老年糖尿病周圍神經(jīng)病變個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王桂蘭，女性，72歲，農(nóng)民，住院號(hào)2025061208，于2025年6月12日因“雙下肢麻木、燒灼樣疼痛3月余，加重1周”入院?；颊呱砀?58cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）25.9kg/m2，屬于超重范圍。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，語(yǔ)言表達(dá)清晰，能配合各項(xiàng)檢查及護(hù)理操作?；颊哂?子1女，子女均在外地工作，日常由配偶照顧，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，以足底、趾端明顯，呈對(duì)稱性，伴輕微燒灼感，夜間平臥時(shí)癥狀加重，活動(dòng)后稍緩解，未引起重視，未進(jìn)行特殊治療。1周前上述癥狀明顯加重，雙下肢燒灼樣疼痛加劇，夜間無(wú)法入睡，需多次起身行走或按摩下肢緩解，影響日常生活。同時(shí)出現(xiàn)足部發(fā)涼，對(duì)冷熱刺激反應(yīng)遲鈍，偶有走路“踩棉感”，擔(dān)心跌倒。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變”收入內(nèi)分泌科。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg。隨機(jī)血糖11.5mmol/L?；颊咦允鼋?周食欲稍差，每日進(jìn)食約300g主食，夜間因疼痛睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)，大小便正常，近1個(gè)月體重下降2kg。（三）既往史患者確診“2型糖尿病”10年，初始口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，每日1次）降糖治療，近3年因血糖控制不佳，改為預(yù)混胰島素（門(mén)冬胰島素30注射液）皮下注射，早餐前10U、晚餐前8U，但患者自述未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，偶爾自行調(diào)整胰島素劑量（如感覺(jué)乏力時(shí)減少劑量）。有“高血壓病”史8年，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-150/85-95mmHg。有“高脂血癥”史5年，口服阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次），未定期復(fù)查血脂。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病、慢性肝病、腎病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：雙下肢觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，以膝以下明顯，足底及趾端感覺(jué)消失；雙下肢振動(dòng)覺(jué)減退（用128Hz音叉測(cè)試，雙踝部振動(dòng)覺(jué)持續(xù)時(shí)間＜5秒，正常＞10秒）；10g尼龍絲測(cè)試雙足底壓力覺(jué)消失；雙側(cè)膝反射、踝反射減弱（左側(cè)更明顯）；肌力檢查：雙下肢肌力Ⅳ級(jí)（可抗重力完成全范圍運(yùn)動(dòng)，但抗阻力稍弱），雙上肢肌力Ⅴ級(jí)；閉目難立征陽(yáng)性（睜眼時(shí)可站穩(wěn)，閉眼后需扶持才能保持平衡），提示存在平衡功能障礙。皮膚及足部評(píng)估：雙足皮膚干燥、粗糙，趾間皮膚輕度脫屑，無(wú)紅腫、破損、潰瘍及感染；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)搏動(dòng)更弱，觸診時(shí)需仔細(xì)按壓才能觸及，搏動(dòng)頻率與心率一致）；雙下肢皮溫稍低（雙側(cè)膝下皮溫35.2℃，正常36.0-37.0℃），無(wú)水腫。其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無(wú)異常，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；脊柱四肢無(wú)畸形，雙上肢活動(dòng)正常，無(wú)麻木、疼痛癥狀。（五）輔助檢查血糖相關(guān)檢查：入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常4.0-6.5%）；空腹C肽1.2ng/mL（正常1.1-4.4ng/mL），餐后2小時(shí)C肽2.8ng/mL，提示胰島β細(xì)胞功能輕度受損。血脂檢查：總膽固醇5.6mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4mmol/L（糖尿病患者目標(biāo)值＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L），提示混合型高脂血癥。肝腎功能及電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），總膽紅素18.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）；血肌酐（Scr）86μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）85mL/（min?1.73m2）（正常＞90mL/（min?1.73m2）），提示腎功能輕度下降；血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L，均在正常范圍。神經(jīng)電生理檢查：雙下肢腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）38m/s（正常＞40m/s），脛神經(jīng)MCV36m/s（正常＞40m/s）；雙下肢腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）32m/s（正常＞35m/s），脛神經(jīng)SCV30m/s（正常＞35m/s）；雙下肢神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低（腓淺神經(jīng)波幅0.8μV，正常＞1.0μV），提示雙下肢周圍神經(jīng)存在脫髓鞘及軸索損傷，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷。足部影像學(xué)檢查：足部X線片示雙足骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)增生、骨折及畸形，軟組織無(wú)明顯腫脹；足部血管超聲示雙足背動(dòng)脈內(nèi)膜增厚（厚度1.2mm，正常＜1.0mm），管腔輕度狹窄（狹窄率約20%），血流速度減慢（峰值流速25cm/s，正常＞30cm/s），未見(jiàn)血栓形成。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常；血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（24小時(shí)）示平均血壓138/88mmHg，白晝血壓最高148/92mmHg，夜間血壓最高135/85mmHg，符合1級(jí)高血壓診斷。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性疼痛：雙下肢燒灼樣疼痛，NRS評(píng)分6分相關(guān)因素：糖尿病導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘、神經(jīng)末梢缺血缺氧，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；神經(jīng)末梢炎癥反應(yīng)刺激痛覺(jué)感受器。證據(jù)支持：患者自述雙下肢燒灼樣疼痛3月余，加重1周，夜間疼痛明顯，NRS評(píng)分6分；神經(jīng)電生理檢查提示雙下肢周圍神經(jīng)損傷；夜間因疼痛睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)。（二）感覺(jué)紊亂：雙下肢觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，足底壓力覺(jué)消失相關(guān)因素：周圍神經(jīng)軸索損傷，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)信號(hào)傳遞障礙。證據(jù)支持：10g尼龍絲測(cè)試雙足底壓力覺(jué)消失，128Hz音叉測(cè)試雙踝部振動(dòng)覺(jué)持續(xù)時(shí)間＜5秒；患者自述對(duì)冷熱刺激反應(yīng)遲鈍，走路有“踩棉感”；閉目難立征陽(yáng)性，存在平衡功能障礙。（三）血糖過(guò)高：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，HbA1c7.8%相關(guān)因素：胰島素注射劑量不足且未規(guī)律調(diào)整，患者自行減少胰島素劑量；飲食控制不嚴(yán)格，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；胰島β細(xì)胞功能輕度受損，胰島素敏感性下降。證據(jù)支持：入院時(shí)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白均高于正常范圍；患者自述未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，偶爾自行調(diào)整胰島素劑量；C肽檢查提示胰島β細(xì)胞功能輕度受損。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：雙下肢感覺(jué)減退，對(duì)損傷刺激不敏感（如燙傷、劃傷）；雙足皮膚干燥，皮膚屏障功能下降；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足部血液循環(huán)不良，組織修復(fù)能力下降。證據(jù)支持：雙下肢溫度覺(jué)減退，雙足皮膚干燥、粗糙；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足部血供不足；患者有走路“踩棉感”，存在跌倒及足部外傷風(fēng)險(xiǎn)。（五）睡眠形態(tài)紊亂：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)相關(guān)因素：雙下肢疼痛持續(xù)存在，夜間疼痛加?。粨?dān)心病情預(yù)后及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，心理焦慮。證據(jù)支持：患者自述夜間因疼痛頻繁醒來(lái)，睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)；白天精神稍差，食欲下降；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（正常＜50分），提示輕度焦慮。（六）知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病周圍神經(jīng)病變的疾病管理知識(shí)相關(guān)因素：患者及家屬文化程度較低（患者小學(xué)文化，配偶文盲），未接受過(guò)系統(tǒng)的糖尿病及并發(fā)癥管理教育；醫(yī)療資源獲取渠道有限，日常缺乏專業(yè)指導(dǎo)。證據(jù)支持：患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自行調(diào)整胰島素劑量；家屬為患者帶來(lái)含糖糕點(diǎn)，導(dǎo)致血糖波動(dòng)；患者不知如何正確進(jìn)行足部護(hù)理，未定期檢查足部情況。（七）焦慮：SAS評(píng)分58分，擔(dān)心疼痛無(wú)法緩解及跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：慢性疼痛持續(xù)存在，影響日常生活；擔(dān)心疾病進(jìn)展導(dǎo)致殘疾（如足部潰瘍、截肢）；子女不在身邊，缺乏情感支持。證據(jù)支持：患者自述“擔(dān)心疼痛好不了，以后走不了路”；SAS評(píng)分58分，屬于輕度焦慮；夜間因擔(dān)憂難以入睡，需家屬陪伴才能稍感安心。（八）有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：雙下肢感覺(jué)紊亂（“踩棉感”），平衡功能障礙（閉目難立征陽(yáng)性）；血壓波動(dòng)（偶爾血壓升高至145/90mmHg）；夜間起床次數(shù)增多（因疼痛或如廁）。證據(jù)支持：閉目難立征陽(yáng)性；患者自述走路有“踩棉感”，曾在屋內(nèi)行走時(shí)險(xiǎn)些摔倒；夜間因疼痛需多次起身，光線不足時(shí)行動(dòng)不便。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“慢性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者雙下肢疼痛NRS評(píng)分降至3分以下；夜間疼痛緩解，睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6小時(shí)以上；能掌握2種非藥物止痛方法。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛措施（如溫水泡腳、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）；評(píng)估疼痛變化，調(diào)整護(hù)理措施；指導(dǎo)患者正確描述疼痛程度及性質(zhì)。（二）針對(duì)“感覺(jué)紊亂”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者能準(zhǔn)確識(shí)別雙下肢感覺(jué)異常的變化；掌握3種保護(hù)雙下肢感覺(jué)功能的方法；未因感覺(jué)減退發(fā)生意外傷害（如燙傷、劃傷）。護(hù)理計(jì)劃：每日評(píng)估雙下肢感覺(jué)功能（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）；指導(dǎo)患者避免接觸冷熱刺激源，選擇安全的鞋襪；教會(huì)患者使用輔助工具（如水溫計(jì)）監(jiān)測(cè)環(huán)境溫度；定期復(fù)查神經(jīng)電生理指標(biāo)，評(píng)估感覺(jué)功能恢復(fù)情況。（三）針對(duì)“血糖過(guò)高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜10.0mmol/L；出院前，能規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（每日4次），正確注射胰島素，無(wú)低血糖發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，監(jiān)測(cè)血糖變化；制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者定量進(jìn)餐；指導(dǎo)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；教會(huì)患者識(shí)別低血糖癥狀及應(yīng)急處理方法；定期復(fù)查糖化血紅蛋白，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。（四）針對(duì)“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者雙足皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、潰瘍；出院前，能掌握足部護(hù)理的完整流程（檢查、清潔、保濕）。護(hù)理計(jì)劃：每日檢查雙足皮膚情況（尤其是趾間、足底）；指導(dǎo)患者正確清潔足部（水溫、時(shí)間、擦干方式）；給予足部保濕護(hù)理，避免皮膚干燥開(kāi)裂；選擇寬松、透氣的棉質(zhì)鞋襪，避免足部受壓；監(jiān)測(cè)足部血供情況（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫）。（五）針對(duì)“睡眠形態(tài)紊亂”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，夜間醒來(lái)次數(shù)≤1次；出院前，SAS評(píng)分降至50分以下，焦慮情緒緩解。護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境（調(diào)節(jié)光線、溫度、噪音）；指導(dǎo)患者睡前放松（如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)）；遵醫(yī)囑控制疼痛，避免夜間疼痛干擾睡眠；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者及家屬能正確回答糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因、癥狀及并發(fā)癥；能獨(dú)立完成胰島素注射（包括部位輪換、劑量核對(duì)）；能正確監(jiān)測(cè)血糖并記錄；能演示完整的足部護(hù)理流程。護(hù)理計(jì)劃：采用“一對(duì)一”宣教方式，結(jié)合圖片、視頻等直觀材料，講解疾病知識(shí)；手把手指導(dǎo)胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)操作；制定飲食指導(dǎo)手冊(cè)，舉例說(shuō)明每日食物搭配；通過(guò)提問(wèn)、回示教等方式評(píng)估宣教效果。（七）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者SAS評(píng)分降至50分以下；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，表達(dá)內(nèi)心感受；對(duì)疾病治療及預(yù)后有合理認(rèn)知，焦慮情緒明顯緩解。護(hù)理計(jì)劃：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂，給予情感支持；介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者陪伴；必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（八）針對(duì)“有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生跌倒事件；出院前，能掌握3種預(yù)防跌倒的方法（如起床“三部曲”、借助輔助工具）。護(hù)理計(jì)劃：病房環(huán)境改造（如安裝扶手、清理障礙物、保證光線充足）；指導(dǎo)患者起床“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；夜間如需起身，及時(shí)呼叫護(hù)士協(xié)助；評(píng)估患者平衡功能，必要時(shí)使用助行器。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予普瑞巴林膠囊（75mg，每日2次，口服），該藥物可抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解神經(jīng)病理性疼痛。用藥前向患者說(shuō)明藥物作用及可能的不良反應(yīng)（如頭暈、嗜睡），告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后每日評(píng)估患者疼痛變化（采用NRS評(píng)分），觀察不良反應(yīng)。入院第3天，患者NRS評(píng)分降至4分，未出現(xiàn)明顯頭暈、嗜睡；入院第7天，NRS評(píng)分降至2分，夜間疼痛明顯緩解，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持原劑量。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：①溫水泡腳：指導(dǎo)患者每日睡前用37-40℃溫水泡腳，時(shí)間15-20分鐘，因患者溫度覺(jué)減退，需用水溫計(jì)測(cè)量水溫，避免燙傷。泡腳時(shí)協(xié)助患者按摩雙下肢（從踝部向膝關(guān)節(jié)方向輕柔按摩），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。②經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：每日上午、下午各進(jìn)行1次，將電極片貼于患者雙小腿后側(cè)（腓腸肌處），調(diào)節(jié)頻率50Hz，強(qiáng)度以患者感覺(jué)輕微麻刺感但無(wú)疼痛為宜，每次治療30分鐘。治療過(guò)程中觀察患者反應(yīng)，避免電流過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致不適。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，取仰臥位，緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒，重復(fù)10-15次，每日2次，緩解因疼痛引起的緊張情緒，間接減輕疼痛感受。（二）感覺(jué)紊亂的護(hù)理干預(yù)感覺(jué)功能監(jiān)測(cè)：每日上午采用10g尼龍絲測(cè)試雙足底壓力覺(jué)、128Hz音叉測(cè)試雙踝部振動(dòng)覺(jué)、棉簽測(cè)試觸覺(jué)及痛覺(jué)，記錄感覺(jué)變化情況。入院第10天，患者雙足底壓力覺(jué)仍消失，但雙小腿中下段觸覺(jué)、痛覺(jué)較入院時(shí)稍敏感（棉簽刺激時(shí)能準(zhǔn)確定位），雙踝部振動(dòng)覺(jué)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至8秒，提示感覺(jué)功能有所改善。感覺(jué)保護(hù)指導(dǎo)：①避免冷熱損傷：告知患者避免使用熱水袋、電熱毯熱敷足部，避免赤腳行走，避免接觸尖銳物品（如剪刀、玻璃）；如需接觸冷水或熱水，必須先用健側(cè)手或水溫計(jì)測(cè)試溫度。②鞋襪選擇：指導(dǎo)患者選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子，避免穿緊口襪或帶松緊帶的襪子，防止壓迫下肢血管神經(jīng)；鞋子選擇圓頭、厚底、防滑的布鞋或運(yùn)動(dòng)鞋，避免穿高跟鞋、尖頭鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物（如石子、線頭），防止足部劃傷。③平衡功能訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如站立位平衡訓(xùn)練（雙腳并攏站立，雙手自然下垂，睜眼站立30秒后閉眼站立15秒，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間）、單腿站立訓(xùn)練（扶床沿單腿站立10秒，交替進(jìn)行），改善平衡功能，減少“踩棉感”。（三）血糖過(guò)高的護(hù)理干預(yù)胰島素治療護(hù)理：①劑量調(diào)整：入院后遵醫(yī)囑將門(mén)冬胰島素30注射液劑量調(diào)整為早餐前14U、晚餐前11U，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整劑量。入院第3天，患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前劑量增至15U；入院第5天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L；入院第10天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，達(dá)到控制目標(biāo)，維持該劑量。②注射護(hù)理：手把手指導(dǎo)患者及家屬胰島素注射方法，包括注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)，每次注射部位間距≥2cm，避免在瘢痕、痣、瘀青處注射）、皮膚消毒（75%乙醇消毒，直徑≥5cm，待干后注射）、注射角度（腹部注射90°，大腿外側(cè)注射45°，因患者皮下脂肪較厚，均采用90°注射）、注射后停留時(shí)間（注射后停留10秒再拔針，避免藥液漏出）。每日檢查患者注射部位，未出現(xiàn)皮下硬結(jié)、脂肪增生。飲食護(hù)理：①個(gè)性化飲食計(jì)劃：根據(jù)患者年齡、體重、活動(dòng)量，計(jì)算每日總熱量為1800kcal（輕體力活動(dòng)，每公斤體重28kcal），其中碳水化合物占55%（約248g），蛋白質(zhì)占18%（約81g），脂肪占27%（約54g）。將總熱量分配至三餐兩點(diǎn)：早餐500kcal（主食50g，雞蛋1個(gè)，牛奶250ml，蔬菜100g），午餐600kcal（主食100g，瘦肉50g，蔬菜200g，植物油10g），晚餐500kcal（主食75g，魚(yú)50g，蔬菜200g，植物油10g），上午10點(diǎn)加餐100kcal（蘋(píng)果100g），下午3點(diǎn)加餐100kcal（無(wú)糖酸奶150g）。②飲食指導(dǎo)：告知患者選擇低升糖指數(shù)（GI）食物，如全麥面包、燕麥、蕎麥、綠葉蔬菜，避免高GI食物（如白米飯、白饅頭、含糖飲料、糕點(diǎn)）；烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免油炸、紅燒；每日食鹽攝入量≤5g，避免腌制食品；戒煙限酒（患者無(wú)飲酒史，告知避免飲酒）。每周監(jiān)測(cè)患者體重，入院2周后體重穩(wěn)定在64.5kg，無(wú)明顯波動(dòng)。運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，每日餐后1小時(shí)散步30分鐘，速度以每分鐘80-100步為宜，避免在空腹或血糖＞16.7mmol/L時(shí)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中攜帶糖果或餅干，防止低血糖。運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖，入院第10天，患者餐后1小時(shí)散步30分鐘后血糖為7.8mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬樓梯），防止加重下肢疼痛。血糖監(jiān)測(cè)與低血糖預(yù)防：指導(dǎo)患者使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，每日4次（空腹、三餐后2小時(shí)），記錄血糖值。告知患者低血糖癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感），如出現(xiàn)低血糖，立即進(jìn)食15g碳水化合物（如1塊餅干、半杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，仍低于3.9mmol/L則再次進(jìn)食。入院期間，患者未發(fā)生低血糖。（四）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)足部皮膚檢查：每日上午協(xié)助患者脫下鞋襪，檢查雙足皮膚情況，重點(diǎn)觀察趾間、足底、足背有無(wú)紅腫、破損、水皰、脫皮，用手電筒照明，必要時(shí)用放大鏡觀察。入院第8天，患者右足第3趾間出現(xiàn)輕度脫皮，無(wú)紅腫，遵醫(yī)囑給予維生素E乳膏涂抹，每日2次，保持趾間干燥，3天后脫皮癥狀緩解。足部清潔與保濕：指導(dǎo)患者每日用37-40℃溫水清潔足部，使用中性肥皂，避免用力揉搓；清潔后用柔軟毛巾輕輕擦干（尤其是趾間，避免殘留水分導(dǎo)致真菌感染）；擦干后在足部皮膚（除趾間外）涂抹無(wú)刺激性的潤(rùn)膚露（如凡士林），輕輕按摩，促進(jìn)吸收，防止皮膚干燥開(kāi)裂。趾甲護(hù)理：協(xié)助患者修剪趾甲，趾甲修剪成平直形狀，避免剪得過(guò)短或過(guò)尖，防止損傷甲溝引起感染；如趾甲增厚、變脆，用溫水浸泡10分鐘軟化后再修剪，避免強(qiáng)行修剪導(dǎo)致趾甲斷裂。足部血供監(jiān)測(cè)：每日觸摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比雙側(cè)搏動(dòng)強(qiáng)度，測(cè)量雙下肢膝下皮溫。入院期間，患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)較入院時(shí)稍增強(qiáng)，皮溫升至35.8℃，提示足部血供改善。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)睡眠環(huán)境優(yōu)化：調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50-60%；夜間關(guān)閉大燈，開(kāi)啟地?zé)?，避免光線直射；保持病房安靜，避免夜間喧嘩，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)輕手輕腳；為患者提供柔軟、舒適的枕頭和被子，協(xié)助患者調(diào)整舒適的睡眠姿勢(shì)（如抬高雙下肢15-30°，緩解疼痛）。睡前護(hù)理：每日睡前協(xié)助患者完成溫水泡腳、足部按摩；指導(dǎo)患者避免睡前飲用濃茶、咖啡，避免觀看刺激性電視節(jié)目；睡前30分鐘指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練或聽(tīng)輕柔的輕音樂(lè)（如古典音樂(lè)），緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。疼痛與焦慮控制：確保夜間疼痛控制良好，如患者睡前NRS評(píng)分＞3分，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服）；每日睡前與患者溝通10分鐘，了解其當(dāng)日感受，給予鼓勵(lì)和安慰，緩解焦慮。入院第7天，患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6.5小時(shí)，夜間醒來(lái)次數(shù)減少至1次；入院第14天，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到7小時(shí)，SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒緩解。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“一對(duì)一”方式，結(jié)合通俗語(yǔ)言和圖片，向患者及家屬講解糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因（長(zhǎng)期高血糖損傷神經(jīng)）、癥狀（麻木、疼痛、感覺(jué)減退）、并發(fā)癥（足部潰瘍、截肢）及治療方法（控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛）。每日宣教15-20分鐘，宣教后通過(guò)提問(wèn)（如“高血糖為什么會(huì)導(dǎo)致腳疼？”“出現(xiàn)什么情況需要及時(shí)就醫(yī)？”）評(píng)估掌握情況，直至患者及家屬能正確回答。用藥知識(shí)宣教：詳細(xì)講解胰島素及口服藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如“普瑞巴林可能會(huì)引起頭暈，服藥后不要突然起身”“胰島素要放在冰箱冷藏（2-8℃），避免冷凍”。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別藥物標(biāo)簽，避免錯(cuò)服、漏服。操作技能培訓(xùn)：①胰島素注射培訓(xùn)：讓患者及家屬在模擬皮膚模型上練習(xí)注射，醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如注射角度不當(dāng)、部位不輪換），直至患者能獨(dú)立完成注射，家屬能協(xié)助注射。②血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀（采血部位選擇指尖側(cè)面，采血前用溫水洗手，酒精消毒后待干，采血時(shí)輕輕擠壓手指，避免過(guò)度用力），記錄血糖值，告知患者將血糖記錄單帶給醫(yī)生，便于調(diào)整治療方案。③足部護(hù)理培訓(xùn)：讓患者演示足部護(hù)理流程（檢查、清潔、擦干、保濕），醫(yī)護(hù)人員指出不足并糾正，確?；颊吣塥?dú)立完成。出院指導(dǎo)手冊(cè)：為患者制定出院指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、用藥清單、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間、足部護(hù)理步驟、復(fù)診時(shí)間及緊急聯(lián)系方式，便于患者出院后參考。（七）焦慮的護(hù)理干預(yù)情感支持：每日與患者溝通，傾聽(tīng)其對(duì)疼痛、疾病預(yù)后的擔(dān)憂，如患者說(shuō)“擔(dān)心以后走不了路，給子女添麻煩”，給予回應(yīng)“您現(xiàn)在積極治療，血糖控制好，疼痛會(huì)慢慢緩解，只要好好護(hù)理，不會(huì)輕易走不了路的，子女也希望您健康”，給予情感安慰。成功案例分享：向患者介紹同病房或既往治療成功的案例（如“之前有個(gè)和您情況差不多的阿姨，治療2周后疼痛就緩解了，出院后堅(jiān)持護(hù)理，現(xiàn)在能正常走路了”），增強(qiáng)患者治療信心。家屬參與：與患者子女電話溝通，告知患者目前病情及心理狀態(tài)，鼓勵(lì)子女多打電話關(guān)心患者，必要時(shí)來(lái)院探望?；颊咦优恐艽螂娫?-4次，入院第10天，其子來(lái)院探望，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。心理干預(yù)：因患者SAS評(píng)分降至48分，未請(qǐng)心理科會(huì)診，通過(guò)日常心理疏導(dǎo)即可緩解焦慮。（八）跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)病房環(huán)境改造：在病房衛(wèi)生間安裝扶手，馬桶旁放置防滑墊；清理病房地面，避免有水漬、雜物；夜間開(kāi)啟地?zé)?，保證光線充足；將患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在床頭易取處，避免患者起身尋找物品時(shí)跌倒。安全指導(dǎo)：指導(dǎo)患者起床遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然起身導(dǎo)致體位性低血壓；行走時(shí)如需assistance，及時(shí)呼叫護(hù)士，避免獨(dú)自行動(dòng)；穿防滑拖鞋，避免穿拖鞋行走時(shí)打滑。平衡功能與肌力訓(xùn)練：除每日平衡訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練（如直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，雙腿交替抬高30°，每次保持5秒，每組10次，每日2組），增強(qiáng)下肢肌力，改善平衡功能。入院第14天，患者閉目難立征轉(zhuǎn)為陰性，能獨(dú)立行走，無(wú)“踩棉感”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院14天，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：1.疼痛緩解：雙下肢疼痛NRS評(píng)分從6分降至2分，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)從不足4小時(shí)延長(zhǎng)至7小時(shí)；2.感覺(jué)功能改善：雙下肢觸覺(jué)、痛覺(jué)敏感度提高，振動(dòng)覺(jué)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，平衡功能恢復(fù)（閉目難立征陰性）；3.血糖控制：空腹血糖從8.9mmol/L降至6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖從13.2mmol/L降至8.5mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生；4.皮膚完整：雙足皮膚保持完整，趾間脫皮癥狀緩解；5.知識(shí)掌握：患者及家屬能正確回答疾病知識(shí)，獨(dú)立完成胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理；6.心理狀態(tài)：SAS評(píng)分從58分降至48分，焦慮情緒緩解，對(duì)疾病預(yù)后有信心；7.安全保障：住院期間未發(fā)生跌倒、燙傷等意外傷害。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者年齡、文化程度、家庭情況制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，如采用通俗語(yǔ)言和圖片進(jìn)行宣教，適合文化程度較低的患者；考慮到子女不在身邊，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持。多維度干預(yù)：從疼痛、血糖、感