內(nèi)科學總論腫瘤的營養(yǎng)支持課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在病房的走廊里，我常常望著護理記錄單上那些刺眼的數(shù)字——體重指數(shù)（BMI）16.2的晚期肺癌患者、血清白蛋白28g/L的胃癌術后老人、連續(xù)一周僅攝入200kcal/日的淋巴瘤化療患者……這些數(shù)字背后，是腫瘤患者最常被忽視卻又至關重要的“隱形戰(zhàn)場”：營養(yǎng)不良。作為從業(yè)十余年的內(nèi)科護士，我太清楚腫瘤與營養(yǎng)的關系有多緊密。腫瘤細胞像貪婪的“掠奪者”，以高于正常細胞5-10倍的速度消耗葡萄糖；放化療的副作用會讓患者聞到食物就惡心；手術創(chuàng)傷更會加劇分解代謝……臨床數(shù)據(jù)顯示，40%-80%的腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良直接導致手術并發(fā)癥增加30%、化療耐受性下降50%、生存期縮短20%。前言但更讓我心疼的是患者的眼神——那位乳腺癌術后的阿姨握著我的手說：“護士，我不是不想吃，是吃一口就堵在胸口，半夜還反酸”；那個17歲的淋巴瘤男孩偷偷把營養(yǎng)餐倒進馬桶，小聲說“嚼東西太費力氣”。這些真實的困境讓我意識到：腫瘤的營養(yǎng)支持絕不是簡單的“多吃點”，而是需要系統(tǒng)評估、精準干預、全程關護的專業(yè)護理。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家聊聊腫瘤患者營養(yǎng)支持的“門道”——從評估到干預，從并發(fā)癥預防到長期管理，這是一場需要醫(yī)護、患者、家屬共同參與的“營養(yǎng)保衛(wèi)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收了一位62歲的胃癌患者張叔。他是退休教師，平時愛下象棋、做紅燒肉，入院時卻瘦得讓家屬心疼：身高172cm，體重48kg（半年前65kg），BMI僅16.2，屬于重度營養(yǎng)不良。張叔的治療經(jīng)過很典型：3個月前因上腹痛確診胃竇腺癌，外院行“遠端胃大部切除術”，術后恢復期間出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療2周后瘺口閉合，但從此食欲驟降，每日僅能進食200-300ml米湯或稀粥，偶爾吃半塊蒸蛋還會腹脹嘔吐。入院時主訴“乏力、走路腿軟、晚上睡不著”，家屬說他“現(xiàn)在連看象棋直播的勁兒都沒了”。實驗室檢查更讓人揪心：血清白蛋白27g/L（正常35-50）、前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4）、轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.2-4.0）；血常規(guī)顯示血紅蛋白92g/L（正常120-160）；握力測試僅18kg（同齡男性正常≥30kg）。胃腸功能評估提示：胃排空延遲（餐后4小時胃潴留量約200ml）、消化酶分泌減少（糞便彈性蛋白酶＜200μg/g）。病例介紹面對這樣的張叔，我們知道：單純靠“加強營養(yǎng)”的醫(yī)囑遠遠不夠，必須啟動系統(tǒng)的營養(yǎng)支持護理。03護理評估護理評估要打好“營養(yǎng)保衛(wèi)戰(zhàn)”，第一步是精準“偵查敵情”。我們對張叔進行了多維度評估，這也是腫瘤患者營養(yǎng)支持的核心環(huán)節(jié)。營養(yǎng)風險篩查用NRS-2002（營養(yǎng)風險篩查2002）量表評估：年齡62歲（1分）、BMI16.2（3分）、近3月體重下降＞10%（2分）、胃癌術后且存在消化道癥狀（2分），總分8分（≥3分即存在營養(yǎng)風險），提示需立即干預。飲食與代謝評估通過24小時回顧法+飲食日記，發(fā)現(xiàn)張叔每日攝入能量約300kcal（僅為目標量1800kcal的1/6），蛋白質(zhì)約10g（目標70g），幾乎無脂類和膳食纖維。代謝方面，因腫瘤消耗+術后應激，靜息能量消耗（REE）較基礎代謝率（BMR）增加20%，屬于高代謝狀態(tài)。胃腸道功能評估胃腸鏡顯示吻合口愈合良好，但胃電圖提示胃動力減弱（慢波頻率1.8次/分，正常3次/分）；腹部超聲見餐后胃竇部潴留液；患者主訴“吃一點就飽，飯后肚臍周圍脹，偶爾反酸”。這些都提示存在胃腸動力障礙和消化吸收功能受損。心理與社會因素和張叔聊天時，他反復說：“我這胃就像漏了個洞，吃什么都不吸收”“化療把我胃口殺沒了”。焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），家屬也因經(jīng)濟壓力（自費營養(yǎng)制劑）和照顧負擔顯得疲憊。心理因素已成為影響進食的重要障礙。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們梳理出5個核心護理診斷，每個都緊扣“營養(yǎng)支持”這條主線：2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與腫瘤高代謝、胃腸功能障礙、攝入不足有關（依據(jù)：BMI16.2，白蛋白27g/L，24小時攝入能量不足目標30%）。3有感染的危險——與低蛋白血癥、免疫力下降有關（依據(jù)：白蛋白＜30g/L，前白蛋白＜0.15g/L，握力下降）。4焦慮——與疾病預后、營養(yǎng)改善效果不確定有關（依據(jù)：SAS58分，反復表達“吃了也沒用”）。5知識缺乏（特定的）——缺乏腫瘤營養(yǎng)支持的方法及注意事項（依據(jù)：患者認為“喝湯最有營養(yǎng)”，拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）。6潛在并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、高血糖——與腸內(nèi)營養(yǎng)實施、腸外營養(yǎng)配伍有關（依據(jù)：胃排空延遲，需鼻飼；可能使用高糖制劑）。05護理目標與措施護理目標與措施目標明確才能有的放矢。我們?yōu)閺埵逯贫?周短期目標（體重增加1-2kg，白蛋白≥30g/L，每日攝入能量達目標80%）和3月長期目標（BMI≥18.5，恢復日?；顒幽芰Γ?，并圍繞目標設計了“三階梯”干預措施。第一階梯：糾正負氮平衡——腸內(nèi)+腸外聯(lián)合支持張叔胃腸功能雖弱但存在，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），同時短期補充腸外營養(yǎng)（PN）糾正嚴重不足。腸內(nèi)營養(yǎng)實施：①通路選擇：經(jīng)鼻空腸管（因胃排空延遲，避免胃潴留誤吸），置管后X線確認位置。②制劑選擇：短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），含短肽、中鏈甘油三酯（MCT），更易吸收；初始濃度50%（1kcal/ml），速度20ml/h，每8小時評估耐受（無腹脹、嘔吐、胃殘留＜100ml）后，逐步增至全濃度（2kcal/ml）、速度80ml/h。③細節(jié)護理：泵入時保持床頭抬高30，每4小時回抽胃殘留，溫度維持37-40℃第一階梯：糾正負氮平衡——腸內(nèi)+腸外聯(lián)合支持（用加熱袋）；每日口腔護理3次，預防導管相關口腔炎。腸外營養(yǎng)補充：因張叔前白蛋白＜0.15g/L（提示嚴重內(nèi)臟蛋白缺乏），前3天給予PN補充：葡萄糖150g（提供600kcal）、脂肪乳（20%英脫利匹特）500ml（1000kcal）、復方氨基酸（樂凡命）500ml（提供80g蛋白質(zhì)），同時補充維生素（水樂維他）、電解質(zhì)（氯化鉀3g）、微量元素（安達美）。需注意配伍禁忌（如鈣劑與磷酸鹽分開輸注），監(jiān)測血糖（目標4.4-10mmol/L），避免高滲性損傷。第二階梯：重建進食信心——經(jīng)口營養(yǎng)強化腸內(nèi)/腸外支持3天后，張叔胃殘留量降至50ml以下，我們開始鼓勵經(jīng)口進食，重點是“小份量、高頻次、高營養(yǎng)密度”。飲食指導：①制定“3+3”進餐計劃：3次主餐（粥+魚泥/蛋羹）+3次加餐（營養(yǎng)糊、酸奶、蛋白粉沖飲），每次不超過150ml。②調(diào)整食物性狀：將紅燒肉改成肉末蒸蛋（更易咀嚼），米湯換成蔬菜肉末粥（增加纖維和蛋白），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）。③味覺刺激：張叔化療后味覺減退（覺得食物“沒味道”），我們建議用檸檬汁、香菇粉調(diào)味，避免過咸（加重口干）。行為干預：第二階梯：重建進食信心——經(jīng)口營養(yǎng)強化①進餐環(huán)境：關閉電視，家屬陪同，營造“吃飯時間”儀式感；②進食技巧：指導“咀嚼20次/口”“餐后坐位30分鐘”，減少反流；③正向激勵：每次吃完記錄“今天多吃了2勺”，用體重秤（每天固定時間空腹測量）讓他看到變化——第5天體重49.2kg，第7天50kg，他笑著說：“這秤沒騙我！”第三階梯：心理與社會支持——打破“進食恐懼”張叔的焦慮像一根隱形的繩子，勒住了他的食欲。我們聯(lián)合心理護士開展了“營養(yǎng)支持小組”：認知重建：用圖表展示“營養(yǎng)-免疫力-治療效果”的關系，告訴他“每吃1g蛋白質(zhì)，就能多造1個白細胞”；用他的前白蛋白從0.12升至0.18的化驗單，證明“吃進去的營養(yǎng)真的被吸收了”。家庭參與：教會家屬做“營養(yǎng)密度表”（比如1個雞蛋=6g蛋白，100g魚肉=18g蛋白），讓老伴每天變著花樣做“小份高蛋白餐”；兒子下載了“飲食記錄APP”，幫他統(tǒng)計熱量。活動激勵：當張叔能連續(xù)3天經(jīng)口攝入800kcal后，我們陪他在病房走廊走50米，他說：“腿上有勁兒了，象棋直播我能看半小時了！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能讓努力前功盡棄。我們?yōu)閺埵逯贫恕?個重點監(jiān)測清單”：腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥誤吸：重點觀察意識（張叔清醒但胃動力弱）、體位（必須抬高床頭）、胃殘留（＞200ml暫停輸注，用莫沙必利促進排空）。腹瀉：記錄大便次數(shù)（從腸內(nèi)營養(yǎng)開始，張叔前2天大便3次/日，為黃色稀便），檢查是否因速度過快（減慢至50ml/h）、溫度過低（加熱至40℃），或乳糖不耐受（換用無乳糖制劑）。后來發(fā)現(xiàn)是制劑濃度增加過快，調(diào)整后大便恢復2次/日成形便。堵管：每次輸注前后用30ml溫水沖管，避免與藥物同注（需間隔1小時）；若堵管，用碳酸飲料（pH低可溶解蛋白凝塊）低壓沖洗，成功疏通1次。腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥導管感染：中心靜脈導管（CVC）穿刺點每日用2%氯己定消毒，透明敷貼每3天更換（潮濕、卷邊及時換），觀察局部有無紅腫（張叔穿刺點始終干燥，無滲液）。代謝紊亂：監(jiān)測血糖（前3天每4小時測1次，最高11.2mmol/L，加用胰島素4U皮下注射后控制在7-9mmol/L）；復查電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀至4.1mmol/L）。長期營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥壓瘡：張叔BMI低、活動少，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評分12分，中度風險），予氣墊床、每2小時翻身，涂抹賽膚潤保護，未發(fā)生壓瘡。免疫力下降：監(jiān)測白細胞（從3.2×10?/L升至4.5×10?/L）、中性粒細胞（1.8×10?/L升至2.8×10?/L），指導勤洗手、避免探視者感冒，住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱。07健康教育健康教育出院前，我們給張叔一家開了“營養(yǎng)支持小課堂”，把“醫(yī)院內(nèi)護理”延伸到“家庭護理”。飲食管理01原則：“333”——每日3主餐+3加餐，每餐不超過300ml；技巧：用“拳頭法則”——1拳主食（約100g米飯）、1掌蛋白質(zhì)（約100g魚肉）、2拳蔬菜；禁忌：避免生冷（如冰西瓜）、堅硬（如堅果）、高糖（如甜飲料）食物，少吃多餐，餐后不立即平臥。0203營養(yǎng)監(jiān)測每月復查：血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白（目標白蛋白≥35g/L）。每周測量：體重（固定晨起空腹、同一秤）、腹圍（平臍水平）；每日記錄：飲食種類、攝入量（用帶刻度的碗）、大便次數(shù)；CBA癥狀預警出現(xiàn)這些情況立即就診：3天體重下降＞2kg、連續(xù)2天進食＜500kcal、嘔吐物帶血/咖啡渣樣物、嚴重腹瀉（＞5次/日）。心理調(diào)適鼓勵張叔回到社區(qū)象棋隊，用“社交進食”增加食欲；家屬要“多鼓勵少催促”，避免說“你再不吃就沒救了”，換成“今天的魚泥你嘗一口，就一口”。08總結總結看著張叔出院時的背影——他站在病房門口，回頭笑著說：“護士，我老伴昨晚給我做了肉末豆腐，我吃了小半碗！”那一刻，我深刻體會到：腫瘤的營養(yǎng)支持，不僅是糾正指標的“技術活”，更是連接希望的“心療”。從張叔的案例中，我們總結出腫瘤營養(yǎng)支持的核心邏輯：以評估為基礎，以患者為中心，以多學科合作為支撐。護理人員既