老年骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，78歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日14:00因“跌倒后左髖部疼痛、活動受限3小時”急診入院?；颊呒韧幼∮谑袇^(qū)老小區(qū)6樓，無電梯，日常獨自居住，子女每周探望1-2次。入院時由救護車轉(zhuǎn)運，平車推入病房。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在家中打掃衛(wèi)生時不慎滑倒，左側(cè)臀部著地，當(dāng)即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，被動活動左下肢時疼痛加劇，無頭暈、頭痛、意識障礙，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬發(fā)現(xiàn)后撥打120，急診行左髖部X線片檢查示：左側(cè)股骨頸骨折（GardenⅣ型），為進一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，未進食，未解大小便，體重近期無明顯變化。（三）既往史既往有“高血壓病”病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；“骨質(zhì)疏松癥”病史5年，未規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物，僅間斷補充鈣劑。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?97%（自然狀態(tài)下）。身高155cm，體重52kg，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。左髖部腫脹明顯，局部皮膚溫度稍高，左腹股溝中點下方壓痛（+），大轉(zhuǎn)子叩痛（+），左下肢呈外旋畸形（約45°），短縮約2cm，髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常，末梢循環(huán)可。其余肢體關(guān)節(jié)活動正常，無畸形及壓痛。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日急診左髖部X線片（片號：XR250310089）示：左側(cè)股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線貫穿股骨頸，斷端移位明顯，股骨頭輕度外移，符合GardenⅣ型骨折表現(xiàn)；腰椎正側(cè)位片示：腰椎椎體普遍骨質(zhì)密度降低，L1-L4椎體呈“魚椎樣”改變，L3椎體壓縮性骨折（陳舊性）。骨密度檢查（2025年3月11日）：L1-L4骨密度T值-3.2SD，股骨頸T值-2.8SD，提示重度骨質(zhì)疏松。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)+潛血：陰性；生化全套（2025年3月10日）：GLU7.2mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，TP68g/L，ALB38g/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，P1.1mmol/L，ALP120U/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；糖化血紅蛋白：6.8%；腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA125、CA199均在正常范圍。3.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常，提示大致正常心電圖。4.心臟彩超（2025年3月11日）：左室舒張功能減退（E/E'=8.5），射血分數(shù)62%，其余心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前左髖部劇烈疼痛，活動受限，需絕對臥床，日常生活能力評分（Barthel指數(shù)）20分，屬于極重度依賴。存在高血壓、糖尿病、重度骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，血糖、血壓控制尚可，但骨折應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖、血壓波動。營養(yǎng)狀況評估：BMI21.6kg/m2，血清白蛋白38g/L，提示營養(yǎng)狀況基本正常，但需警惕臥床后營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.心理狀態(tài)評估：患者為獨居老人，突然受傷后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕給子女增加負擔(dān)，夜間入睡困難，情緒低落。3.社會支持評估：子女均在本地工作，能定期來院探望，但日常照護需依賴護工及醫(yī)護人員，患者醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，經(jīng)濟負擔(dān)較輕。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與股骨頸骨折及軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴左髖部劇烈疼痛，VAS疼痛評分8分，左髖部壓痛、叩痛明顯，肢體活動時疼痛加劇，精神萎靡，表情痛苦。（二）軀體活動障礙與骨折后肢體活動受限、疼痛及絕對臥床有關(guān)依據(jù)：患者左下肢呈外旋短縮畸形，髖關(guān)節(jié)主動及被動活動受限，無法站立、行走，日常生活需完全依賴他人協(xié)助，Barthel指數(shù)20分。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：患者需絕對臥床，左側(cè)臀部為受傷部位及受壓點，局部腫脹，皮膚溫度稍高；年齡較大，皮膚彈性減退，營養(yǎng)狀況一般，存在壓瘡發(fā)生的高危因素。（四）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險與骨折后血液高凝狀態(tài)、肢體活動減少、靜脈回流緩慢有關(guān)依據(jù)：老年患者骨折后，血小板聚集性增加，血液黏稠度升高；左下肢活動受限，靜脈血流緩慢；既往有高血壓、糖尿病病史，血管彈性較差，為深靜脈血栓形成的高危人群。（五）焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及給子女增加負擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，表情焦慮，主動與醫(yī)護人員溝通少，詢問“手術(shù)會不會失敗”“以后還能不能走路”，夜間入睡困難，需服用助眠藥物。（六）知識缺乏與對骨質(zhì)疏松性骨折的病因、治療及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往確診骨質(zhì)疏松癥但未規(guī)律治療，僅間斷補鈣；對骨折后飲食、體位護理、功能鍛煉的重要性認識不足，未掌握正確的翻身方法。（七）有血糖、血壓波動的風(fēng)險與手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激有關(guān)依據(jù)：患者有高血壓、糖尿病病史，目前血糖、血壓控制尚可，但骨折及手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)，引起血糖、血壓升高。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至≤3分，能夠配合體位護理及檢查。2.患者臥床期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生，受壓部位皮膚溫度、顏色正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，了解手術(shù)相關(guān)知識，夜間入睡時間≥6小時。4.患者血糖控制在空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；血壓控制在140/90mmHg以下。5.患者及家屬掌握骨折后正確的體位護理、翻身方法及預(yù)防深靜脈血栓的措施。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后至出院）1.患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，體溫正常，未發(fā)生感染。2.患者未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，左下肢腫脹消退，足背動脈搏動良好。3.患者能在助行器輔助下進行床上坐起、床邊站立及短距離行走，軀體活動能力逐漸恢復(fù)，Barthel指數(shù)提升至60分以上。4.患者掌握骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療方法及術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃，能正確服用抗骨質(zhì)疏松藥物。（三）長期目標(biāo)（出院后3個月）1.患者左髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，能獨立使用助行器行走，日常生活能力基本自理，Barthel指數(shù)≥80分。2.患者骨質(zhì)疏松癥得到有效控制，骨密度指標(biāo)較入院時有所改善，未再發(fā)生骨折。3.患者血糖、血壓控制穩(wěn)定，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊200mgq12h，同時配合物理鎮(zhèn)痛措施。協(xié)助患者取舒適體位，在左下肢下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)處于輕度外展位（約15°），避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，減輕骨折斷端對周圍組織的刺激。使用疼痛評估量表（VAS）每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況。入院后6小時，患者VAS疼痛評分降至5分；入院后12小時，評分降至3分，疼痛得到有效緩解，能配合翻身及體格檢查。2.體位與皮膚護理：制定翻身計劃，每2小時協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時保持軀干與下肢一致，避免扭曲髖關(guān)節(jié)，翻身后在受壓部位（如骶尾部、肩胛部）墊氣墊圈或減壓墊。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥，檢查皮膚完整性，尤其是左髖部腫脹部位，觀察有無皮膚破損、顏色改變。使用壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden量表）每日評估一次，患者入院時Braden評分為18分，屬于低危風(fēng)險，經(jīng)過護理干預(yù)，術(shù)前未發(fā)生壓瘡。3.深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，注射部位選擇腹部臍周，交替更換注射點，避免同一部位反復(fù)注射。指導(dǎo)患者進行左下肢踝泵運動，每小時做10-15次，每次3-5分鐘，促進靜脈回流。每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm及髕骨下緣10cm處），觀察下肢腫脹情況，入院時雙下肢腿圍基本一致，術(shù)前未出現(xiàn)下肢腫脹及深靜脈血栓跡象。4.血糖與血壓監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化，及時調(diào)整降糖藥物劑量?；颊呷朐汉罂崭寡遣▌釉?.8-7.2mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.5gtid，3天后空腹血糖降至6.2-6.5mmol/L。每日監(jiān)測血壓4次（8:00、12:00、16:00、20:00），血壓波動在130-140/80-85mmHg，繼續(xù)維持原有降壓藥物劑量，未出現(xiàn)血壓明顯波動。5.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，向患者及家屬詳細講解股骨頸骨折的治療方案、手術(shù)方法及成功率，介紹科室同類手術(shù)成功案例，增強患者信心。鼓勵子女多陪伴患者，給予情感支持，緩解其孤獨感。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每晚睡前播放舒緩音樂，幫助入睡。經(jīng)過護理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問手術(shù)相關(guān)注意事項，夜間入睡時間延長至7小時左右，無需服用助眠藥物。6.術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、心臟彩超、肺功能等，評估患者手術(shù)耐受性。術(shù)前一日指導(dǎo)患者進行床上排便、排尿訓(xùn)練，避免術(shù)后尿潴留、便秘。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸一次，清潔腸道。術(shù)前備皮（左側(cè)髖部及會陰部），更換手術(shù)衣，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim、阿托品0.5mgim）。（二）術(shù)中護理配合患者于2025年3月13日09:00在全身麻醉下行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中護理配合如下：1.術(shù)前核對：與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等信息，確認無誤后將患者接入手術(shù)室。2.體位護理：協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征（BP135/80mmHg，P85次/分，R18次/分，SpO?98%）。麻醉誘導(dǎo)后，協(xié)助醫(yī)生將患者置于側(cè)臥位，患側(cè)在上，用體位墊固定軀干及肢體，保持手術(shù)部位充分暴露，避免肢體受壓。3.術(shù)中觀察：密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是血壓和血糖，手術(shù)過程中患者血壓波動在120-140/75-85mmHg，血糖維持在6.5-7.0mmol/L。觀察手術(shù)切口出血情況，及時傳遞手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)操作，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約300ml，未輸血。4.術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助患者恢復(fù)平臥位，包扎手術(shù)切口，護送患者返回病房，與病房護士詳細交接術(shù)中情況、生命體征、切口敷料情況及術(shù)后注意事項。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后返回病房，給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后24小時內(nèi)切口敷料少量滲血，給予更換敷料一次。觀察左下肢末梢血液循環(huán)，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺，術(shù)后患者左足背動脈搏動良好，皮膚溫暖，感覺正常。2.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，VAS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mgq12h，疼痛評分逐漸降至2-3分。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。避免患者劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止切口牽拉引起疼痛。3.體位與活動護理：術(shù)后6小時協(xié)助患者軸線翻身，保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，在雙下肢之間放置軟枕，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進行床上坐起訓(xùn)練，搖高床頭至30°-45°，每次保持15-20分鐘，逐漸增加時間和角度。術(shù)后第2天，協(xié)助患者床邊站立，使用助行器支撐，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者在助行器輔助下進行短距離行走，每次行走10-15米，每日3-4次?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、疼痛加劇等情況，如有不適立即停止活動。4.深靜脈血栓預(yù)防：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，共使用14天。指導(dǎo)患者加強左下肢功能鍛煉，包括踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，每小時進行1次，每次10-15分鐘。每日測量雙下肢腿圍，觀察下肢腫脹情況，術(shù)后第3天患者左下肢輕度腫脹，給予抬高患肢（高于心臟水平20-30°），腫脹逐漸消退。術(shù)后7天復(fù)查下肢血管彩超，未見深靜脈血栓形成。5.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，更換切口敷料時戴無菌手套，避免交叉感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱現(xiàn)象。鼓勵患者多飲水，每日飲水量≥1500ml，保持尿路通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。6.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高鈣、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合和骨質(zhì)修復(fù)。每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg，鈣攝入量約1000-1200mg/d。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，同時控制總熱量攝入，防止血糖升高。術(shù)后患者食欲逐漸恢復(fù)，能主動進食，血清白蛋白維持在38-40g/L。7.血糖與血壓管理：繼續(xù)監(jiān)測血糖和血壓，術(shù)后空腹血糖波動在6.0-6.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.0-9.5mmol/L，維持原有降糖藥物劑量。血壓波動在125-135/75-80mmHg，血壓控制良好。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥物劑量，定期復(fù)查血糖、血壓。8.骨質(zhì)疏松治療護理：遵醫(yī)囑給予患者口服阿侖膦酸鈉片70mgqw，晨起空腹用200ml溫開水送服，服藥后保持立位或坐位30分鐘，避免藥物對食管黏膜的刺激。同時給予碳酸鈣D3片600mgbid口服，促進鈣吸收。向患者講解抗骨質(zhì)疏松藥物的作用機制、服用方法及注意事項，強調(diào)規(guī)律服藥的重要性，避免漏服或誤服。9.康復(fù)指導(dǎo)：制定個性化康復(fù)鍛煉計劃，分階段進行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1-2周：以床上功能鍛煉為主，包括踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高及髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后2-4周：逐漸增加行走距離和時間，練習(xí)上下樓梯（遵循“健腿先上，患腿先下”的原則）；術(shù)后1-3個月：逐漸過渡到獨立行走，進行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展等功能訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活能力。指導(dǎo)患者避免劇烈運動、長時間站立及負重，防止人工關(guān)節(jié)脫位。10.出院指導(dǎo)：患者于2025年3月27日（術(shù)后14天）康復(fù)出院，出院時手術(shù)切口愈合良好，已拆線，左髖關(guān)節(jié)活動度良好，能在助行器輔助下獨立行走30米以上，Barthel指數(shù)70分。出院指導(dǎo)內(nèi)容包括：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓、降糖及抗骨質(zhì)疏松藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、生化全套、骨密度及髖關(guān)節(jié)X線片；②堅持康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，避免跌倒；③注意飲食營養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素的食物；④保持良好的生活習(xí)慣，避免吸煙、飲酒，保證充足睡眠；⑤如出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、疼痛加劇、髖關(guān)節(jié)活動受限或跌倒等情況，及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)VAS評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛得到快速緩解，提高了患者的舒適度和配合度。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過體位護理、功能鍛煉、藥物干預(yù)等綜合措施，有效預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓、感染等術(shù)后常見