老年彌漫大B細胞淋巴瘤個案護理彌漫大B細胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤中最常見的亞型，約占所有NHL的30%-40%，老年患者因生理機能減退、合并基礎(chǔ)疾病較多，治療與護理難度顯著增加。本文通過對1例70歲老年DLBCL患者的臨床護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為老年DLBCL患者的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，70歲，已婚，退休教師，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊2月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一約2cm×3cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，無疼痛、瘙癢，無發(fā)熱、盜汗，未予重視。1周前自覺腫塊增大至約4cm×5cm，伴乏力、活動后氣促，食欲較前下降約1/3，體重近1月減輕3kg，遂來我院就診。門診行頸部超聲檢查提示：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者約4.2cm×5.1cm，形態(tài)不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富。門診以“頸部淋巴結(jié)腫大待查”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/82mmHg，體重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。右側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，融合成塊，大小約4cm×5cm，質(zhì)地硬，活動度差，無壓痛，左側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白105g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（35-50g/L），肌酐85μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。乳酸脫氫酶（LDH）350U/L（109-245U/L），β?-微球蛋白3.2mg/L（0.8-2.4mg/L）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（2-4g/L）。2.影像學檢查：頸部增強CT：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約4.3cm×5.2cm，強化不均勻，考慮惡性病變；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實變影，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部+盆腔增強CT：肝脾未見明顯腫大，腹腔及盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，未見腹水。全身PET-CT：右側(cè)頸部多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，SUVmax12.5，考慮惡性腫瘤（淋巴瘤可能性大）；全身其他部位未見明顯高代謝病灶。3.病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢：鏡下見彌漫分布的大淋巴細胞，細胞核大，核仁明顯，細胞質(zhì)豐富。免疫組化：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（約80%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），Bcl-6（+），MUM-1（-），C-myc（約40%+）。結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。（五）疾病分期與預(yù)后評估根據(jù)AnnArbor分期標準，結(jié)合PET-CT檢查結(jié)果，患者為Ⅰ期（IE期）。國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分：年齡＞60歲（1分），LDH升高（1分），ECOG體能狀態(tài)評分2分（1分），AnnArbor分期Ⅰ期（0分），結(jié)外累及部位數(shù)0個（0分），總IPI評分為3分，屬于中高危組。二、護理問題與診斷（一）生理方面1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)?；颊呓?月體重減輕3kg，白蛋白32g/L，低于正常范圍，食欲較前下降約1/3，符合該護理診斷。2.有感染的風險與腫瘤本身導(dǎo)致免疫功能低下、化療后骨髓抑制有關(guān)?；颊邽榱馨土龌颊?，腫瘤細胞侵犯免疫系統(tǒng)，且后續(xù)將接受化療，化療藥物會抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細胞計數(shù)下降，增加感染風險。3.乏力與腫瘤消耗、貧血有關(guān)。患者血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血，且腫瘤細胞代謝旺盛，消耗大量能量，出現(xiàn)乏力、活動后氣促癥狀。4.有皮膚完整性受損的風險與頸部腫塊壓迫局部皮膚、化療藥物外滲有關(guān)?；颊哂覀?cè)頸部腫塊較大（4cm×5cm），長期壓迫局部皮膚可能導(dǎo)致皮膚缺血、破損；化療過程中若藥物外滲，也可能引起局部皮膚組織損傷。5.血糖、血壓控制不佳的風險與疾病應(yīng)激、治療藥物影響有關(guān)?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史，疾病及后續(xù)治療可能導(dǎo)致血糖、血壓波動，增加并發(fā)癥風險。（二）心理方面1.焦慮與對疾病性質(zhì)不了解、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊叽_診為惡性腫瘤后，對疾病進展、治療過程中的不良反應(yīng)及預(yù)后存在擔憂，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，主動與醫(yī)護人員溝通較少。2.知識缺乏與對彌漫大B細胞淋巴瘤的治療方案、護理要點及自我管理知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹煹木唧w方案、化療期間的注意事項、如何預(yù)防感染等知識掌握不足，多次向護士詢問相關(guān)問題。（三）社會方面1.角色紊亂與疾病導(dǎo)致活動能力下降、無法承擔原有家庭及社會角色有關(guān)。患者原為退休教師，平時喜歡參與社區(qū)活動，患病后因乏力、活動受限，無法參加原有活動，感到自身價值降低。2.家庭應(yīng)對無效與家屬對疾病護理知識缺乏、心理壓力大有關(guān)。家屬雖支持系統(tǒng)良好，但對患者化療期間的護理、營養(yǎng)支持等方面知識不足，面對患者的情緒變化時應(yīng)對方式較為單一。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀況，降低感染及皮膚完整性受損風險，穩(wěn)定血糖、血壓水平，緩解患者焦慮情緒，提高患者及家屬對疾病的認知水平，促進患者身心康復(fù)，順利完成治療過程。（二）具體護理目標1.營養(yǎng)失調(diào)：患者住院期間體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上，食欲改善至患病前的80%以上。2.感染風險：患者化療期間白細胞計數(shù)維持在3.5×10?/L以上，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，體溫維持在36.5-37.5℃。3.乏力：患者乏力癥狀明顯緩解，活動耐力提高，可獨立完成日常生活活動，活動后氣促癥狀消失。4.皮膚完整性：患者頸部局部皮膚無紅腫、破損，化療期間無藥物外滲發(fā)生，皮膚保持完整。5.血糖、血壓控制：患者住院期間血壓維持在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在7.8-8.5mmol/L。6.焦慮情緒：患者焦慮評分由入院時的中度焦慮降至輕度或無焦慮，能主動與醫(yī)護人員溝通，情緒穩(wěn)定。7.知識缺乏：患者及家屬能掌握彌漫大B細胞淋巴瘤的治療方案、化療期間的注意事項、感染預(yù)防措施等知識，掌握率達90%以上。8.角色紊亂：患者能接受目前的身體狀況，重新建立適合自己的生活方式，參與力所能及的家庭及社會活動。9.家庭應(yīng)對：家屬能熟練掌握患者的護理要點，能有效應(yīng)對患者的情緒變化，家庭支持系統(tǒng)更加完善。四、護理過程與干預(yù)措施（一）化療前護理1.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化營養(yǎng)方案。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等。每日保證蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，熱量攝入30-35kcal/kg。由于患者白蛋白偏低，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。同時，為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，少食多餐，避免辛辣、油膩刺激性食物。患者食欲差時，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促進食欲。2.心理護理：主動與患者溝通，采用傾聽、共情等技巧，了解患者的心理需求。向患者及家屬詳細講解彌漫大B細胞淋巴瘤的疾病知識、治療方案（R-CHOP方案：利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）、治療效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，介紹成功案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對患者的焦慮情緒給予及時疏導(dǎo)。組織患者與其他淋巴瘤患者交流，分享治療經(jīng)驗，緩解孤獨感。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進行健康宣教。內(nèi)容包括：化療藥物的作用機制、給藥途徑、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；化療期間的飲食、休息、活動指導(dǎo)；感染預(yù)防的重要性及具體措施（如勤洗手、戴口罩、避免去人群密集場所等）；血糖、血壓監(jiān)測及藥物服用注意事項；頸部腫塊的自我觀察方法等。宣教后進行提問，了解患者及家屬的掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進行重復(fù)講解。4.基礎(chǔ)疾病護理：密切監(jiān)測患者血壓、血糖變化，每日測量血壓2次（早晚各1次），空腹血糖1次，餐后2小時血糖1次，并做好記錄。根據(jù)血糖、血壓監(jiān)測結(jié)果，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者按時按量服用降壓、降糖藥物，不可自行增減劑量或停藥。5.皮膚護理：每日觀察患者頸部腫塊及周圍皮膚情況，測量腫塊大小、質(zhì)地、活動度。指導(dǎo)患者避免摩擦、擠壓頸部腫塊，穿著寬松、柔軟的衣物，保持局部皮膚清潔干燥。（二）化療期間護理患者于2025年3月15日開始行第1周期R-CHOP方案化療，具體用藥：利妥昔單抗600mg（第1天），環(huán)磷酰胺750mg/m2（第2天），阿霉素50mg/m2（第2天），長春新堿1.4mg/m2（第2天），潑尼松100mg（第1-5天）?；熎陂g護理如下：1.用藥護理：（1）利妥昔單抗護理：利妥昔單抗為靶向治療藥物，輸注前需遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g靜脈滴注，預(yù)防過敏反應(yīng)。輸注時采用輸液泵控制速度，初始速度為50mg/h，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，每30分鐘增加50mg/h，最大速度不超過400mg/h。輸注過程中密切觀察患者生命體征及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)?；颊咻斪⒗孜魡慰?0分鐘后出現(xiàn)體溫升高至37.8℃，無其他不適，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，30分鐘后體溫降至37.2℃，繼續(xù)完成輸注。（2）化療藥物護理：環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿均為細胞毒性藥物，輸注時嚴格遵守無菌操作原則，選擇粗直、彈性好的靜脈，采用中心靜脈置管（PICC）給藥，避免藥物外滲。輸注過程中密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況。阿霉素具有心臟毒性，輸注前后監(jiān)測心率、心律變化，定期復(fù)查心電圖。長春新堿具有神經(jīng)毒性，觀察患者有無手腳麻木、感覺異常等癥狀，告知患者注意保暖，避免接觸冷水。2.骨髓抑制護理：化療后第3天開始監(jiān)測血常規(guī)，每日1次。第5天患者白細胞計數(shù)降至2.8×10?/L，中性粒細胞比例55%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次。同時，加強感染預(yù)防措施：限制探視人員，保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；病室地面、床頭柜、床欄等每日用含氯消毒劑擦拭2次；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，飯后漱口，保持口腔清潔；避免食用生冷、不潔食物。第7天患者白細胞計數(shù)升至4.5×10?/L，停用G-CSF。3.消化道反應(yīng)護理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，每日2次。指導(dǎo)患者進食清淡、易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔?；颊邜盒?、嘔吐癥狀于化療后第3天緩解。4.營養(yǎng)支持護理：化療期間患者食欲有所下降，繼續(xù)給予甲地孕酮分散片口服，鼓勵患者進食。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，提供色香味俱全的食物。每日評估患者進食量，監(jiān)測體重變化。患者化療期間體重穩(wěn)定在61.5-62kg，白蛋白水平升至33g/L。5.血糖、血壓監(jiān)測：化療期間患者血糖、血壓出現(xiàn)輕度波動，空腹血糖最高達7.8mmol/L，血壓最高達145/88mmHg。及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖藥物劑量（格列齊特緩釋片增至80mgqd），加強血壓監(jiān)測，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動導(dǎo)致血壓升高。調(diào)整后患者血糖、血壓逐漸恢復(fù)至目標范圍。6.乏力護理：評估患者乏力程度，指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免過度勞累。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者每日睡眠時間不少于8小時。鼓勵患者進行適當?shù)幕顒樱绱采戏?、坐起、床邊活動等，逐漸增加活動量?；颊叻αΠY狀于化療后第5天有所緩解，可獨立完成洗漱、進食等日常生活活動。（三）化療后護理1.病情觀察：化療結(jié)束后繼續(xù)觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況，有無出血、感染等并發(fā)癥。觀察頸部腫塊變化，第1周期化療結(jié)束后1周復(fù)查頸部超聲，提示右側(cè)頸部腫塊縮小至2.5cm×3cm，患者乏力、活動后氣促癥狀明顯緩解。2.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅持高蛋白、高熱量、高維生素飲食，注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物。（2）休息與活動指導(dǎo)：保證充足的休息，避免過度勞累，適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)。（3）用藥指導(dǎo)：按時服用降壓、降糖藥物，不可自行停藥或增減劑量。遵醫(yī)囑服用潑尼松片（逐漸減量），注意觀察有無胃腸道不適、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)1次，共2周；每2周復(fù)查肝腎功能、LDH1次；第2周期化療前復(fù)查頸部超聲、胸部CT等。如有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮膚出血等癥狀，及時就診。（5）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，多與家人、朋友溝通交流，參與力所能及的社會活動。（四）后續(xù)周期化療護理患者分別于2025年4月12日、5月10日、6月7日、7月5日、8月2日完成第2-6周期R-CHOP方案化療。在后續(xù)化療過程中，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)較第1周期減輕，僅在第3周期化療后出現(xiàn)白細胞計數(shù)降至2.5×10?/L，給予G-CSF治療后恢復(fù)正常。頸部腫塊逐漸縮小，第6周期化療結(jié)束后復(fù)查頸部超聲提示右側(cè)頸部腫塊縮小至0.8cm×1cm，PET-CT提示右側(cè)頸部淋巴結(jié)SUVmax降至2.0，達到完全緩解?；颊郀I養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白升至36g/L，體重增加至64kg，乏力癥狀消失，血糖、血壓控制穩(wěn)定，焦慮情緒緩解，能主動參與社區(qū)活動，家庭應(yīng)對能力明顯提高。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化營養(yǎng)支持：針對患者營養(yǎng)失調(diào)問題，聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案，給予白蛋白輸注及甲地孕酮促進食欲，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為化療的順利進行提供了保障。2.精細化用藥護理：對于利妥昔單抗等特殊藥物，嚴格按照輸注規(guī)范進行操作，密切觀察不良反應(yīng)，及時處理發(fā)熱等癥狀，確保用藥安全。采用PICC置管給藥，避免了化療藥物外滲的風險。3.多維度心理干預(yù)：通過疾病知識宣教、成功案例分享、同伴交流等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了治療信心，提高了患者的治療依從性。4.基礎(chǔ)疾病管理：密切監(jiān)測患者血糖、血壓變化，及時調(diào)整藥物劑量，確?；熎陂g基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.對患者神經(jīng)毒性的觀察不夠細致：在長春新堿化療期間，雖然告知患者注意保暖，避免接觸冷水，但未定期進行神經(jīng)功能評估，患者在第2周期化療后出現(xiàn)輕微手腳麻木癥狀，未及時發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)。2