老年帕金森病合并吞咽障礙個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，78歲，已婚，退休教師，因“進(jìn)行性肢體震顫、活動(dòng)遲緩10年，吞咽困難6個(gè)月，加重伴嗆咳1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）現(xiàn)病史患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手靜止性震顫，情緒緊張時(shí)加重，入睡后消失，伴左上肢活動(dòng)遲緩，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，予口服多巴絲肼片（125mgtid）治療，癥狀控制可。5年前震顫累及右側(cè)肢體，加用普拉克索片（0.25mgtid），癥狀仍能維持日常生活。6個(gè)月前患者逐漸出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)吞咽費(fèi)力，進(jìn)食速度減慢，偶有飲水嗆咳，未引起重視。1周前上述癥狀明顯加重，進(jìn)食固體食物時(shí)需多次吞咽，飲水時(shí)嗆咳頻繁，甚至出現(xiàn)進(jìn)食后誤吸導(dǎo)致的陣發(fā)性咳嗽，伴體重較前1個(gè)月下降3kg，為進(jìn)一步診治收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）17.5kg/m2，屬于中度營(yíng)養(yǎng)不良。意識(shí)清楚，精神萎靡，言語(yǔ)欠清晰，構(gòu)音障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。面部表情減少，呈“面具臉”。雙側(cè)肢體靜止性震顫，以雙上肢為主，震顫頻率4-6次/秒，四肢肌張力呈“齒輪樣”增高，左上肢肌力4級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，指鼻試驗(yàn)、輪替動(dòng)作笨拙，行走時(shí)呈“慌張步態(tài)”，步幅小，轉(zhuǎn)身困難。吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)（患者能喝下30ml水，但有嗆咳，且嗆咳后不能完全咳出）；反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：30秒內(nèi)完成3次，吞咽動(dòng)作緩慢。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白115g/L（輕度貧血），血小板220×10?/L；血生化：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），總蛋白58g/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；電解質(zhì)、肝功能、血脂均正常。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮（以額葉、顳葉為主）；胸部CT示：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實(shí)變影。3.吞咽功能專項(xiàng)檢查：纖維喉鏡吞咽功能檢查（FEES）：口腔期：舌運(yùn)動(dòng)緩慢，食物攪拌能力差，口腔殘留明顯；咽期：吞咽反射延遲（觸發(fā)時(shí)間＞1.5秒），喉上抬幅度不足（＜2cm），梨狀窩及會(huì)厭谷殘留大量食物，未見明顯誤吸，但存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高；食管期：未見明顯異常。吞咽造影檢查（VFSS）：吞咽延遲，咽肌收縮力減弱，會(huì)厭谷、梨狀窩造影劑殘留，鋇劑通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)明顯鋇劑進(jìn)入氣管。4.其他檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分26分（提示輕度認(rèn)知功能障礙）；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分58分（提示輕度抑郁）；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分55分（提示輕度焦慮）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與帕金森病導(dǎo)致的肢體震顫、肌張力增高、肌力下降有關(guān)。依據(jù)：患者雙側(cè)肢體靜止性震顫，四肢肌張力呈“齒輪樣”增高，雙上肢及雙下肢肌力均為4級(jí)，指鼻試驗(yàn)、輪替動(dòng)作笨拙，行走呈“慌張步態(tài)”，轉(zhuǎn)身困難。（二）吞咽障礙與帕金森病引起的吞咽肌群協(xié)調(diào)功能障礙、吞咽反射延遲、喉上抬幅度不足有關(guān)。依據(jù)：患者洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)30秒內(nèi)完成3次，F(xiàn)EES檢查示口腔期舌運(yùn)動(dòng)緩慢、口腔殘留明顯，咽期吞咽反射延遲、梨狀窩及會(huì)厭谷殘留大量食物，VFSS檢查示吞咽延遲、咽肌收縮力減弱、造影劑殘留。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少、攝入不足，以及帕金森病本身能量消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者體重52kg，BMI17.5kg/m2，中度營(yíng)養(yǎng)不良；血紅蛋白115g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范圍；近1個(gè)月體重下降3kg。（四）有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與吞咽障礙、吞咽反射延遲、食物殘留有關(guān)。依據(jù)：患者飲水嗆咳頻繁，進(jìn)食固體食物需多次吞咽，F(xiàn)EES檢查示梨狀窩及會(huì)厭谷殘留大量食物，誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高；胸部CT示雙肺紋理增多、增粗。（五）焦慮、抑郁與疾病慢性進(jìn)展、吞咽困難導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，SDS評(píng)分58分（輕度抑郁），SAS評(píng)分55分（輕度焦慮），自述“吃飯?jiān)絹?lái)越費(fèi)勁，覺(jué)得自己是家里的累贅”。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)帕金森病合并吞咽障礙的疾病知識(shí)、護(hù)理方法、康復(fù)訓(xùn)練了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬未重視早期吞咽困難癥狀，未采取有效的飲食調(diào)整及吞咽訓(xùn)練；入院時(shí)詢問(wèn)“這個(gè)病還能好嗎？平時(shí)吃飯要注意什么？”三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間吞咽功能得到改善，誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)，肢體活動(dòng)能力有所提高，焦慮抑郁情緒緩解，患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利出院并能堅(jiān)持家庭康復(fù)訓(xùn)練。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃1.軀體活動(dòng)障礙：住院2周內(nèi)，患者肢體震顫減輕，肌張力有所降低，能獨(dú)立完成翻身、坐起，行走時(shí)步幅增大，轉(zhuǎn)身時(shí)間縮短。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練；提供安全的活動(dòng)環(huán)境，預(yù)防跌倒。2.吞咽障礙：住院4周內(nèi)，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級(jí)，F(xiàn)EES檢查示口腔及咽期食物殘留減少，吞咽反射延遲時(shí)間縮短。護(hù)理計(jì)劃：與康復(fù)師協(xié)作制定個(gè)體化吞咽訓(xùn)練方案；調(diào)整飲食種類及性狀；指導(dǎo)進(jìn)食技巧；密切觀察進(jìn)食過(guò)程中的反應(yīng)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：住院4周內(nèi)，患者體重增加2kg，BMI達(dá)到18.5kg/m2以上，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)支持方案；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化；評(píng)估患者進(jìn)食情況，調(diào)整飲食計(jì)劃。4.有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間無(wú)誤吸發(fā)生，肺部感染得到預(yù)防。護(hù)理計(jì)劃：進(jìn)食時(shí)采取正確體位；嚴(yán)格控制飲食性狀；進(jìn)食后協(xié)助患者清潔口腔、體位引流；密切觀察呼吸、咳嗽情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸跡象。5.焦慮、抑郁：住院2周內(nèi)，患者SDS、SAS評(píng)分降至正常范圍（SDS＜53分，SAS＜50分），精神狀態(tài)改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通。護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程；提供成功案例增強(qiáng)患者信心。6.知識(shí)缺乏：住院1周內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述帕金森病合并吞咽障礙的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)；出院前能正確掌握吞咽訓(xùn)練方法、飲食調(diào)整原則及藥物服用注意事項(xiàng)。護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、示范操作、圖文資料等方式進(jìn)行健康宣教；定期評(píng)估掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理1.藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予多巴絲肼片（250mgtid，餐前30分鐘口服）、普拉克索片（0.5mgtid），告知患者藥物服用時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，避免高蛋白食物影響多巴絲肼吸收。觀察藥物療效：服藥后1-2小時(shí)患者震顫減輕、肌張力降低，此時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練效果更佳。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、異動(dòng)癥等，患者服藥期間出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑予維生素B6片（10mgtid）口服后癥狀緩解。2.肢體功能訓(xùn)練：（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：每日上下午各1次，每次30分鐘，協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。（2）平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練（雙手交叉放于胸前，保持坐位30秒，逐漸增加至1分鐘）、站立平衡訓(xùn)練（雙手扶床欄站立，逐漸過(guò)渡到無(wú)支撐站立），每日2次，每次15分鐘。（3）步態(tài)訓(xùn)練：在走廊設(shè)置扶手，指導(dǎo)患者行走時(shí)抬頭挺胸，雙眼平視前方，步伐盡量放大，雙臂自然擺動(dòng)，避免“慌張步態(tài)”。護(hù)士在患者身旁保護(hù)，防止跌倒，每日2次，每次20分鐘。（4）震顫控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將雙手置于胸前，進(jìn)行緩慢的握拳、伸指動(dòng)作，或進(jìn)行上肢的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次15分鐘，有助于減輕震顫。3.安全護(hù)理：病房地面保持干燥，清除障礙物，床邊安裝床欄，床頭柜放置呼叫器并確?；颊呱焓挚杉??；颊叽┲阑?，衣褲長(zhǎng)度適宜，避免過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致絆倒。告知患者起床時(shí)遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），再行走，防止體位性低血壓。定期檢查病房安全設(shè)施，確保無(wú)安全隱患。（二）吞咽障礙的護(hù)理1.吞咽功能訓(xùn)練：與康復(fù)師共同制定訓(xùn)練方案，每日上下午各1次，每次40分鐘。（1）口腔感覺(jué)訓(xùn)練：用冰棉簽刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，每次刺激3-5秒，重復(fù)10次，促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)。（2）口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①舌頭訓(xùn)練：指導(dǎo)患者伸舌、縮舌、頂腮、左右擺舌，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次；②鼓腮訓(xùn)練：患者閉口鼓腮，使兩頰充滿氣體，維持5秒后吐出，重復(fù)10次；③張閉口訓(xùn)練：緩慢張口至最大，再緩慢閉口，重復(fù)15次；④吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，每次吞咽時(shí)盡量將喉結(jié)上抬，重復(fù)20次。（3）空吞咽與冰刺激聯(lián)合訓(xùn)練：先進(jìn)行冰刺激，再進(jìn)行空吞咽，增強(qiáng)吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性。（4）攝食訓(xùn)練：待患者吞咽功能有所改善后，開始進(jìn)行攝食訓(xùn)練，從少量、稠厚的食物開始，如米糊、藕粉等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。2.飲食護(hù)理：（1）飲食性狀調(diào)整：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)及吞咽造影結(jié)果，初始給予稠厚流質(zhì)飲食（如米糊、稠粥、藕粉），避免稀薄液體及干硬食物。使用增稠劑將水、果汁等調(diào)制成稠厚狀，確保食物在口腔內(nèi)不易分散，便于吞咽。（2）進(jìn)食體位：進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位（床頭抬高45°-60°），頭稍前傾，下頜內(nèi)收，這樣有助于食物順利進(jìn)入食管，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（3）進(jìn)食技巧：指導(dǎo)患者小口慢咽，每口食物量約5-10ml，待前一口食物完全咽下后再進(jìn)食下一口。進(jìn)食過(guò)程中鼓勵(lì)患者多次吞咽，清除口腔殘留食物。避免在患者情緒緊張、疲勞或注意力不集中時(shí)進(jìn)食。（4）進(jìn)食環(huán)境：保持進(jìn)食環(huán)境安靜、整潔，避免distractions，讓患者專注于進(jìn)食。3.進(jìn)食后護(hù)理：進(jìn)食后協(xié)助患者保持坐位或半坐臥位30-60分鐘，避免立即平臥，防止食物反流。指導(dǎo)患者用溫水漱口，清潔口腔，清除口腔內(nèi)殘留食物，必要時(shí)用吸引器吸出殘留食物。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)咳嗽、氣促、呼吸困難等誤吸跡象，如有異常及時(shí)處理。（三）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后每日監(jiān)測(cè)患者體重，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化（白蛋白、前白蛋白、血糖等）指標(biāo)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化。根據(jù)患者身高、體重、年齡、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需能量，約為1800-2000kcal/d，蛋白質(zhì)需求為1.2-1.5g/kg/d。2.飲食計(jì)劃制定：（1）熱量分配：早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，加餐占10%（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)）。（2）食物選擇：選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶（用增稠劑調(diào)制）、瘦肉末、魚肉泥、豆腐、新鮮蔬菜泥、水果泥等。避免辛辣、刺激性食物及油膩食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。（3）飲食方式：初始采用少量多餐，每日5-6餐，每餐量約150-200ml，逐漸增加每餐量，減少餐次。3.營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：患者初始進(jìn)食量較少，每日約800-1000kcal，無(wú)法滿足機(jī)體需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素，500ml/d，分2次鼻飼）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。鼻飼時(shí)嚴(yán)格控制輸注速度（50ml/h），溫度38-40℃，輸注前后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。每周評(píng)估患者進(jìn)食情況，隨著吞咽功能改善，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用量，增加經(jīng)口進(jìn)食量，直至完全經(jīng)口進(jìn)食。4.血糖監(jiān)測(cè)與控制：由于患者有2型糖尿病史，進(jìn)食過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食中碳水化合物的攝入量及降糖藥物劑量。避免進(jìn)食高糖食物，確保血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L）。（四）誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防護(hù)理1.體位管理：除進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位外，夜間睡眠時(shí)抬高床頭30°-45°，減少胃食管反流引起的誤吸?；颊吲P床時(shí)協(xié)助定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，防止痰液積聚導(dǎo)致誤吸。2.飲食安全管理：嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃調(diào)整食物性狀，每日檢查食物的稠厚度是否適宜。進(jìn)食前評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能，如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、疲勞或吞咽困難加重時(shí)，暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為鼻飼喂養(yǎng)，待癥狀改善后再逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。3.誤吸應(yīng)急處理：備好吸引器、氣管切開包等急救物品，放在患者床旁便于取用的位置。如患者發(fā)生誤吸，立即協(xié)助患者采取頭低腳高側(cè)臥位，叩擊背部，利用重力作用促進(jìn)異物排出，同時(shí)啟動(dòng)吸引器吸出氣道內(nèi)異物。密切觀察患者呼吸、血氧飽和度變化，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。4.肺部感染預(yù)防：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。定期監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染跡象。（五）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通交流，觀察患者情緒變化，每周復(fù)查SDS、SAS評(píng)分，評(píng)估心理狀態(tài)改善情況。耐心傾聽患者的主訴，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予情感支持。2.心理疏導(dǎo)：向患者解釋帕金森病合并吞咽障礙的疾病特點(diǎn)，告知通過(guò)積極治療和康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能可以得到改善，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者的負(fù)面情緒給予理解和接納，引導(dǎo)其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。3.家庭支持：與患者家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)感和被遺棄感。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.社交互動(dòng)：鼓勵(lì)患者與同病房的患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。組織患者參加醫(yī)院舉辦的帕金森病患者健康教育講座和康復(fù)活動(dòng)，讓患者感受到社會(huì)的關(guān)注和支持。（六）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解帕金森病合并吞咽障礙的病因、臨床表現(xiàn)、進(jìn)展過(guò)程、治療方法及預(yù)后，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊(cè)，便于患者及家屬查閱。2.藥物知識(shí)宣教：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、服用時(shí)間、療效及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者正確服用多巴絲肼片（餐前30分鐘空腹服用），避免與高蛋白食物同時(shí)服用，以免影響藥效。3.吞咽訓(xùn)練宣教：示范吞咽功能訓(xùn)練的方法（如口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等），指導(dǎo)患者及家屬掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，告知訓(xùn)練的頻率和時(shí)間，鼓勵(lì)患者出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。4.飲食護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)吞咽功能情況調(diào)整飲食性狀，掌握進(jìn)食體位、進(jìn)食技巧及進(jìn)食后護(hù)理方法。告知患者及家屬哪些食物適宜食用，哪些食物應(yīng)避免食用，確保飲食安全。5.安全護(hù)理宣教：告知患者及家屬預(yù)防跌倒、誤吸的重要性及具體措施，指導(dǎo)患者正確的起床、行走方法，避免單獨(dú)外出，如需外出需有人陪同。6.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目（如吞咽功能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、頭顱MRI等），如有吞咽困難加重、嗆咳頻繁、體重明顯下降、發(fā)熱、呼吸困難等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院4周后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。軀體活動(dòng)障礙：肢體震顫明顯減輕，四肢肌張力較前降低，左上肢肌力4+級(jí)，右上肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，能獨(dú)立完成翻身、坐起，行走步幅增大，轉(zhuǎn)身時(shí)間縮短至10秒內(nèi)。吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級(jí)（能喝下30ml水，偶有嗆咳），F(xiàn)EES檢查示口腔期舌運(yùn)動(dòng)靈活度提高，口腔殘留減少，咽期吞咽反射延遲時(shí)間縮短至1秒以內(nèi)，梨狀窩及會(huì)厭谷殘留明顯減少。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體重增加2.5kg，達(dá)到54.5kg，BMI18.8kg/m2，血紅蛋白125g/L，白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，均恢復(fù)至正常范圍。有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間未發(fā)生誤吸，肺部聽診雙肺呼吸音清晰，無(wú)肺部感染發(fā)生。焦慮、抑郁：SDS評(píng)分降至48分，SAS評(píng)分降至45分，精神狀態(tài)明顯改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，積極配合治療和護(hù)理。知識(shí)缺乏：患者及家屬能熟練復(fù)述帕金森病合并吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)，正確掌握吞咽訓(xùn)練方法、飲食調(diào)整原則及藥物服用注意事項(xiàng)。（二）護(hù)理不足1.吞咽訓(xùn)練的個(gè)體化程度有待提高：雖然制定了吞咽訓(xùn)練方案，但在訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)患者的個(gè)體差異關(guān)注不夠，如患者在進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)咽部不適，未能及時(shí)調(diào)整刺激強(qiáng)度和頻率，導(dǎo)致訓(xùn)練效果受到一定影響。2.營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整不夠及時(shí)：在患者進(jìn)食量逐漸增加的過(guò)程中，未能根據(jù)患者的實(shí)際進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的用量，導(dǎo)致患者在住院第2周出現(xiàn)輕微腹脹，經(jīng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用量后癥狀緩解。3.多學(xué)科協(xié)作的深度和廣度不足：與康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師的協(xié)作主要集中在方案制定和定期評(píng)估上，在日常護(hù)理過(guò)程中的溝通交流不夠頻繁，對(duì)