老年肝癌Child-PughC級個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“右上腹隱痛伴腹脹、黃疸1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧幸腋胃斡不∈?5年，長期口服恩替卡韋片（0.5mgqd）抗病毒治療，近5年未規(guī)律復查肝功能及肝臟影像學。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物過敏史。吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約200ml，已戒酒10年。已婚，育有1子1女，均體健，家庭經(jīng)濟狀況中等，家屬對患者病情知曉并積極配合治療。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，程度較輕，可忍受，伴腹脹，進食后明顯，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。3天前上述癥狀加重，右上腹疼痛加劇，VAS評分達7分，腹脹明顯，伴皮膚、鞏膜黃染，尿色加深如濃茶色，大便顏色變淺，食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/3，體重較1月前下降5kg。為求進一步診治來我院就診，門診查肝功能：總膽紅素（TBil）89.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）62.3μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）185U/L，谷草轉氨酶（AST）210U/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原時間（PT）20.5s，國際標準化比值（INR）1.8。腹部超聲提示：肝硬化，肝右葉占位性病變（大小約5.2cm×4.8cm），門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm，腹腔積液（深度約4.3cm）。門診以“肝癌、乙肝肝硬化失代償期”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，身高170cm，體重52kg，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）3.2×10?/L，中性粒細胞比例（N%）65%，血紅蛋白（Hb）95g/L，血小板計數(shù)（PLT）68×10?/L。肝功能：TBil92.5μmol/L，DBil65.1μmol/L，ALT178U/L，AST205U/L，ALB27g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.77，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）320U/L，堿性磷酸酶（ALP）180U/L。凝血功能：PT21.3s，INR1.9，凝血酶原活動度（PTA）45%。腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）定量：2.3×103IU/ml。腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂未見明顯異常。2.影像學檢查：腹部增強CT：肝硬化，肝右葉可見一大小約5.5cm×5.0cm的低密度灶，動脈期強化明顯，門脈期及延遲期強化減退，符合肝癌表現(xiàn)；門靜脈主干及右支可見癌栓形成；腹腔內(nèi)可見大量液體密度影，最大深度約4.5cm；脾大，脾門區(qū)可見副脾。胸部CT：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯占位性病變；心影大小正常，主動脈壁可見鈣化。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胃鏡：食管下段及胃底靜脈曲張（中度），門脈高壓性胃病。（五）Child-Pugh分級評估根據(jù)患者肝功能檢查結果及臨床癥狀進行Child-Pugh分級：TBil92.5μmol/L（＞51μmol/L，3分），ALB27g/L（＜30g/L，3分），PT21.3s（延長＞6s，3分），腹腔積液（中度，2分），肝性腦?。o，1分）?？偡譃?+3+3+2+1=12分，屬于Child-PughC級。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與肝癌腫瘤壓迫周圍組織及肝包膜牽拉有關患者入院時右上腹隱痛加重，VAS評分7分，呈持續(xù)性，影響休息及進食，符合該護理診斷。疼痛不僅會導致患者生理不適，還會加重心理負擔，降低生活質(zhì)量，需及時干預。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退導致消化吸收障礙、腫瘤消耗、食欲下降有關患者BMI17.9kg/m2，屬于消瘦；近1月體重下降5kg，食欲明顯下降，每日進食量僅為平時的1/3；ALB27g/L，低于正常范圍；Hb95g/L，存在輕度貧血。這些指標均提示患者營養(yǎng)狀況差，無法滿足機體正常代謝需求。（三）體液過多：與肝硬化致門靜脈高壓、低蛋白血癥引起腹腔積液及雙下肢水腫有關患者腹膨隆，移動性濁音陽性，腹部CT提示腹腔積液最大深度約4.5cm；雙下肢輕度凹陷性水腫；ALB27g/L，低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓降低，液體漏出至組織間隙及腹腔，符合體液過多的護理診斷。（四）焦慮：與對疾病預后擔憂、經(jīng)濟負擔、治療過程未知有關患者得知自己患有肝癌且肝功能分級較差后，精神萎靡，情緒低落，經(jīng)常向家屬詢問“病情是不是很嚴重”“還能活多久”等問題，夜間入睡困難，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（五）有感染的危險：與白細胞計數(shù)減少、機體抵抗力下降、侵入性操作有關患者WBC3.2×10?/L，低于正常范圍；肝功能減退導致機體免疫功能下降；住院期間需進行靜脈輸液、腹腔穿刺放液等侵入性操作，增加了感染的風險。（六）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂患者為乙肝肝硬化失代償期，Child-PughC級，存在食管胃底靜脈曲張（中度），門脈高壓性胃病，肝功能嚴重受損，容易出現(xiàn)肝性腦?。ㄈ缫庾R障礙、行為異常）、上消化道出血（如嘔血、黑便）、肝腎綜合征（如少尿、無尿）及電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀血癥）等嚴重并發(fā)癥，危及生命，需密切觀察與預防。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標1.計劃：評估患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物止痛方法，如舒適體位、放松訓練、音樂療法等；建立疼痛護理記錄單，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化。2.目標：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下；疼痛對休息及進食的影響減??；患者掌握非藥物止痛方法。（二）營養(yǎng)支持護理計劃與目標1.計劃：與營養(yǎng)師共同制定個體化營養(yǎng)支持方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免粗糙、堅硬食物；遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)制劑；定期監(jiān)測體重、ALB、Hb等營養(yǎng)指標變化。2.目標：患者食欲改善，每日進食量增加；體重穩(wěn)定或略有上升，1個月內(nèi)體重增加≥2kg；ALB升至30g/L以上，Hb升至100g/L以上。（三）體液管理護理計劃與目標1.計劃：記錄24小時出入量，每日測量腹圍、體重；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如螺內(nèi)酯、呋塞米），觀察利尿劑療效及不良反應；合理控制液體入量，限制鈉鹽攝入；必要時配合醫(yī)生進行腹腔穿刺放液，并做好穿刺前后護理；監(jiān)測電解質(zhì)變化。2.目標：患者腹腔積液減少，腹圍縮小≥5cm；雙下肢水腫減輕或消退；24小時尿量維持在1000-1500ml；電解質(zhì)維持在正常范圍。（四）心理護理計劃與目標1.計劃：主動與患者及家屬溝通，建立良好的護患關系；向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案及成功案例，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持；指導家屬多陪伴、關心患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.目標：患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定；能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通；睡眠質(zhì)量改善，夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。（五）感染預防護理計劃與目標1.計劃：保持病室環(huán)境清潔、通風，每日空氣消毒2次；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免侵入性操作感染；加強皮膚、口腔護理，每日口腔護理2次，定時翻身拍背；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標變化；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免受涼。2.目標：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃；血常規(guī)指標正常。（六）并發(fā)癥預防與護理計劃與目標1.計劃：密切觀察患者意識、行為、生命體征、嘔吐物及大便顏色、尿量等變化；遵醫(yī)囑給予乳果糖口服、門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注預防肝性腦??；給予質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑）預防上消化道出血；避免使用腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能；定期復查電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。2.目標：患者住院期間無肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生；或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預入院當日，采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀?；颊呷朐簳rVAS評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，q12h。用藥后1小時評估疼痛，VAS評分降至5分；用藥后2小時再次評估，VAS評分降至4分。指導患者取半坐臥位，減輕肝臟牽拉，同時播放患者喜歡的輕音樂，進行深呼吸放松訓練，每次15分鐘，每日3次。次日，患者VAS評分維持在3-4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)當前止痛方案，并增加疼痛教育，告知患者疼痛時及時告知醫(yī)護人員，避免自行忍耐。入院第3天，患者VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量明顯改善，進食量有所增加。住院期間，未出現(xiàn)止痛藥物不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，定期協(xié)助患者排便，預防便秘引起的疼痛加重。（二）營養(yǎng)支持干預入院后，立即請營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者體重、肝功能情況及飲食喜好，制定營養(yǎng)方案：每日熱量攝入目標為25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入1.0-1.2g/kg，脂肪攝入占總熱量的20%-30%，限制鈉鹽攝入（＜2g/d）。給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蔬菜汁等，少量多餐，每日5-6次。遵醫(yī)囑靜脈輸注20%白蛋白50ml，qd，連續(xù)輸注5天；復方氨基酸注射液250ml，qd；脂肪乳注射液250ml，qod。同時給予維生素B族、維生素C等口服補充維生素。每日監(jiān)測患者進食量，每周測量體重2次（周一、周四晨起空腹）。入院第1周，患者食欲逐漸改善，每日進食量從最初的300ml增至600ml，體重較入院時增加0.5kg。第2周，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，每日進食量達800-1000ml，體重增加1kg，ALB升至29g/L，Hb升至98g/L。第3周，過渡到軟食，避免粗糙、堅硬食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張，體重增至54kg，ALB升至31g/L，Hb升至102g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（三）體液管理干預嚴格記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、糞便量及腹腔穿刺放液量。每日晨起空腹測量腹圍（平臍水平）及體重，做好記錄。遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片40mg口服，tid；呋塞米片20mg口服，bid。用藥前監(jiān)測血鉀3.8mmol/L，用藥后每日復查電解質(zhì)。入院第3天，患者腹脹明顯加重，腹圍較入院時增加2cm，尿量約800ml/24h，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放液術，放液量約1500ml，放液過程中密切觀察患者生命體征，無頭暈、心慌、血壓下降等不良反應。放液后腹圍縮小3cm，患者腹脹癥狀明顯緩解。術后用無菌敷料覆蓋穿刺點，觀察穿刺點有無滲液、滲血。繼續(xù)給予利尿劑治療，調(diào)整呋塞米劑量至20mg口服，tid，同時口服氯化鉀緩釋片1g，tid，預防低鉀血癥。入院第1周，患者24小時尿量維持在1200-1500ml，腹圍較入院時縮小5cm，雙下肢水腫減輕。第2周，雙下肢水腫消退，腹圍穩(wěn)定在85cm左右，電解質(zhì)監(jiān)測正常，血鉀維持在3.5-4.0mmol/L。（四）心理護理干預入院后，責任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，主動了解其內(nèi)心感受。向患者及家屬詳細講解肝癌Child-PughC級的治療進展、護理措施及預后情況，展示類似患者成功治療的案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達焦慮、恐懼等情緒，耐心傾聽并給予回應，告知患者不良情緒對病情的影響。指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次20分鐘，幫助其緩解緊張情緒。同時與家屬溝通，強調(diào)家屬支持的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感關懷和生活照顧。入院第5天，患者情緒明顯好轉，能主動與護士交流病情，夜間入睡時間縮短至20分鐘左右。第2周，患者開始參與病房內(nèi)的社交活動，與其他患者交流經(jīng)驗，焦慮情緒基本緩解。（五）感染預防干預保持病室環(huán)境整潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，紫外線空氣消毒2次，每次60分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，靜脈輸液時選擇合適的血管，避免反復穿刺，穿刺部位每日更換無菌敷料，觀察有無紅腫、滲液。加強皮膚護理，每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，尤其注意腋窩、腹股溝等褶皺部位；定時翻身拍背，每2小時1次，預防壓瘡和肺部感染?？谇蛔o理每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。監(jiān)測體溫每4小時1次，每日復查血常規(guī)。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的地方，防止交叉感染。住院期間，患者體溫始終維持在36.0-37.0℃，血常規(guī)指標正常，未發(fā)生皮膚感染、肺部感染、靜脈炎等感染并發(fā)癥。（六）并發(fā)癥預防與護理干預1.肝性腦病預防：密切觀察患者意識狀態(tài)、行為舉止及定向力，每日評估患者的意識水平，記錄有無嗜睡、煩躁、行為異常等情況。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液30ml口服，tid，保持每日排便2-3次，促進腸道內(nèi)氨的排出；門冬氨酸鳥氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，qd，降低血氨水平。限制蛋白質(zhì)攝入，最初每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.5g/kg，待患者肝功能改善后逐漸增加至1.0g/kg。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，防止誘發(fā)肝性腦病。住院期間，患者意識清楚，定向力正常，無肝性腦病表現(xiàn)。2.上消化道出血預防：觀察患者嘔吐物顏色、性質(zhì)及量，大便顏色、性狀，監(jiān)測血壓、心率變化，警惕上消化道出血。遵醫(yī)囑給予泮托拉唑注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，qd，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。指導患者進食細軟、易消化的食物，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，進食時細嚼慢咽，避免暴飲暴食。告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、心慌等癥狀，立即告知醫(yī)護人員。住院期間，患者未發(fā)生上消化道出血。3.肝腎綜合征預防：監(jiān)測患者尿量、尿色變化，每日復查腎功能（血肌酐、尿素氮）。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。合理控制液體入量，避免血容量不足。遵醫(yī)囑使用白蛋白提高膠體滲透壓，改善腎灌注。住院期間，患者尿量正常，腎功能指標穩(wěn)定，未發(fā)生肝腎綜合征。4.電解質(zhì)紊亂預防：每日復查電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣），根據(jù)檢查結果及時調(diào)整治療方案?；颊呤褂美騽┢陂g，易出現(xiàn)低鉀血癥，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片，并鼓勵患者食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。住院期間，患者電解質(zhì)水平維持在正常范圍，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，聯(lián)合非藥物止痛方法，有效減輕了患者疼痛，且未出現(xiàn)止痛藥物不良反應，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。2.營養(yǎng)支持精細化：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化營養(yǎng)方案，從流質(zhì)飲食逐步過渡到軟食，同時給予靜脈營養(yǎng)補充，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)指標變化，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，為后續(xù)治療奠定了基礎。3.并發(fā)癥預防到位：通過密切觀察病情、遵醫(yī)囑用藥、加強