發(fā)現(xiàn)：張爺爺?shù)奶弁词恰吧窠?jīng)病理性疼痛+骨關(guān)節(jié)炎痛”的混合性疼痛，伴隨焦慮、營養(yǎng)不良、潛在藥物不良反應風險，而“怕上癮”的認知誤區(qū)和家庭照護能力不足，是阻礙疼痛管理的關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（與腰椎骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)）依據(jù)：長期雙膝及腰背部疼痛史，活動時NRS評分8分，影響日常生活。急性疼痛（與帶狀皰疹后神經(jīng)病理性損傷有關(guān)）依據(jù)：近期出現(xiàn)持續(xù)性灼痛，T10-T12區(qū)域痛覺過敏，SF-MPQ評分22分（中重度疼痛）。睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛干擾睡眠周期有關(guān)）依據(jù)：PSQI評分12分，夜間覺醒≥4次，每日睡眠＜4小時。焦慮（與疼痛反復、擔心預后及家庭負擔有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAI評分18分，主訴“怕拖累孩子”“治不好”。依據(jù)：血肌酐升高，需使用加巴噴?。ń?jīng)腎代謝）、短期阿片類藥物（可能誘發(fā)便秘、頭暈）。5.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應（與腎功能減退、多藥聯(lián)用有關(guān)）05護理目標與措施護理目標與措施針對張爺爺?shù)那闆r，我們制定了“短期緩解疼痛、改善睡眠；長期控制疼痛進展、提高生活質(zhì)量”的目標，并采取“藥物+非藥物+心理”的綜合干預。短期目標（1周內(nèi)）疼痛NRS評分降至≤4分（靜息）、≤6分（活動）；夜間睡眠延長至5小時以上；焦慮情緒緩解（GAI評分≤15分）。具體措施藥物干預：精準調(diào)整，關(guān)注安全輔助用藥：維生素B120mgtid（營養(yǎng)神經(jīng)）、乳果糖10mlbid（預防便秘）。05骨關(guān)節(jié)炎痛：鑒于張爺爺有胃病史，停用非甾體抗炎藥（NSAIDs），改用外用雙氯芬酸凝膠（每日3次，避開皰疹后皮膚敏感區(qū)）；03老年患者肝腎功能減退，藥物代謝慢，需“小劑量起始、緩慢滴定”。我們與醫(yī)生、藥師協(xié)作，制定了個體化用藥方案：01短期鎮(zhèn)痛：夜間疼痛加劇時，予羥考酮緩釋片5mgq12h（從小劑量開始，監(jiān)測呼吸、頭暈等反應）；04神經(jīng)病理性疼痛：加巴噴丁起始300mgqn（因腎功能減退，劑量減半），3天后增至300mgbid（監(jiān)測血藥濃度，避免蓄積）；02具體措施藥物干預：精準調(diào)整，關(guān)注安全護理重點：每日詢問用藥后反應（如“吃了加巴噴丁有沒有頭暈？”），觀察排便情況（張爺爺?shù)?天排便1次，軟便），監(jiān)測血壓（疼痛緩解后降至130/85mmHg）。具體措施非藥物干預：激活“自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)”熱敷與按摩：指導家屬用45℃溫水袋（外包毛巾）熱敷腰背部，每次15分鐘（避開皮膚敏感區(qū)）；家屬學習“掌根環(huán)形按摩法”（沿疼痛區(qū)域周圍輕按，避免直接觸碰痛覺過敏區(qū)）；物理治療：每日2次經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）治療（參數(shù)：頻率100Hz，脈寬200μs，作用于T10-T12區(qū)域），張爺爺反饋“像有熱乎的小錘子在敲，疼能輕點兒”；放松訓練：每日睡前30分鐘指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復10次），播放輕音樂（張爺爺選了《漁舟唱晚》），幫助他轉(zhuǎn)移注意力。010203具體措施心理支持：打破“疼痛-焦慮”循環(huán)認知干預：用通俗語言解釋“神經(jīng)痛不是治不好，加巴噴丁是調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導，不會‘上癮’”；展示類似病例的恢復過程（如“上次有位爺爺和您情況差不多，2周后疼就輕了”）；家庭參與：單獨和張爺爺?shù)膬鹤右曨l溝通，建議他每天視頻10分鐘（“您說一句‘爸，我看您精神好多了’，比吃止疼片還管用”）；教老伴用“疼痛日記”記錄好轉(zhuǎn)細節(jié)（如“今天能自己坐5分鐘了”），增強患者信心；情緒宣泄：允許張爺爺表達“疼得難受”的情緒，不急于“勸忍”，而是說“我知道這疼讓您特別煎熬，我們一起想辦法”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年疼痛管理中，并發(fā)癥往往比疼痛本身更危險。我們重點關(guān)注了以下幾點：藥物不良反應頭暈/嗜睡：加巴噴丁和羥考酮都可能引起。我們指導張爺爺“服藥后30分鐘內(nèi)不要起身，起身時先坐30秒再站”，他第2天說“起來時有點暈，但慢慢走就沒事”；便秘：提前予乳果糖，并教家屬順時針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘，每日2次），張爺爺住院期間未出現(xiàn)嚴重便秘；呼吸抑制：羥考酮初始劑量小，密切監(jiān)測呼吸頻率（維持16-20次/分），未出現(xiàn)異常。跌倒風險疼痛緩解后，張爺爺活動意愿增加，但因長期臥床肌力下降，存在跌倒風險。我們做了：環(huán)境改造：病房地面防滑，床欄拉起，夜燈開啟；活動指導：從“床上坐起-床邊靜坐-扶欄站立”逐步過渡，首次下地時護士全程攙扶；家屬教育：“爺爺要起身時，您先別急著扶，先幫他把鞋穿好，手遞個扶手?！?3040201營養(yǎng)不良0102030405張爺爺食欲差，白蛋白偏低。我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了“少食多餐”方案：01早餐：小米粥+蒸蛋（50g）；02午餐：魚肉粥（100g）+煮南瓜（50g）；04加餐：酸奶100ml+軟面條（30g）；03鼓勵家屬帶張爺爺愛吃的“山藥紅棗羹”（他說“還是家里的味兒香”）。0507健康教育健康教育出院前3天，我們針對張爺爺和家屬做了系統(tǒng)的健康教育——這不是“發(fā)張單子”，而是“手把手教”。對患者：建立“疼痛可管”的認知STEP1STEP2STEP3疼痛監(jiān)測：教張爺爺用手機拍照記錄疼痛部位（“如果疼的位置變了，拍張照給醫(yī)生看”），用NRS評分每天記錄2次（晨起、睡前）；用藥安全：強調(diào)“加巴噴丁要按時吃，不能疼了才吃”“頭暈時立刻坐下”“如果3天沒排便，馬上聯(lián)系我們”；自我管理：教他“疼痛來襲時試試拍打法”（用軟毛巾輕拍疼痛周圍）、“白天多曬15分鐘太陽”（幫助調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律）。對家屬：成為“疼痛管理助手”觀察要點：“爺爺如果突然不喊疼了，別高興太早，可能是沒力氣說，要看看他是不是眉頭還皺著、吃飯是不是更少了”；照護技巧：示范“正確翻身法”（一手扶肩，一手扶膝，同步翻轉(zhuǎn)）、“熱敷溫度測試法”（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為準）；心理支持：“多和他聊以前的事兒（比如您說他以前帶學生春游），讓他覺得自己還有價值”。張爺爺出院那天，拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在白天疼得輕了，夜里能睡5個小時，還能和老伴下樓曬會兒太陽。這疼啊，原來不是只能硬扛?！彼睦习榕e著“疼痛日記”說：“我都記著呢，今天疼評分3分！”08總結(jié)總結(jié)STEP4STEP3STEP2STEP1從張爺爺?shù)陌咐校疑羁腆w會到：老年疼痛管理不是“止疼”這么簡單，而是一場“理解-