老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素減量個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，78歲，已婚，退休教師，因“多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作12年，加重伴晨僵1月”于2025年3月10日入院?；颊?2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵約1小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）128IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽(yáng)性，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予甲氨蝶呤10mg每周1次口服治療。近5年患者病情反復(fù)，先后加用羥氯喹、來(lái)氟米特等藥物，效果欠佳。1年前因關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，予潑尼松30mg/d口服，癥狀緩解后逐漸減量至15mg/d維持。1月前患者自行停藥2周后再次出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，晨僵延長(zhǎng)至3小時(shí)，伴乏力、食欲減退，為求系統(tǒng)治療入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高155cm，體重52kg，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度可。雙手掌指關(guān)節(jié)（MCP）2-5、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）2-5腫脹、壓痛（+），左手腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限；雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛（±），浮髕試驗(yàn)（-），活動(dòng)度尚可；雙踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛，活動(dòng)正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）48mg/L；RF186IU/ml；抗CCP抗體210U/ml；抗核抗體（ANA）陰性；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L；電解質(zhì)、血脂正常；凝血功能正常。2.影像學(xué)檢查：雙手X線片示：雙手MCP、PIP關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織腫脹，符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變（Sharp評(píng)分35分）；雙膝關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，軟骨下骨硬化，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞；胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及實(shí)變影；心臟彩超示：左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%。（四）入院診斷1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）2.高血壓病2級(jí)（很高危組）3.2型糖尿病二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性疼痛：與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)患者入院時(shí)主訴雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，VAS評(píng)分7分，晨僵持續(xù)3小時(shí)，活動(dòng)后疼痛稍緩解，影響睡眠及日常生活活動(dòng)。（二）活動(dòng)無(wú)耐力：與關(guān)節(jié)疼痛、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)患者感乏力明顯，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱、進(jìn)食需他人協(xié)助，步行50米即感疲勞，Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分為4分（中度依賴(lài)）。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)患者長(zhǎng)期服用潑尼松及甲氨蝶呤，入院時(shí)ESR、CRP升高，存在炎癥活動(dòng)，且老年患者免疫功能減退，易發(fā)生呼吸道、泌尿道及皮膚感染。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心激素減量后病情加重及藥物不良反應(yīng)有關(guān)患者入院后情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情，擔(dān)心激素減量后關(guān)節(jié)腫痛再次加重，影響生活質(zhì)量，夜間入睡困難。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病管理、糖皮質(zhì)激素減量原則及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)患者曾自行停用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，對(duì)激素減量的具體方案、注意事項(xiàng)及如何進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉等知識(shí)掌握欠缺。（六）有血糖、血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)：與糖皮質(zhì)激素使用導(dǎo)致糖代謝紊亂、血壓波動(dòng)有關(guān)患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能加重糖代謝異常及血壓升高，入院時(shí)空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，需密切監(jiān)測(cè)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-2周）1.患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，VAS評(píng)分降至4分以下，晨僵時(shí)間縮短至1小時(shí)以?xún)?nèi)。2.患者乏力癥狀改善，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，步行距離增至100米以上。3.患者無(wú)感染征象，體溫正常，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)穩(wěn)定。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。5.患者掌握糖皮質(zhì)激素減量的基本方法及注意事項(xiàng)，能配合治療。6.患者血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，血壓≤140/90mmHg。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院3-4周，出院時(shí)）1.患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，VAS評(píng)分降至2分以下，晨僵癥狀消失。2.患者活動(dòng)耐力明顯提高，能獨(dú)立完成所有日常生活活動(dòng)，Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分達(dá)到6分（完全獨(dú)立）。3.患者出院前無(wú)感染發(fā)生，掌握感染預(yù)防的自我護(hù)理方法。4.患者焦慮情緒消失，心態(tài)平和，對(duì)疾病治療有信心。5.患者熟練掌握類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自我管理知識(shí)，包括藥物治療、關(guān)節(jié)功能鍛煉、飲食調(diào)理等。6.患者糖皮質(zhì)激素成功減量至10mg/d，血糖、血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）糖皮質(zhì)激素減量護(hù)理1.減量方案制定：根據(jù)患者病情及激素使用史，醫(yī)生制定個(gè)體化減量方案：入院后先予潑尼松15mg/d口服（早8點(diǎn)頓服），待病情穩(wěn)定（ESR、CRP降至正常，關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解）后開(kāi)始減量。第1-2周維持15mg/d；第3周減至12.5mg/d；第4周減至10mg/d；之后每2周減1mg，直至減至5mg/d維持治療。護(hù)理人員將減量方案制成表格張貼于患者床頭，并向患者及家屬詳細(xì)講解，確?；颊呃斫獠⑴浜?。2.病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者激素減量期間關(guān)節(jié)腫痛、晨僵情況，每日評(píng)估VAS疼痛評(píng)分及晨僵時(shí)間，記錄于護(hù)理單。每周復(fù)查ESR、CRP、血常規(guī)等炎癥指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整減量速度。若患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重、VAS評(píng)分＞5分或ESR、CRP升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮暫停減量或減緩減量速度。3.不良反應(yīng)觀察：密切監(jiān)測(cè)激素相關(guān)不良反應(yīng)，如血糖、血壓變化，每日測(cè)量血壓2次（早晚各1次），每周監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖3次。觀察患者有無(wú)消化道不適，如惡心、嘔吐、胃痛等，遵醫(yī)囑予奧美拉唑20mg/d口服保護(hù)胃黏膜。注意觀察患者情緒變化、睡眠情況及有無(wú)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，如腰背部疼痛等，遵醫(yī)囑予碳酸鈣D3片600mg/d口服預(yù)防骨質(zhì)疏松。（二）疼痛護(hù)理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布膠囊200mgbid口服（餐后服用），告知患者藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道刺激、頭痛等，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。2.物理干預(yù)：給予雙手、腕關(guān)節(jié)冷敷或熱敷，急性期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯時(shí)）予冷敷，每次15-20分鐘，每日3次；緩解期予熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。指導(dǎo)患者使用腕關(guān)節(jié)支具，在休息時(shí)佩戴，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免關(guān)節(jié)受壓，睡覺(jué)時(shí)可在雙手下方墊軟枕，保持腕關(guān)節(jié)處于功能位。避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次。4.心理干預(yù)：通過(guò)與患者溝通交流，分散其對(duì)疼痛的注意力，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者積極配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助緩解疼痛帶來(lái)的焦慮情緒。（三）活動(dòng)與休息護(hù)理1.個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能情況，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上關(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次。第3周開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行床邊站立、步行訓(xùn)練，初始每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加至每次20-30分鐘，每日3次。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)損傷。2.休息指導(dǎo)：保證患者充足的休息，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，午間休息1-2小時(shí)。指導(dǎo)患者在活動(dòng)后出現(xiàn)疲勞時(shí)及時(shí)休息，避免過(guò)度勞累。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。3.日常生活協(xié)助：在患者活動(dòng)耐力未恢復(fù)前，協(xié)助其完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，避免患者因過(guò)度用力加重關(guān)節(jié)損傷。逐漸鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，提高其自我照顧能力。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次60分鐘）。限制探視人員，避免交叉感染。保持床單位整潔干燥，及時(shí)更換床單、被套。2.皮膚黏膜護(hù)理：每日為患者進(jìn)行皮膚清潔，尤其是腋窩、腹股溝等褶皺部位，保持皮膚干燥。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，飯后用溫水漱口，每日早晚刷牙，使用軟毛牙刷，防止口腔黏膜損傷。觀察患者皮膚有無(wú)破損、紅腫，口腔有無(wú)潰瘍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.呼吸道感染預(yù)防：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，防止呼吸道感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持呼吸道濕潤(rùn)。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，促進(jìn)痰液排出。4.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次（早、中、晚、睡前），若體溫超過(guò)37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并處理。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者進(jìn)行不少于30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，傾聽(tīng)其訴求，給予心理支持和安慰。向患者講解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病知識(shí)、治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：對(duì)于患者的焦慮情緒，采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整不良認(rèn)知，正確看待疾病和激素減量。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮感。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)遵醫(yī)囑予艾司唑侖1mg睡前口服助眠。（六）血糖、血壓管理護(hù)理1.血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù)：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖結(jié)果，與醫(yī)生溝通調(diào)整降糖方案，患者入院后因血糖偏高，遵醫(yī)囑將二甲雙胍劑量調(diào)整為0.85gtid口服。指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖、高脂肪食物攝入，增加膳食纖維攝入，少食多餐，規(guī)律進(jìn)食。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有助于降低血糖。2.血壓監(jiān)測(cè)與干預(yù)：每日早晚各測(cè)量血壓1次，記錄血壓變化。指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者低鹽飲食（每日鹽攝入量＜5g），避免情緒激動(dòng)，保持心態(tài)平和，有助于血壓穩(wěn)定。若血壓持續(xù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，讓患者了解疾病的慢性、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知度。2.藥物知識(shí)教育：詳細(xì)講解患者所用藥物的名稱(chēng)、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，尤其是糖皮質(zhì)激素的減量原則和注意事項(xiàng)，告知患者不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確服用藥物，如甲氨蝶呤每周1次，固定在每周一早上服用，服用后多飲水。3.自我護(hù)理教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，告知患者在日常生活中避免關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受涼，注意保暖。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如手杖、關(guān)節(jié)支具等。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察關(guān)節(jié)腫痛、晨僵情況，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。4.飲食教育：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者控制總熱量攝入，合理搭配膳食，保持體重在正常范圍。對(duì)于糖尿病患者，嚴(yán)格遵循糖尿病飲食原則，控制碳水化合物攝入。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)4周的系統(tǒng)治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。出院時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至2分，晨僵癥狀消失；能獨(dú)立完成所有日常生活活動(dòng)，Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分為6分；ESR降至25mm/h，CRP降至12mg/L；糖皮質(zhì)激素成功減量至10mg/d；血糖控制在空腹6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；血壓穩(wěn)定在130/80mmHg；無(wú)感染發(fā)生，焦慮情緒消失，對(duì)疾病治療充滿(mǎn)信心，掌握了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自我管理知識(shí)。（二）護(hù)理反思1.激素減量期間的病情監(jiān)測(cè)需更加細(xì)致：在患者激素減量過(guò)程中，雖然每日評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛和晨僵情況，但對(duì)于炎癥指標(biāo)的復(fù)查間隔時(shí)間為每周1次，可能存在病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于激素減量可能引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀（如乏力、惡心、低血壓等）觀察不夠密切。2.患者自我管理能力的培養(yǎng)有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育，但在出院前的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于關(guān)