老年舌癌術(shù)后功能重建個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，男性，72歲，退休工人，身高172cm，術(shù)前體重62kg，BMI20.9kg/m2，于202X年X月X日因“舌體右側(cè)腫物進(jìn)行性增大3月，伴疼痛1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-160/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L，餐后2h血糖10.0-12.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史40年（每日10支），已戒煙5年，偶飲少量白酒，無(wú)家族腫瘤病史。（二）病史采集患者3個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)舌體右側(cè)有“黃豆”大小腫物，無(wú)疼痛、麻木，未予重視；1個(gè)月前腫物增大至“核桃”大小，伴進(jìn)食時(shí)輕微疼痛，自行涂抹“口腔潰瘍膏”無(wú)效；1周前疼痛加重，影響進(jìn)食及睡眠，遂至我院口腔科就診。門(mén)診查體見(jiàn)舌體右側(cè)占位，行病理活檢示“鱗狀細(xì)胞癌（中分化）”，為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲下降（每日進(jìn)食量較前減少約1/3），睡眠差（每晚睡眠3-4h），二便正常，體重3個(gè)月內(nèi)下降3kg。（三）體格檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg，神志清楚，精神稍萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大（除右側(cè)頸部）。專(zhuān)科檢查：口腔衛(wèi)生一般，舌體右側(cè)可見(jiàn)2.5cm×3.0cm菜花樣腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，觸痛（+），活動(dòng)度差，腫物表面有少量滲血；右側(cè)舌緣、舌腹受侵犯，舌體運(yùn)動(dòng)受限；右側(cè)頸部可觸及1枚1.5cm×2.0cm淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛；口腔黏膜無(wú)其他潰瘍、白斑，牙齦無(wú)紅腫，牙齒無(wú)松動(dòng)，張口度約3.5cm（正常范圍3.7-4.5cm），咬合關(guān)系正常。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：口腔增強(qiáng)CT示“舌體右側(cè)占位性病變，CT值約35Hu，侵犯舌肌層，未突破舌外肌，右側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑1.8cm），未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”；胸部X線片示“雙肺紋理清晰，心影大小正常，無(wú)胸腔積液”；腹部超聲示“肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異?！?。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化指標(biāo)：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐76μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）1.8ng/mL，均正常。其他：心電圖示“竇性心律，大致正常心電圖”；肺功能檢查示“輕度通氣功能減退（FEV1/FVC78%）”，無(wú)手術(shù)禁忌證。（五）手術(shù)方案與術(shù)后診斷患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于202X年X月X日在全身麻醉下行“舌體右側(cè)癌擴(kuò)大切除術(shù)+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+舌體缺損前臂皮瓣修復(fù)術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4.5h，術(shù)中出血量約300mL，輸注紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后病理示“舌體右側(cè)中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯舌肌層，切緣未見(jiàn)癌殘留；右側(cè)頸部淋巴結(jié)1/8枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（Ⅱ區(qū)）”。術(shù)后診斷：①舌體右側(cè)鱗狀細(xì)胞癌（T2N1M0，Ⅲ期）；②高血壓2級(jí)（很高危）；③2型糖尿病。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣修復(fù)后組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后返回病房時(shí)主訴舌體及頸部切口疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）8分，表情痛苦，偶有皺眉、呻吟，翻身時(shí)疼痛加重，影響休息。（二）吞咽功能障礙：與舌體缺損、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)受限、吞咽反射減弱有關(guān)依據(jù)：術(shù)后患者無(wú)法吞咽唾液，口腔內(nèi)唾液潴留，需用吸引器頻繁吸除；嘗試吞咽少量生理鹽水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分5級(jí)（嚴(yán)重吞咽障礙）；術(shù)后3天仍需通過(guò)鼻飼管供給營(yíng)養(yǎng)。（三）語(yǔ)言溝通障礙：與舌體切除、口腔結(jié)構(gòu)改變、皮瓣壓迫有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后無(wú)法清晰發(fā)音，僅能發(fā)出“啊”“哦”等單音節(jié)，且聲音微弱；需通過(guò)寫(xiě)字板、手勢(shì)表達(dá)需求，溝通效率低，多次因需求未及時(shí)滿足出現(xiàn)煩躁情緒。（四）焦慮：與疾病預(yù)后擔(dān)憂、功能恢復(fù)不確定、治療周期長(zhǎng)有關(guān)依據(jù)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，術(shù)后第1天得分65分（中度焦慮）；患者頻繁詢問(wèn)“舌頭還能恢復(fù)正常嗎？”“以后還能吃飯、說(shuō)話嗎？”，夜間失眠（每晚睡眠2-3h），對(duì)康復(fù)訓(xùn)練配合度差。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口多、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面大、糖尿病致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者年齡72歲，糖尿病史5年（糖化血紅蛋白7.5%），術(shù)后切口（舌體、頸部、前臂供皮區(qū)）共3處，且口腔為有菌環(huán)境；術(shù)后第2天體溫升至37.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞7.9×10?/L（較術(shù)前升高），切口敷料有少量淡黃色滲液。（六）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)面大、血管結(jié)扎線脫落、高血壓有關(guān)依據(jù)：術(shù)后24h內(nèi)舌體創(chuàng)面滲血較多（每小時(shí)更換1次滲血敷料），頸部引流管引出血性液體（術(shù)后6h引流量80mL）；患者高血壓病史10年，術(shù)后血壓波動(dòng)在145-160/90-100mmHg，血壓升高易致血管壓力增加，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽障礙致進(jìn)食減少、手術(shù)創(chuàng)傷致能量消耗增加有關(guān)依據(jù)：術(shù)前每日熱量攝入約1800kcal，術(shù)后3天僅能通過(guò)鼻飼管攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（每日1000kcal）；術(shù)后1周體重降至59kg（較術(shù)前下降3kg），白蛋白降至35g/L（較術(shù)前下降3g/L），患者皮膚彈性稍差。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）疼痛控制：患者VAS評(píng)分降至≤4分，能安靜休息（每日睡眠≥6h），翻身、活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯痛苦表情。吞咽功能：能配合完成簡(jiǎn)單口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如空吞咽、舌肌被動(dòng)活動(dòng)），吞咽唾液無(wú)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降至4級(jí)。溝通能力：建立穩(wěn)定溝通方式（寫(xiě)字板+圖片卡），能準(zhǔn)確表達(dá)“疼痛”“口渴”“排便”等基本需求，溝通時(shí)間較前縮短50%。焦慮緩解：SAS評(píng)分降至≤50分，患者主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)訓(xùn)練方法，夜間失眠次數(shù)減少至≤1次/晚。并發(fā)癥預(yù)防：體溫維持在≤38.0℃，切口滲液減少（每日更換敷料≤2次），白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；頸部引流管引流量逐漸減少（術(shù)后7天引流量≤10mL/d），創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，血壓控制在130-150/80-90mmHg。營(yíng)養(yǎng)支持：每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量增至1500kcal，白蛋白維持在≥35g/L，體重?zé)o進(jìn)一步下降。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后8-30天，出院時(shí)）疼痛控制：VAS評(píng)分降至≤2分，無(wú)需依賴止痛藥物，日?；顒?dòng)（如進(jìn)食、說(shuō)話）無(wú)疼痛不適。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降至3級(jí)，能自主進(jìn)食稠厚流質(zhì)（如米糊、藕粉），無(wú)嗆咳、誤吸，鼻飼管成功拔除。語(yǔ)言功能：能清晰發(fā)出雙音節(jié)詞匯（如“吃飯”“喝水”），日常對(duì)話清晰度≥70%，無(wú)需依賴寫(xiě)字板溝通。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分降至≤40分（輕度焦慮或正常），主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練完成率≥90%，夜間睡眠恢復(fù)正常（每日睡眠≥7h）。并發(fā)癥預(yù)防：切口甲級(jí)愈合（舌體、頸部、前臂供皮區(qū)無(wú)紅腫、滲液），無(wú)感染、出血等并發(fā)癥；血糖控制在空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖8.0-11.0mmol/L，血壓穩(wěn)定在130-150/80-90mmHg。營(yíng)養(yǎng)狀況：每日熱量攝入≥1800kcal，白蛋白升至≥38g/L，體重恢復(fù)至60kg以上，皮膚彈性良好。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，術(shù)后每4h評(píng)估1次，記錄疼痛部位（舌體、頸部、前臂）、性質(zhì)（刺痛、脹痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如活動(dòng)、吞咽）；若患者出現(xiàn)表情痛苦、心率加快（＞100次/分），隨時(shí)復(fù)評(píng)。藥物干預(yù)：術(shù)后6h遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（q12h），若VAS評(píng)分＞4分，追加氟比洛芬酯50mg靜脈注射，用藥后30min復(fù)評(píng)疼痛；術(shù)后48h改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（q12h），逐漸減量至停藥（術(shù)后7天停藥）。用藥期間觀察有無(wú)胃腸道不適（如惡心、胃痛），本例患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：術(shù)后6h抬高床頭30°，減輕頭面部水腫對(duì)切口的壓迫；頸部墊軟枕，保持頸部中立位，避免過(guò)度活動(dòng)牽拉切口。②環(huán)境管理：病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少噪音（日間≤50dB，夜間≤40dB），每日定時(shí)通風(fēng)2次（每次30min）。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（用鼻吸氣3s，屏息1s，用口呼氣5s）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾至頭部逐組肌肉收縮-放松，每組10s），每次15min，每日3次；播放舒緩音樂(lè)（如古典音樂(lè)），每次20min，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后24hVAS評(píng)分降至5分，術(shù)后48h降至3分，術(shù)后7天降至1分，患者能自主翻身、配合訓(xùn)練，每日睡眠6-7h。（二）吞咽功能重建護(hù)理術(shù)后1-3天（急性期）：①口腔清潔：用生理鹽水棉球擦拭口腔（舌體殘端、頰黏膜、牙齦），每日4次；避免觸碰皮瓣，防止皮瓣移位。②被動(dòng)訓(xùn)練：護(hù)士戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布包裹手指，輕輕按摩舌體殘端及頰?。槙r(shí)針、逆時(shí)針各5圈），每次5min，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練（模擬吞咽動(dòng)作），每次10次，每日3次，預(yù)防吞咽肌群萎縮。③唾液管理：用10mL注射器（去掉針頭）抽取生理鹽水，每次5mL緩慢注入患者口腔，指導(dǎo)患者嘗試吞咽，若出現(xiàn)嗆咳立即用吸引器吸除唾液，每日訓(xùn)練3次（每次5min）。術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）：①主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（舌頭伸出、縮回、左右移動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持3s），每次10組，每日3次；進(jìn)行鼓腮（每次鼓腮5s，放松2s）、張閉口訓(xùn)練（每次張口至最大程度保持3s），每次10min，每日3次。②吞咽訓(xùn)練：用增稠劑將生理鹽水調(diào)至“蜂蜜狀”，每次5mL用湯匙喂服，指導(dǎo)患者低頭吞咽（下巴貼近胸口），避免仰頭誤吸；若吞咽成功（無(wú)嗆咳），逐漸增加至10mL，每日3次。③評(píng)估調(diào)整：術(shù)后7天洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降至4級(jí)，患者能吞咽稠厚液體無(wú)嗆咳，停止吸引器常規(guī)使用。術(shù)后8-14天（提升期）：①飲食過(guò)渡：從稠厚流質(zhì)（米糊、藕粉）開(kāi)始，每次50mL，每日5次；逐漸增加至100mL，每日5次；觀察有無(wú)腹脹、嗆咳，本例患者未出現(xiàn)不適。②冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽輕觸患者咽喉部（腭舌弓、腭咽弓），每次停留3s，重復(fù)5次，每日2次，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)。③工具輔助：使用吞咽訓(xùn)練器（如舌肌訓(xùn)練器），指導(dǎo)患者用舌體殘端頂壓訓(xùn)練器（阻力從低至中），每次10次，每日3次，增強(qiáng)舌肌力量。術(shù)后15-30天（鞏固期）：①飲食調(diào)整：過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（軟面條、雞蛋羹、肉末粥），指導(dǎo)患者用健側(cè)咀嚼，每次進(jìn)食時(shí)間控制在30min內(nèi)，每日3正餐+2加餐（如酸奶、蒸南瓜）。②吞咽評(píng)估：術(shù)后21天洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降至3級(jí)，術(shù)后30天評(píng)分維持3級(jí)，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無(wú)嗆咳、誤吸，于術(shù)后14天成功拔除鼻飼管。（三）語(yǔ)言功能訓(xùn)練護(hù)理術(shù)后1-7天（基礎(chǔ)溝通期）：①溝通工具準(zhǔn)備：制作圖片卡（含“疼痛”“口渴”“想上廁所”“不舒服”等15種常見(jiàn)需求）、寫(xiě)字板（帶筆），放在患者隨手可及處；標(biāo)注家屬聯(lián)系方式，方便患者隨時(shí)呼叫。②溝通訓(xùn)練：每日與患者溝通2次（每次20min），引導(dǎo)患者用“圖片卡+手勢(shì)”表達(dá)需求，如指向“口渴”圖片并做喝水動(dòng)作；耐心等待患者表達(dá)，避免催促，增強(qiáng)其溝通信心。術(shù)后8-14天（發(fā)音訓(xùn)練期）：①單音節(jié)訓(xùn)練：從元音（“啊”“哦”“衣”“烏”）開(kāi)始，護(hù)士示范發(fā)音口型，指導(dǎo)患者用腹式呼吸輔助發(fā)音（吸氣時(shí)腹部隆起，發(fā)音時(shí)腹部緩慢收縮），每次訓(xùn)練10min，每日3次；逐漸過(guò)渡到輔音（“b”“p”“m”），如“爸”“媽”，糾正發(fā)音偏差（如聲音微弱時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)提高音量）。②反饋調(diào)整：用手機(jī)錄制患者發(fā)音，回放給患者聽(tīng)，讓其對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音，調(diào)整口型，每次訓(xùn)練后給予肯定（如“這次‘啊’發(fā)音比昨天清晰多了”）。術(shù)后15-21天（詞語(yǔ)訓(xùn)練期）：①詞語(yǔ)訓(xùn)練：選擇日常高頻詞語(yǔ)（如“吃飯”“喝水”“睡覺(jué)”“醫(yī)生”“護(hù)士”），每次訓(xùn)練20min，每日3次；先讓患者認(rèn)讀，再?gòu)?fù)述，逐漸增加詞語(yǔ)難度（如“訓(xùn)練”“康復(fù)”）。②情景模擬：模擬日常場(chǎng)景（如“護(hù)士問(wèn)‘今天想吃什么？’，患者回答‘雞蛋羹’”），每次對(duì)話25min，每日2次，提高語(yǔ)言應(yīng)用能力。術(shù)后22-30天（對(duì)話訓(xùn)練期）：①日常對(duì)話：與患者談?wù)撎鞖?、家庭情況、康復(fù)進(jìn)展等，每次30min，每日2次；允許患者表達(dá)不流暢，耐心傾聽(tīng)，必要時(shí)提示關(guān)鍵詞（如患者說(shuō)“今天……天”，提示“氣”，引導(dǎo)其說(shuō)“今天天氣好”）。②效果評(píng)估：術(shù)后30天采用漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表（ABC）評(píng)估，語(yǔ)言清晰度85%，能進(jìn)行日常對(duì)話（如“我今天吃了面條，沒(méi)有嗆咳”“訓(xùn)練后舌頭有點(diǎn)酸”），無(wú)需依賴寫(xiě)字板。（四）焦慮心理護(hù)理心理評(píng)估：每日用SAS量表簡(jiǎn)版（5個(gè)條目）快速評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，記錄其擔(dān)憂的問(wèn)題（如“皮瓣會(huì)不會(huì)壞死？”“回家后沒(méi)人幫忙訓(xùn)練怎么辦？”）；與家屬溝通，了解患者家庭支持情況（本例患者子女每日輪流探視，支持度良好）。信息支持：①疾病宣教：用通俗語(yǔ)言講解舌癌術(shù)后功能重建的過(guò)程（如吞咽、語(yǔ)言訓(xùn)練需2-3個(gè)月恢復(fù)）、成功案例（如“去年有位75歲患者，術(shù)后3個(gè)月能正常吃飯、說(shuō)話”），展示康復(fù)患者視頻，增強(qiáng)患者信心；發(fā)放《舌癌術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》，標(biāo)注訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)，方便患者及家屬查閱。②疑問(wèn)解答：針對(duì)患者擔(dān)憂的“皮瓣壞死”，解釋皮瓣血供觀察方法（如觀察皮瓣顏色、溫度），告知“只要保護(hù)好皮瓣，壞死率很低”；針對(duì)“家庭訓(xùn)練”，承諾出院后會(huì)制定家庭訓(xùn)練方案，定期隨訪，減輕其顧慮。情感支持：①家屬協(xié)作：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，傾聽(tīng)其感受，避免說(shuō)“別擔(dān)心”“沒(méi)事”等無(wú)效安慰，而是說(shuō)“我們一起配合訓(xùn)練，慢慢會(huì)好的”；家屬參與訓(xùn)練（如協(xié)助患者進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)），讓患者感受到支持。②放松干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想（專(zhuān)注于呼吸，排除雜念），每次20min，每日2次；睡前用溫水泡腳（水溫38-40℃），每次15min，促進(jìn)睡眠。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后7天SAS評(píng)分降至52分，術(shù)后14天降至45分，術(shù)后30天降至38分；患者主動(dòng)說(shuō)“我覺(jué)得訓(xùn)練有效果，以后肯定能恢復(fù)好”，每日按時(shí)完成訓(xùn)練，夜間睡眠7-8h。（五）感染預(yù)防護(hù)理體溫與血常規(guī)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫＞38.0℃，每2h復(fù)評(píng)；術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比變化。本例患者術(shù)后第2天體溫37.8℃，第3天降至37.2℃，第5天血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L（恢復(fù)正常）。切口護(hù)理：①舌體切口：每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每次10mL，含漱3min），每日4次；觀察皮瓣顏色（正常為淡紅色）、溫度（與周?chē)つw相近），若出現(xiàn)皮瓣蒼白、青紫或溫度降低，立即通知醫(yī)生。②頸部切口：每日更換敷料1次，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、異味；若有滲液（如淡黃色滲液），及時(shí)更換，保持敷料干燥；引流管護(hù)理：妥善固定頸部引流管，保持引流管通暢（避免扭曲、受壓），記錄引流液顏色、量、性質(zhì)；術(shù)后48h引流量＜20mL/d時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管（本例患者術(shù)后72h拔除）。③前臂供皮區(qū)：用無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎（松緊以能伸入1指為宜），每日觀察供皮區(qū)有無(wú)滲血、水皰；術(shù)后7天更換敷料，見(jiàn)供皮區(qū)干燥，無(wú)感染跡象，術(shù)后14天拆線。血糖控制：①監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（6:00）、餐后2h血糖（12:00、18:00），記錄血糖值；若血糖＞10.0mmol/L，通知醫(yī)生調(diào)整用藥。②用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g（bid），餐前30min皮下注射諾和靈R（劑量根據(jù)血糖調(diào)整：術(shù)后1-3天8U，術(shù)后4-7天6U，術(shù)后8-30天4U）；指導(dǎo)患者按時(shí)服藥、注射胰島素，避免漏用。③飲食：鼻飼期間選擇低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力低糖型）；經(jīng)口進(jìn)食后，避免高糖食物（如甜點(diǎn)、含糖飲料），增加膳食纖維（如芹菜、燕麥），控制每日碳水化合物攝入量（約200g）。本例患者術(shù)后30天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，血糖控制良好?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（qd），預(yù)防感染；用藥前做皮試（陰性），用藥期間觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)；術(shù)后7天切口無(wú)感染跡象，遵醫(yī)囑停藥。（六）出血預(yù)防護(hù)理病情觀察：術(shù)后24h內(nèi)每1h觀察舌體創(chuàng)面滲血情況（如敷料滲血范圍、顏色），記錄滲血量；觀察頸部引流管引流量（術(shù)后6h內(nèi)引流量＞100mL為活動(dòng)性出血跡象）；監(jiān)測(cè)血壓、心率，若血壓＞160/100mmHg、心率＞100次/分，及時(shí)通知醫(yī)生。本例患者術(shù)后6h引流量80mL，術(shù)后12h降至40mL，術(shù)后24h降至20mL，無(wú)活動(dòng)性出血。血壓控制：①監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血壓3次（8:00、14:00、20:00），若血壓波動(dòng)較大，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)；記錄血壓值，為用藥調(diào)整提供依據(jù)。②用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mg（qd），若血壓＞150/95mmHg，臨時(shí)給予卡托普利12.5mg口服，用藥后1h復(fù)評(píng)血壓；避免使用升高血壓的藥物（如激素類(lèi)藥物）。③生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)（如避免與人爭(zhēng)吵）、劇烈咳嗽（若有咳嗽，用手按壓頸部切口）、用力排便（必要時(shí)給予乳果糖口服液10mL口服，qd），防止血壓驟升。本例患者術(shù)后血壓穩(wěn)定在140-150/85-90mmHg。創(chuàng)面護(hù)理：術(shù)后避免觸碰舌體創(chuàng)面，進(jìn)食時(shí)動(dòng)作輕柔，避免食物摩擦創(chuàng)面；若創(chuàng)面滲血較多，用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡▔浩葧r(shí)間5-10min），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注；禁止患者用力吐口水，防止創(chuàng)面再次出血。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后1-3天（鼻飼期）：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后12h開(kāi)始經(jīng)鼻飼管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力，能量密度1kcal/mL），初始劑量500mL/d，輸注速度20mL/h（用營(yíng)養(yǎng)泵控制）；術(shù)后24h增至1000mL/d，速度40mL/h；術(shù)后48h增至1500mL/d，速度60mL/h。②耐受性觀察：每次輸注前回抽胃液，觀察有無(wú)胃潴留（若潴留量＞100mL，暫停輸注30min）；觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉（若出現(xiàn)腹脹，減慢輸注速度；若出現(xiàn)腹瀉，更換為低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）。本例患者未出現(xiàn)胃腸道不適。③口腔護(hù)理：鼻飼期間每日口腔護(hù)理4次，保持口腔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。術(shù)后4-14天（過(guò)渡進(jìn)食期）：①經(jīng)口進(jìn)食嘗試：術(shù)后4天開(kāi)始，每次喂服稠厚流質(zhì)（米糊）50mL，每日3次；鼻飼管劑量逐漸減少（每增加經(jīng)口進(jìn)食50mL，減少鼻飼50mL）；術(shù)后14天經(jīng)口進(jìn)食量達(dá)1500mL/d，拔除鼻飼管。②營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：在流質(zhì)飲食中添加蛋白質(zhì)粉（每次10g，每日2次）、維生素制劑（復(fù)合維生素B片，每次2片，每日3次），保證蛋白質(zhì)攝入（每日60-70g）、維生素?cái)z入。術(shù)后15-30天（半流質(zhì)期）：①飲食方案：每日3正餐（軟面條150g+肉末50g、雞蛋羹1個(gè)+蔬菜泥50g、肉末粥1碗+豆腐50g）+2加餐（酸奶100mL、蒸南瓜100g），每日熱量約1900kcal，蛋白質(zhì)70g，滿足機(jī)體需求。②體重監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)體重1次，記錄體重變化；術(shù)后14天體重59.5kg，術(shù)后21天60kg，術(shù)后30天61kg，接近術(shù)前水平。③營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：術(shù)后30天復(fù)查生化，白蛋白38g/L（恢復(fù)術(shù)前水平），總蛋白66g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者術(shù)后30天出院時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：①疼痛控制：VAS評(píng)分1分，無(wú)疼痛不適；②吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無(wú)嗆咳、誤吸；③語(yǔ)言功能：ABC量表評(píng)估語(yǔ)言清晰度85%，能進(jìn)行日常對(duì)話；④心理狀態(tài)：SAS評(píng)分38分，無(wú)明顯焦慮，主動(dòng)規(guī)劃出院后訓(xùn)練；⑤并發(fā)癥：3處切口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥；⑥基礎(chǔ)疾?。嚎崭寡?.2mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，血壓140/90mmHg，控制穩(wěn)定；⑦營(yíng)養(yǎng)狀況：體重61kg，白蛋白38g/L，營(yíng)養(yǎng)均衡。（二）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)性化訓(xùn)練方案：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。┘靶g(shù)后恢復(fù)情況，制定分階段吞咽、語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃，如吞咽訓(xùn)練從被動(dòng)按摩到主動(dòng)進(jìn)食，語(yǔ)言訓(xùn)練從圖片溝通到日常對(duì)話，符合老年患者循序漸進(jìn)的康復(fù)特點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合口腔科醫(yī)生（評(píng)估皮瓣血供）、營(yíng)養(yǎng)師（制定營(yíng)養(yǎng)方案）、康復(fù)師（指導(dǎo)吞咽、語(yǔ)言訓(xùn)練）、內(nèi)分泌科醫(yī)生（調(diào)整降糖方案），形成“醫(yī)生-護(hù)士-營(yíng)養(yǎng)師-康復(fù)師”協(xié)作團(tuán)隊(duì)，確保護(hù)理措施專(zhuān)業(yè)、全面。心理