老年慢性腎小球腎炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李桂蘭，女性，68歲，已婚，退休教師，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供照顧?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)慢性腎病家族史。（二）現(xiàn)病史患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，呈對(duì)稱性，自踝關(guān)節(jié)逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，伴乏力、食欲下降，無(wú)肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無(wú)胸悶氣促、頭暈頭痛。自行增加利尿劑（呋塞米片20mgpoqd）服用3天，水腫無(wú)明顯減輕，且乏力癥狀加重，遂于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白2+，尿紅細(xì)胞15-20/HPF；血肌酐165μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，社區(qū)醫(yī)院考慮“慢性腎臟病”，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。1周前患者水腫較前加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，尿量較前減少（約1200ml/24h），為求系統(tǒng)治療，于202X年X月X日收入我院腎內(nèi)科。（三）入院時(shí)身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓155/95mmHg，體重55kg，身高158cm，BMI22.0kg/m2。一般狀況：意識(shí)清楚，精神尚可，表情略顯焦慮，消瘦，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性稍差，雙下肢可見(jiàn)對(duì)稱性凹陷性水腫，程度++（按壓脛骨前皮膚，凹陷深度約4mm，恢復(fù)時(shí)間約3秒），無(wú)皮膚破損。呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診未聞及干、濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。泌尿系統(tǒng)：腎區(qū)無(wú)隆起，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛，外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院第1天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，提示輕度腎性貧血。尿常規(guī)（入院第1天）：尿蛋白2+，尿紅細(xì)胞18/HPF（參考值0-5/HPF），尿白細(xì)胞3/HPF，尿糖1+，尿比重1.010（參考值1.015-1.025），尿滲透壓350mOsm/kg?H?O（參考值600-800mOsm/kg?H?O），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g（參考值＜30mg/g）。腎功能（入院第1天）：血肌酐185μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（參考值155-357μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）35ml/（min?1.73m2）（參考值≥90ml/（min?1.73m2）），提示慢性腎臟病3期。電解質(zhì)及生化（入院第1天）：血清鉀4.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血清鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血清氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血清鈣2.1mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L），血清磷1.6mmol/L（參考值0.96-1.62mmol/L），血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。影像學(xué)檢查（入院第2天）：腎臟B超示雙腎體積稍縮?。ㄗ竽I9.8cm×4.5cm×4.2cm，右腎9.5cm×4.3cm×4.0cm），腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張；心臟超聲示左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%，無(wú)心包積液。其他檢查（入院第3天）：24小時(shí)尿蛋白定量1.8g（參考值＜0.15g）；糖化血紅蛋白7.5%（參考值4.0-6.0%）；抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性，排除狼瘡性腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎等繼發(fā)性腎病。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫++，血壓155/95mmHg（高于正常范圍），入院時(shí)尿量約1200ml/24h（低于正常成人1500-2000ml/24h），血清鈉132mmol/L（偏低，提示水鈉潴留），腎臟B超示雙腎體積縮小、腎功能異常（血肌酐185μmol/L，eGFR35ml/（min?1.73m2））。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與大量蛋白質(zhì)從尿液丟失、食欲下降及糖尿病飲食限制有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范圍），24小時(shí)尿蛋白定量1.8g（大量蛋白尿）；主訴近1個(gè)月食欲差，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，體重較1個(gè)月前下降3kg（從58kg降至55kg）；血紅蛋白105g/L（輕度貧血，提示造血原料缺乏），且患者因糖尿病需控制碳水化合物攝入，進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)攝入。（三）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后（如進(jìn)展為尿毒癥）、長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)表情焦慮，多次主動(dòng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“我的病會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥？”“以后是不是要透析？”；夜間入睡困難，需30分鐘以上才能入睡，且易醒（每晚醒2-3次）；家屬反映患者近期情緒低落，不愿與人交流，對(duì)以往喜歡的廣場(chǎng)舞活動(dòng)失去興趣。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者得分為58分（中度焦慮，參考值＜50分為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）。（四）知識(shí)缺乏：缺乏慢性腎小球腎炎飲食管理、用藥規(guī)范及自我監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者入院時(shí)自述“不知道為什么要少吃雞蛋和肉”（對(duì)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食認(rèn)知不足），曾自行增加呋塞米劑量（從10mgqd增至20mgqd），且偶爾忘記服用纈沙坦（降壓、減少尿蛋白藥物）；無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)出血壓正常范圍，未監(jiān)測(cè)過(guò)尿量及尿色變化；對(duì)慢性腎小球腎炎的病因、進(jìn)展危險(xiǎn)因素（如高血糖、高血壓）及復(fù)查時(shí)間無(wú)清晰認(rèn)知。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降（老年、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血）、糖尿病高糖環(huán)境及長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少有關(guān)依據(jù)：患者為68歲老年人，免疫功能自然衰退；血清白蛋白32g/L（營(yíng)養(yǎng)不良，影響免疫球蛋白合成），血紅蛋白105g/L（貧血，降低機(jī)體氧供，影響免疫細(xì)胞功能）；空腹血糖7.8mmol/L（高血糖環(huán)境易滋生細(xì)菌）；入院后因水腫活動(dòng)減少，每日臥床時(shí)間約12小時(shí)，下肢血液循環(huán)減慢，增加皮膚感染及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）體液過(guò)多：患者雙下肢水腫減輕至+（按壓凹陷深度＜2mm，恢復(fù)時(shí)間＜2秒），血壓控制在140/90mmHg以下，尿量維持在1500-2000ml/24h，血清鈉恢復(fù)至135mmol/L以上。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：患者食欲改善，每日進(jìn)食量達(dá)到推薦量的80%以上，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在44g（0.8g/kg×55kg），血清白蛋白穩(wěn)定在32g/L以上，血紅蛋白無(wú)進(jìn)一步下降。焦慮：患者能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員或家屬訴說(shuō)擔(dān)憂，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常），能參與簡(jiǎn)單的病房活動(dòng)（如散步）。知識(shí)缺乏：患者能正確說(shuō)出3項(xiàng)優(yōu)質(zhì)低蛋白食物、2種常用藥物的作用及劑量，掌握血壓、尿量監(jiān)測(cè)方法，知曉每周需復(fù)查的指標(biāo)（如尿常規(guī)、電解質(zhì)）。感染風(fēng)險(xiǎn)：患者體溫維持在36.0-37.2℃，無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急尿痛等感染癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例無(wú)異常升高。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月內(nèi)）體液過(guò)多：患者雙下肢水腫基本消退（±），血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，尿量維持在1500-2000ml/24h，腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）無(wú)明顯升高（血肌酐波動(dòng)范圍＜20μmol/L）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：患者血清白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上，體重恢復(fù)至57kg左右（病前水平的98%），能長(zhǎng)期堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低糖飲食。焦慮：患者情緒穩(wěn)定，SAS評(píng)分維持在50分以下，能主動(dòng)參與社區(qū)活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞），對(duì)疾病治療及預(yù)后有合理認(rèn)知，無(wú)過(guò)度擔(dān)憂。知識(shí)缺乏：患者及家屬能獨(dú)立完成血壓、尿量監(jiān)測(cè)并記錄，準(zhǔn)確執(zhí)行飲食計(jì)劃，按時(shí)服藥，無(wú)自行調(diào)整藥物劑量或停藥情況，能按時(shí)復(fù)查（每月1次腎功能，每3個(gè)月1次腎臟B超）。感染風(fēng)險(xiǎn)：患者無(wú)感染發(fā)生，掌握感染預(yù)防措施（如勤洗手、避免去人群密集場(chǎng)所），在出現(xiàn)感染癥狀時(shí)能及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)與用藥護(hù)理（1）每日晨空腹、穿同重量衣物測(cè)量體重，精確至0.1kg，記錄變化趨勢(shì)：入院第1天體重55kg，第3天54kg，第7天53.5kg；每日用帶刻度的量杯記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食含水量、靜脈輸液量（若有）、尿量、糞便量、汗液量（估算），入院第1天入量1800ml（飲水1200ml+飲食含水600ml）、出量1200ml（尿量1100ml+汗液100ml），第3天入量1700ml、出量1600ml，第7天入量1800ml、出量1900ml。（2）每4小時(shí)測(cè)量血壓1次，入院第1天血壓波動(dòng)在150-160/95-100mmHg，遵醫(yī)囑給予纈沙坦80mgpoqd（晨起服用，減少尿蛋白同時(shí)降壓），聯(lián)合呋塞米20mgpoqd（上午服用，避免夜間排尿影響睡眠）；用藥后第2天，血壓降至145/90mmHg，尿量增至1600ml，水腫減輕至+；第5天因患者血壓138/85mmHg，水腫+，遵醫(yī)囑將呋塞米減量至10mgpoqd；第7天血壓135/85mmHg，尿量1900ml，水腫±，血清鈉136mmol/L。（3）觀察利尿劑不良反應(yīng)：每日監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)（入院第1天、第3天、第7天各1次），入院第3天血清鉀4.6mmol/L（較入院時(shí)4.8mmol/L略降），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5gpobid，避免低鉀血癥；告知患者服用呋塞米后可能出現(xiàn)口渴、乏力，若出現(xiàn)肌肉無(wú)力、心律失常需及時(shí)告知，患者住院期間未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。飲食與體位干預(yù)（1）低鹽飲食指導(dǎo)：每日鈉鹽攝入量控制在3g以內(nèi)（約1啤酒瓶蓋的量），使用限鹽勺定量，避免食用咸菜、腌肉、醬菜、加工零食（如薯片）、調(diào)味品（醬油、味精），指導(dǎo)患者選擇新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜）、水果（如蘋(píng)果），烹飪時(shí)采用蒸、煮、燉方式，避免油炸；入院第2天患者主訴“飯菜沒(méi)味道”，與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，建議用檸檬汁、醋、蔥、姜、蒜調(diào)味，改善口感，患者后續(xù)表示可接受。（2）飲水控制：根據(jù)前1日尿量調(diào)整飲水量，每日入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水），入院初期尿量1200ml，故每日入量控制在1700ml左右，分5-6次飲用，每次200-300ml，避免一次性大量飲水；告知患者避免飲用含糖飲料（如可樂(lè)），防止血糖升高，可選擇白開(kāi)水、淡茶水。（3）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢15-30°（墊軟枕），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；每日協(xié)助患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)3次，每次15分鐘（屈伸踝關(guān)節(jié)，每組10次），避免下肢靜脈血栓形成；水腫減輕后（入院第5天），指導(dǎo)患者每日床邊行走2次，每次10-15分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，防止水腫加重。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食計(jì)劃制定與指導(dǎo)（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：根據(jù)患者體重55kg、eGFR35ml/（min?1.73m2），計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg，即44g，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（含必需氨基酸多），分配如下：早餐（雞蛋1個(gè)，約6g蛋白質(zhì)；牛奶200ml，約6g蛋白質(zhì)）、午餐（瘦肉50g，約10g蛋白質(zhì)；豆腐50g，約8g蛋白質(zhì)）、晚餐（魚(yú)肉50g，約10g蛋白質(zhì)），剩余4g蛋白質(zhì)從主食（米飯、面條）及蔬菜中獲??；告知患者避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆類、堅(jiān)果），減少非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。（2）糖尿病飲食結(jié)合：在低蛋白基礎(chǔ)上，控制碳水化合物攝入，每日主食250g（米飯100g/早、面條100g/午、饅頭50g/晚），選擇低升糖指數(shù)食物（如雜糧飯、蕎麥面），避免粥類、甜食；每日脂肪攝入＜50g，選擇植物油（如橄欖油、菜籽油），避免肥肉、油炸食品；補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，每日蔬菜300-500g（如菠菜、芹菜、白菜），水果200g（選擇低鉀水果，如蘋(píng)果、梨，避免香蕉、橙子，因患者血鉀4.8mmol/L處于正常上限）。（3）少食多餐：因患者食欲差，建議每日5-6餐（3正餐+2加餐），加餐選擇低脂牛奶（100ml）、蘇打餅干（2片）或蘋(píng)果（半個(gè)），避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致低血糖；飯前協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲；入院第2天患者午餐僅進(jìn)食半碗米飯，遵醫(yī)囑給予多酶片0.3gpotid（飯前30分鐘），助消化，第4天患者食欲改善，午餐能進(jìn)食1碗面條及50g瘦肉，第7天能完成每日推薦飲食量的85%。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整（1）每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、血清電解質(zhì)1次：入院第1天血清白蛋白32g/L、血紅蛋白105g/L，第7天血清白蛋白32.5g/L、血紅蛋白106g/L，指標(biāo)穩(wěn)定；第3天血清磷1.5mmol/L（較入院時(shí)1.6mmol/L略降），繼續(xù)服用碳酸鈣D3片0.6gpobid（隨餐服用，結(jié)合磷），告知患者避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料）。（2）體重監(jiān)測(cè)：每周稱重2次（周一、周四晨），入院第1周體重從55kg降至53.5kg（主要為水分丟失），第2周體重穩(wěn)定在53.5-54kg，告知患者體重下降為水腫消退所致，無(wú)需擔(dān)憂，待營(yíng)養(yǎng)改善后體重會(huì)逐漸恢復(fù)。（3）食欲評(píng)估：每日詢問(wèn)患者食欲情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估（0分=無(wú)食欲，10分=食欲極好），入院第1天VAS評(píng)分3分，第7天升至7分，患者主訴“現(xiàn)在能正常吃飯了，不覺(jué)得腹脹”。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通（1）入院第1天通過(guò)SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（58分，中度焦慮），與患者一對(duì)一溝通30分鐘，了解其擔(dān)憂：一是擔(dān)心疾病進(jìn)展為尿毒癥，需終身透析；二是擔(dān)心長(zhǎng)期服藥及復(fù)查費(fèi)用給子女帶來(lái)負(fù)擔(dān)；三是擔(dān)心水腫、乏力影響日常生活，無(wú)法照顧自己。（2）針對(duì)性回應(yīng)：用通俗易懂的語(yǔ)言講解慢性腎小球腎炎的病理特點(diǎn)，說(shuō)明“通過(guò)控制血壓、血糖，堅(jiān)持低蛋白飲食，能延緩腎功能惡化，很多患者可以長(zhǎng)期避免透析”；舉例同病房康復(fù)案例（如“3床張阿姨和你情況相似，堅(jiān)持治療2年，腎功能一直穩(wěn)定”）；告知患者子女愿意承擔(dān)治療費(fèi)用（子女入院時(shí)明確表示“會(huì)全力支持母親治療”），減輕其經(jīng)濟(jì)顧慮；說(shuō)明當(dāng)前水腫、乏力癥狀可通過(guò)治療緩解，后續(xù)可逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。情緒疏導(dǎo)與睡眠改善（1）每日與患者溝通2次，每次20分鐘，傾聽(tīng)其感受，給予共情回應(yīng)（如“我理解你現(xiàn)在擔(dān)心透析，換成是我也會(huì)有顧慮，但我們一起努力控制病情，會(huì)越來(lái)越好的”）；鼓勵(lì)患者家屬每日陪伴1-2小時(shí)，與患者聊家常、回憶往事，轉(zhuǎn)移注意力；入院第4天患者開(kāi)始主動(dòng)與同病房患者交流，分享飲食經(jīng)驗(yàn)。（2）睡眠指導(dǎo)：幫助患者建立規(guī)律作息（21:00入睡，6:30起床），睡前避免飲用咖啡、濃茶，可聽(tīng)輕柔音樂(lè)（如《月光曲》）或溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘）；入院第3天患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgpoqn，第5天入睡時(shí)間縮短至20分鐘，第7天停用艾司唑侖后，能自主入睡，SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮）?；顒?dòng)與社交支持（1）水腫減輕后（入院第5天），指導(dǎo)患者每日參與病房活動(dòng)，如上午9:00散步10分鐘，下午3:00參與健康講座（如“慢性腎病飲食管理”），患者逐漸恢復(fù)興趣，主動(dòng)詢問(wèn)下次講座時(shí)間。（2）出院前聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為患者預(yù)約每月1次的家庭醫(yī)生隨訪，同時(shí)推薦“慢性腎病患者互助群”，鼓勵(lì)患者與其他患者交流，獲得更多支持。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教（1）入院第2天（病情穩(wěn)定后）：采用“一對(duì)一講解+宣傳手冊(cè)”方式，講解疾病基礎(chǔ)認(rèn)知，包括慢性腎小球腎炎的病因（如長(zhǎng)期高血壓、糖尿病損傷腎小球）、進(jìn)展危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、高蛋白飲食）、治療目標(biāo)（延緩腎功能惡化），讓患者明白“控制血壓、血糖是關(guān)鍵”。（2）入院第3-4天：重點(diǎn)講解飲食知識(shí)，用食物模型展示優(yōu)質(zhì)低蛋白食物（雞蛋、牛奶、瘦肉）與高蛋白食物（豆類、堅(jiān)果），列出每日飲食計(jì)劃單（如“早餐：雞蛋1個(gè)+牛奶200ml+饅頭50g；午餐：米飯100g+瘦肉50g+冬瓜200g”），告知患者“若不小心吃了高鹽食物，當(dāng)天需減少飲水量”。（3）入院第5-6天：講解用藥知識(shí)，列出常用藥物清單（表1，此處用文字描述替代表格）：①硝苯地平控釋片30mgqd，晨起服用，作用是降壓，可能出現(xiàn)面部潮紅、頭痛，若癥狀明顯需告知醫(yī)生；②纈沙坦80mgqd，晨起服用，作用是降壓+減少尿蛋白，可能引起高鉀血癥，需定期查血鉀；③呋塞米10mgqd，上午服用，作用是利尿消腫，可能引起低鉀，需配合服用氯化鉀；④碳酸鈣D3片0.6gbid，隨餐服用，作用是補(bǔ)鈣、降磷；⑤多酶片0.3gtid，飯前服用，作用是助消化。同時(shí)告知患者“不可自行增減劑量或停藥，漏服藥物若距離下次服藥時(shí)間＜6小時(shí)，無(wú)需補(bǔ)服，直接按原劑量服用”。（4）入院第7天：講解自我監(jiān)測(cè)與復(fù)查知識(shí)，指導(dǎo)患者使用電子血壓計(jì)（測(cè)量前休息5分鐘，取坐位，袖帶與心臟同高），每日早晚各測(cè)1次，記錄數(shù)值；指導(dǎo)患者用帶刻度的尿壺收集尿量，每日記錄總尿量，觀察尿色（若出現(xiàn)肉眼血尿、泡沫增多，及時(shí)就醫(yī)）；告知復(fù)查時(shí)間（出院后1周復(fù)查尿常規(guī)、電解質(zhì)，1個(gè)月復(fù)查腎功能，3個(gè)月復(fù)查腎臟B超），強(qiáng)調(diào)“定期復(fù)查能及時(shí)調(diào)整治療方案，避免病情加重”。效果評(píng)價(jià)與強(qiáng)化（1）入院第6天采用提問(wèn)方式評(píng)價(jià)：患者能正確說(shuō)出“優(yōu)質(zhì)蛋白有雞蛋、牛奶、瘦肉”“纈沙坦是降血壓和減少尿蛋白的，每天吃1片”“血壓要控制在140/90以下”，基本掌握重點(diǎn)知識(shí)；讓患者演示血壓測(cè)量，操作正確（休息5分鐘后坐位測(cè)量，袖帶纏繞松緊適宜）。（2）出院前發(fā)放“自我管理手冊(cè)”，包含飲食計(jì)劃、用藥清單、監(jiān)測(cè)記錄表、復(fù)查時(shí)間，讓患者及家屬共同閱讀，針對(duì)疑問(wèn)再次講解，確保無(wú)理解偏差。（五）感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)與預(yù)防措施（1）每日監(jiān)測(cè)體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），記錄數(shù)值，入院期間患者體溫維持在36.5-36.9℃，無(wú)發(fā)熱；觀察患者呼吸道（有無(wú)咳嗽、咳痰）、泌尿道（有無(wú)尿頻尿急尿痛）、皮膚（有無(wú)紅腫、破損）情況，每日檢查雙下肢水腫部位皮膚，避免受壓、摩擦。（2）環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%；每周用紫外線燈消毒病室2次，每次30分鐘（消毒時(shí)患者離開(kāi)）；限制探視人員，避免過(guò)多人員接觸，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每日溫水擦浴1次，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，保持皮膚干燥；雙下肢水腫部位每日用50%硫酸鎂濕敷2次，每次20分鐘（促進(jìn)水腫消退，預(yù)防皮膚破損），濕敷時(shí)觀察皮膚顏色，避免燙傷；指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，修剪指甲，避免抓傷皮膚。（4）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者飯后用溫水漱口，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；入院第4天患者出現(xiàn)輕微牙齦出血，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，第6天出血緩解。（5）活動(dòng)與免疫增強(qiáng)：根據(jù)患者體力情況，逐漸增加活動(dòng)量，從床上踝泵運(yùn)動(dòng)到床邊行走，再到病房散步，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；遵醫(yī)囑控制血糖（空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L），避免高糖環(huán)境滋生細(xì)菌；保證營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)免疫力。感染應(yīng)急處理指導(dǎo)告知患者及家屬“若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、咳嗽咳痰、尿頻尿急尿痛、皮膚紅腫疼痛等癥狀，需及時(shí)就醫(yī)，不可自行服用抗生素（如阿莫西林），避免加重腎損傷”；出院前為患者提供社區(qū)醫(yī)院及我院腎內(nèi)科門(mén)診聯(lián)系方式，方便緊急情況咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天后（202X年X月X日）出院，出院時(shí)評(píng)估：體液過(guò)多：雙下肢水腫±，血壓135/85mmHg，尿量2000ml/24h，血清鈉137mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，腎功能指標(biāo)無(wú)明顯升高。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：血清白蛋白33g/L，血紅蛋白108g/L，體重54kg，患者食欲良好（VAS評(píng)分8分），能按計(jì)劃攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。焦慮：SAS評(píng)分40分（正常），患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)表示“會(huì)堅(jiān)持治療，不擔(dān)心透析了”，能獨(dú)立參與病房散步活動(dòng)。知識(shí)缺乏：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出5項(xiàng)飲食注意事項(xiàng)、所有常用藥物的作用及劑量，熟練操作血壓計(jì)，知曉復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，家屬能協(xié)助記錄尿量。感染風(fēng)險(xiǎn)：住院期間體溫正常，無(wú)感染癥狀，血常規(guī)指標(biāo)正常，皮膚完整無(wú)破損。（二）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)體化護(hù)理方案：根據(jù)患者老年、合并高血壓糖尿病的特點(diǎn)，制定“低蛋白+低鹽+低糖”的復(fù)合飲食計(jì)劃，同時(shí)兼顧藥物協(xié)同作用（如纈沙坦同時(shí)降壓、減少尿蛋白，碳酸鈣同時(shí)補(bǔ)鈣、降磷），避免單一護(hù)理導(dǎo)致的治療沖突。多維度心理干預(yù)：不僅通過(guò)溝通緩解患者焦慮，還聯(lián)合家屬、病房同伴及社區(qū)資源，構(gòu)建“醫(yī)護(hù)-家屬-同伴-社區(qū)”的支持體系，幫助患者建立長(zhǎng)期治療信心，效果顯著（SAS評(píng)分從58分降至40分）。動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體重、出入量、血壓，每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、白蛋白，根據(jù)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量（從20mg減至10mg）、補(bǔ)充氯化鉀，避免電解質(zhì)紊亂及藥物不良反應(yīng)，保障治療安全。（三）護(hù)理不足飲食依從性管理不足：出院前溝通發(fā)現(xiàn)，患者雖能掌握飲食知識(shí)，但擔(dān)心“長(zhǎng)期低蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良”，存在出院后自行增加蛋白質(zhì)攝入的風(fēng)險(xiǎn)；且患者家屬對(duì)“高磷食物的具體種類”認(rèn)知仍不清晰（如不清楚堅(jiān)果、碳酸飲料含磷高），可能影響家庭飲食監(jiān)督效果。并發(fā)癥預(yù)防