一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論心臟復蘇胸外按壓與除顫協(xié)同流程要點課件01前言前言我在急診監(jiān)護室工作的第十年，依然記得那個讓我手心冒汗的深夜——120送進一位58歲的急性心?；颊撸瑒偼七M搶救室就突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失。心電監(jiān)護屏上的直線像一把錘子，重重砸在每個人心上。護士長一聲“準備CPR！”，搶救團隊瞬間啟動：胸外按壓、開放氣道、除顫儀充電……這場與死神的賽跑，讓我深刻意識到：心臟驟停的搶救，從來不是某一個環(huán)節(jié)的“單打獨斗”，而是胸外按壓與除顫協(xié)同的“組合拳”。心臟驟停是全球公共衛(wèi)生的“隱形殺手”，我國每年約54.4萬人因之猝死，其中80%發(fā)生在院外?！?020國際心肺復蘇指南》明確指出，“黃金4分鐘”內(nèi)啟動高質(zhì)量胸外按壓聯(lián)合早期除顫，能將患者生存率提升至50%以上。但臨床中我常看到：有的團隊因按壓中斷時間過長延誤除顫，有的因除顫時機把握不準浪費“電除顫窗口”，更有甚者因配合生疏導致流程混亂。今天，我想用一個真實的搶救案例，帶大家梳理胸外按壓與除顫協(xié)同的核心要點——這不僅是操作步驟的羅列，更是“時間-動作-團隊”的精密配合，是“生命鏈”上每一環(huán)的嚴絲合縫。02病例介紹病例介紹那是去年3月的一個下午，急診科來了位主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨痛2小時”的患者王師傅，59歲，有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥。分診護士測血壓185/110mmHg，心電圖提示廣泛前壁ST段抬高，初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”。就在我們準備啟動導管室的途中，王師傅突然抓住我的手腕，眼神渙散地說：“護士，我……喘不上氣……”話音未落，他的身體癱軟下去，呼之不應，頸動脈搏動消失，心電監(jiān)護顯示室顫！“患者室顫，立即搶救！”我一邊推搶救車，一邊喊同事取除顫儀。責任護士小劉迅速將患者平移至硬板床，解開衣領(lǐng)；規(guī)培醫(yī)生小陳開始胸外按壓——定位兩乳頭連線中點，雙臂垂直，按壓深度5cm，頻率100次/分，胸廓回彈充分。我接通除顫儀，電極片貼于右鎖骨下和左腋前線第5肋間，顯示屏確認“室顫”，立即選擇雙相波200J（我院除顫儀為雙相波），充電時大聲提醒：“所有人離開！病例介紹”第一次除顫后，心電轉(zhuǎn)為直線，小劉立即繼續(xù)按壓，我觸摸頸動脈仍無搏動，小陳接替按壓，保持節(jié)奏。2分鐘后第二次評估，心電再次出現(xiàn)室顫，除顫儀充至200J，第二次除顫后，監(jiān)護儀顯示竇性心律，頸動脈搏動恢復，血壓85/50mmHg，王師傅有了自主呼吸——從發(fā)病到恢復自主循環(huán)（ROSC），全程僅用了5分30秒。這個案例讓我明白：胸外按壓與除顫的協(xié)同，不是“先按壓再除顫”的機械順序，而是“邊按壓邊準備除顫”的動態(tài)調(diào)整。就像王師傅的搶救中，第一次除顫前的90秒按壓為心臟提供了基礎(chǔ)灌注，除顫后立即恢復按壓則維持了關(guān)鍵器官血供，兩次除顫的精準時機把握，最終將他從死亡線上拉了回來。03護理評估護理評估在王師傅的搶救中，護理評估貫穿全程，這是協(xié)同流程的“導航儀”。我將從“即刻評估”和“動態(tài)評估”兩部分展開。即刻評估（發(fā)現(xiàn)心臟驟停30秒內(nèi)）意識與呼吸：輕拍雙肩、湊近耳邊呼喊“王先生，能聽見嗎？”無反應；觀察胸廓5-10秒無起伏（王師傅當時無自主呼吸）。循環(huán)體征：示指、中指觸摸甲狀軟骨旁2cm的頸動脈（喉結(jié)旁開2指），10秒內(nèi)未觸及搏動（王師傅頸動脈搏動消失）。心電狀態(tài)：除顫儀連接后快速識別心律（王師傅為室顫，屬于“可除顫心律”）。010302動態(tài)評估（搶救過程中每2分鐘）按壓質(zhì)量：觀察按壓深度（是否達5-6cm）、頻率（100-120次/分）、回彈是否充分（胸廓是否完全復位）；王師傅搶救中，我們通過除顫儀的“按壓反饋”功能，及時糾正了一次因按壓者疲勞導致的深度不足（僅4cm）。除顫時機：每次按壓2分鐘后快速評估心律，若仍為室顫/無脈性室速（VT），立即除顫；王師傅第一次除顫后轉(zhuǎn)為直線，我們未盲目除顫，而是繼續(xù)按壓，待第二次評估發(fā)現(xiàn)室顫復現(xiàn)，才再次除顫。灌注指標：觸摸股動脈/頸動脈是否出現(xiàn)搏動，觀察口唇、甲床是否轉(zhuǎn)紅（王師傅第二次除顫后，甲床由紫紺轉(zhuǎn)為淡紅）；監(jiān)測呼氣末二氧化碳（ETCO2），正常CPR時ETCO2應＞10mmHg（王師傅搶救中ETCO2從5mmHg逐漸升至15mmHg，提示按壓有效）。04護理診斷護理診斷基于王師傅的評估結(jié)果，結(jié)合《基礎(chǔ)生命支持（BLS）護理實踐指南》，我們梳理出以下核心護理診斷：心輸出量減少與心臟驟停、有效循環(huán)中斷有關(guān)依據(jù)：頸動脈搏動消失、血壓測不出、心電監(jiān)護示室顫。無效呼吸與呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹有關(guān)依據(jù)：胸廓無起伏、血氧飽和度測不出（王師傅入院時SPO?僅72%）。潛在并發(fā)癥：腦損傷與心臟驟停后全腦缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：心臟驟停超過4分鐘（王師傅從發(fā)病到ROSC約5分30秒），存在腦缺氧風險?？謶?焦慮（家屬）與突發(fā)病情變化、搶救環(huán)境刺激有關(guān)依據(jù)：王師傅的妻子在搶救室外哭泣，反復詢問“他還能活嗎？”05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、重協(xié)同”的護理目標與措施，核心是“按壓不中斷、除顫不延誤、團隊不脫節(jié)”?；A(chǔ)生命支持階段（BLS，0-5分鐘）目標：快速啟動高質(zhì)量胸外按壓，爭取早期除顫，為后續(xù)搶救爭取時間。措施：胸外按壓“四要素”：定位：兩乳頭連線中點（男性可直接定位，女性需避開乳房，必要時暴露胸部）；手法：掌根重疊，手指上翹不接觸胸壁，雙臂伸直與胸壁垂直；深度：5-6cm（過淺無法產(chǎn)生有效血流，過深易致肋骨骨折）；頻率：100-120次/分（可默數(shù)“1001、1002……”控制節(jié)奏）。王師傅搶救中，我們每2分鐘輪換按壓者（避免按壓者疲勞導致質(zhì)量下降），輪換時間嚴格控制在5秒內(nèi)。除顫“三原則”：基礎(chǔ)生命支持階段（BLS，0-5分鐘）STEP1STEP2STEP3早：室顫發(fā)生后4分鐘內(nèi)除顫，成功率＞90%；準：確認患者為“可除顫心律”（室顫/無脈性VT），非可除顫心律（如心電靜止）除顫無效；穩(wěn)：充電時大聲提醒“所有人離開”，確保除顫時無人接觸患者（王師傅第一次除顫時，我看到實習護士的手還搭在床欄上，立即喊停）。高級生命支持階段（ACLS，5分鐘后）目標：維持循環(huán)穩(wěn)定，防治腦損傷，為患者康復創(chuàng)造條件。措施：藥物輔助：除顫后若未恢復自主循環(huán)，遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復）；王師傅第二次除顫后血壓偏低，我們予多巴胺5μg/kg/min靜脈泵入，維持收縮壓＞90mmHg。氣道管理：盡早氣管插管（王師傅ROSC后，麻醉醫(yī)生立即完成插管，連接呼吸機輔助呼吸，設(shè)置潮氣量6-8ml/kg，頻率10-12次/分）。腦保護：目標溫度管理（TTM），將體溫維持在32-36℃（王師傅入ICU后予冰毯降溫，監(jiān)測肛溫，避免體溫過低導致凝血障礙）；同時予甘露醇125ml靜滴降低顱內(nèi)壓。團隊協(xié)作要點這是協(xié)同流程的“隱形紐帶”。我們的搶救團隊實行“角色分工制”：指揮者（護士長）：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，下達“開始按壓”“準備除顫”等指令；按壓者（2名護士輪換）：專注按壓質(zhì)量，聽從指揮者“停止按壓”的指令；除顫/監(jiān)護者（我）：負責除顫儀操作、心電監(jiān)測、記錄搶救時間節(jié)點；藥物/氣道組（規(guī)培醫(yī)生+麻醉護士）：準備急救藥物、完成氣管插管。王師傅的搶救中，正是因為團隊分工明確、指令清晰（如指揮者喊“按壓停止，除顫”時，按壓者立即松手，除顫后指揮者喊“繼續(xù)按壓”，按壓者無縫銜接），才將按壓中斷時間控制在7秒內(nèi)（指南要求＜10秒）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心臟復蘇是“以損傷換生存”的急救手段，胸外按壓與除顫可能帶來并發(fā)癥，需重點觀察、及時處理。胸外按壓相關(guān)并發(fā)癥肋骨/胸骨骨折：最常見（發(fā)生率約25%-30%），多見于老年人、骨質(zhì)疏松患者。觀察：按壓后患者胸廓局部壓痛、骨擦感，咳嗽或深呼吸時疼痛加重；護理：避免用力按壓骨折部位，必要時予胸帶固定，疼痛明顯者遵醫(yī)囑予止痛藥（王師傅CT提示右側(cè)第5、6肋骨骨折，我們予胸帶外固定，指導其“咳嗽時用手按壓胸部減輕震動”）。肺挫傷/血氣胸：因按壓時肋骨斷端刺破肺組織所致。觀察：呼吸頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降、聽診呼吸音減弱；護理：立即通知醫(yī)生，行胸部X線或超聲檢查，血氣胸量多者需胸腔閉式引流（王師傅搶救后2小時出現(xiàn)呼吸急促，SPO?降至88%，超聲提示右側(cè)少量氣胸，予高流量吸氧后緩解）。除顫相關(guān)并發(fā)癥皮膚灼傷：因電極片與皮膚接觸不緊密或能量過高導致。觀察：除顫部位皮膚紅腫、水皰；護理：除顫前用生理鹽水紗布濕潤皮膚（避免使用酒精，防止燃燒），選擇合適能量（雙相波不超過200J）；若發(fā)生灼傷，予濕潤燒傷膏涂抹。心律失常：除顫后可能出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，注意心率、心律變化；護理：心率＜40次/分且有癥狀時，遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推（王師傅除顫后出現(xiàn)短暫竇性心動過緩，心率52次/分，無低血壓，未特殊處理后自行恢復）。07健康教育健康教育心臟復蘇的成功，不僅依賴醫(yī)護人員的搶救，更需要公眾的“第一反應”。在王師傅康復出院前，我們針對他本人、家屬及社區(qū)居民開展了分層健康教育。對患者（王師傅）重點是“二級預防”：用藥指導：強調(diào)規(guī)律服用抗血小板藥（如阿司匹林）、他汀類藥物的重要性，不可自行停藥；生活方式：低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g），戒煙限酒，適度運動（如散步30分鐘/天，心率不超過“170-年齡”）；自我監(jiān)測：學會記錄胸痛發(fā)作的時間、部位、持續(xù)時間，若再次出現(xiàn)“壓榨性疼痛＞15分鐘”，立即撥打120。對家屬重點是“家庭急救”：識別心臟驟停：“一看二摸”——看意識（拍打無反應）、看呼吸（無正常呼吸或僅有嘆息樣呼吸）；摸頸動脈（10秒內(nèi)無搏動）；緊急處理：立即呼救（撥打120）、開始胸外按壓（即使不會人工呼吸，單純按壓也能救命）、尋找附近AED（自動體外除顫儀）；心理支持：告知“心臟驟停后患者可能出現(xiàn)短期記憶障礙、情緒低落”，家屬需耐心陪伴（王師傅妻子曾因他“記不起搶救細節(jié)”而焦慮，我們解釋后她逐漸理解）。對社區(qū)公眾重點是“全民急救”：推廣AED使用：演示“開機-貼電極-聽指令”的步驟（90%的AED有語音提示，普通人5分鐘內(nèi)可學會）；強調(diào)“黃金4分鐘”：心臟驟停后每延遲1分鐘除顫，生存率下降7%-10%，早期按壓+早期除顫是“救命雙保險”；組織演練：聯(lián)合社區(qū)開展“心肺復蘇培訓”，讓更多人掌握“按壓深度5-6cm、頻率100-120次/分”的要點（我們科護士每月去社區(qū)做培訓，去年教會了200多位居民）。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道了，那天你們按得我肋骨疼，但我得謝謝你們——是你們給了我第二次生命?！边@句話讓我更深刻地理解：胸外按壓與除顫的協(xié)同，不僅是一組操作流程，更是“生命至上”的