PAGE5門靜脈高壓癥研究文獻綜述門靜脈高壓癥（portalhypertension，PH）是世界范圍內(nèi)的常見疾病，其在我國發(fā)病率及病死率均很高。多由于肝硬化所引起，少數(shù)由門靜脈或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素引起，在我國以肝炎后肝硬化所致的PH居多。據(jù)文獻報道，我國大約4億人患有肝臟疾病，其中大概有1.06億患者為乙型或丙型病毒性肝炎，而患有酒精性肝病的患者大約6000萬。門脈高壓癥在我國發(fā)病率及死亡率很高，危害性高[1]。1.1.1定義PH是門靜脈系統(tǒng)門體壓力梯度增加引起的癥候群。根據(jù)病因類型不同，門靜脈高壓可分為：肝前性異常(如門靜脈、脾靜脈等血栓形成)、肝后性異常(如右心衰竭、Budd-Chiari綜合征)、肝內(nèi)肝硬化或非肝硬化原因(如血吸蟲性、肝竇阻塞綜合征)引起，到目前為止，肝硬化是門脈高壓癥最常見的原因。在肝硬化PH患者中，門體壓力梯度是通過測量肝靜脈楔入壓減去肝靜脈自由壓從而得到肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)來進行評估（圖1-1）。正常的HVPG為3-5mmHg。將HVPG≥5mmHg命名為門靜脈高壓，而HVPG超過10mmHg時稱為臨床顯著的門脈高壓[2]。圖1-1肝靜脈壓力梯度測量示意圖[2]1.1.2發(fā)病機制PH的發(fā)病機制復(fù)雜，主要原因為肝內(nèi)血管阻力的增加以及內(nèi)臟高動力循環(huán)導(dǎo)致肝臟及全身循環(huán)系統(tǒng)的血流動力學(xué)異常，從而促使門靜脈高壓癥的發(fā)生和進展。其中，肝竇結(jié)構(gòu)改變引起的門靜脈系統(tǒng)（portalveinsystem，PVS）阻力增加是始動因素。慢性肝病進展過程中，肝細胞會發(fā)生壞死以及肝小葉纖維組織不同程度增生，進而會使肝竇發(fā)生受壓形變及閉塞，接著會使通過門靜脈匯入肝臟的血液受阻，從而血液淤滯在肝外門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等血管中，門靜脈壓力升高，門-體靜脈交通支開放，側(cè)支循環(huán)形成[3]。除此之外，某些血管活性物質(zhì)的改變也會導(dǎo)致內(nèi)臟高循環(huán)血量進而參與PH的發(fā)生及發(fā)展，肝硬化時，患者肝功能出現(xiàn)損害，肝臟對這些血管活性物質(zhì)代謝、降解功能減退，門脈高壓所形成的側(cè)支血管可以幫助這些物質(zhì)不經(jīng)過肝臟降解而增加其在血液中的含量，增加的這些物質(zhì)能夠擴張內(nèi)臟的血管、增加肝內(nèi)系統(tǒng)血管阻力，進而使得門靜脈血管中血液發(fā)生淤滯，使得內(nèi)臟血管呈現(xiàn)阻力減低、動力增加而PVS動力減低、阻力增高，促使門靜脈壓力進一步升高，PVS的側(cè)支循環(huán)形成增加。如內(nèi)源性一氧化碳、一氧化氮、前列腺素I2、5-羥色胺、環(huán)氧化酶、內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長因子等，其中，內(nèi)皮素-1可作用于肝星狀細胞，引起肝竇內(nèi)皮細胞收縮，使門靜脈壓力升高；血管內(nèi)皮生長因子可促進血管形成，因此其可促進側(cè)支血管的生成并在內(nèi)臟高血流循環(huán)中起著一定的作用[4]。圖1-2門脈高壓癥的發(fā)病機制[5]1.1.3臨床表現(xiàn)門靜脈高壓狀態(tài)下，肝內(nèi)外血管會出現(xiàn)一系列適應(yīng)性病理改變，進而產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如脾臟腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GOV）、腹水、肝性腦病等。充血性脾腫大是PH患者首先出現(xiàn)的并發(fā)癥。腸系膜上靜脈（superiormesentericvein，SMV）和脾靜脈（splenicvein，SV）匯合以后形成門靜脈主干（portalvein，PV），SV是門靜脈系統(tǒng)血管的重要屬支之一，門靜脈壓力增高時會傳遞至SV，進而使得SV血管壓力增高，導(dǎo)致脾臟出現(xiàn)充血性腫大，門靜脈高壓時脾竇出現(xiàn)不同程度擴張，脾臟實質(zhì)分化增加，使得單核-巨噬細胞不同程度增加及紅細胞破壞，從而使外周血細胞數(shù)量下降，最多變化的為WBC、PLT數(shù)量下降，將這些由于脾臟功能改變而出現(xiàn)的細胞變化稱為脾功能亢進。GOV及破裂出血是肝硬化PH患者最主要及危險的并發(fā)癥。肝硬化患者出現(xiàn)門靜脈壓力增高會導(dǎo)致門靜脈與腔靜脈之間的交通血管開放，主要的交通血管包括前腹壁交通支，直腸下段、肛管交通支，腹膜后交通支；胃底、食管下段交通支。其中胃底、食管下段交通支離門靜脈主干最近，受影響最為顯著，可發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張甚至破裂出血。Wang等[6]對我國8000余例肝硬化患者的數(shù)據(jù)進行了分析，結(jié)果顯示其發(fā)病率高達55.6%。門靜脈高壓時壓力傳遞涉及門腔靜脈側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，進而促使胃底及食管靜脈發(fā)生曲張。肝硬化PH患者靜脈曲張的發(fā)病率為80-90%[7]。每年約有10-30%肝硬化GOV患者發(fā)生消化道出血，當(dāng)患者進食堅硬實物等誘因存在時可能出現(xiàn)上消化道出血，GOV并發(fā)的出血是肝硬化患者主要的死亡原因[8]。有研究表明首次發(fā)生靜脈曲張出血的死亡率高達20-30%，這增加了Child-PughC級肝硬化住院患者的死亡率[9]。GOV較明顯時，可出現(xiàn)明顯食欲減退、腹脹、反酸、呃逆等不適。病變嚴(yán)重時可出現(xiàn)曲張破裂出血，表現(xiàn)為嘔鮮紅色或暗紅色血液，若出血量大，在腸道內(nèi)細菌等化學(xué)作用下出現(xiàn)黑便。當(dāng)上消化道出血量較多時，表現(xiàn)為心悸、頭暈、黑曚、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降等失血性休克癥狀。嚴(yán)重時患者可能危及生命而出現(xiàn)死亡。腹水是PH患者出現(xiàn)較晚的并發(fā)癥。肝硬化患者門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)靜水壓升高，同時由于肝功能不同程度損害，導(dǎo)致肝臟合成功能受限引起低蛋白血癥，從而出現(xiàn)血漿膠體滲透壓降低，促使水等液體滲入腹腔并聚集而形成腹水。門脈高壓癥患者內(nèi)臟靜脈血液增加，其有效循環(huán)血量卻是降低的，因此可激活RAAS系統(tǒng)增加醛固酮的生成，從而使水鈉潴留并加劇腹水形成。肝性腦病是PH患者體內(nèi)物質(zhì)代謝障礙而出現(xiàn)的并發(fā)癥。肝硬化PH患者可出現(xiàn)脾腎分流等，有部分患者因行手術(shù)出現(xiàn)血液分流，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管血液不經(jīng)過肝臟而直接匯入體循環(huán)中，有部分患者可能因為肝功能損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致肝臟不能降解某些有毒物質(zhì)（NH3、硫醇、γ-氨基丁酸等），從而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列認知、意識障礙等臨床表現(xiàn)，稱為肝性腦病。約有10%肝硬化PH患者可出現(xiàn)肝性腦病，這些患者常存在如使用鎮(zhèn)靜藥、利尿劑；胃腸道發(fā)生出血及感染、食用較多蛋白質(zhì)等肝性腦病的誘因。1.1.4檢查方法目前HVPG測定是肝硬化PH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查操作會給病人帶來創(chuàng)傷，而且操作難度較大，所以其在臨床應(yīng)用中受到限制。其他常用的臨床輔助檢查方法有：實驗室檢查、上消化道內(nèi)鏡、多普勒超聲（dopplerultrasound，DU）、計算機斷層掃描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及血管造影等影像學(xué)技術(shù)。對于肝硬化的患者，如出現(xiàn)嘔血、黑便等非特異性癥狀以及GOV、肝性腦病、腹水等并發(fā)癥，查體時如能發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣或觸及脾臟時，也應(yīng)考慮門脈高壓癥。1）實驗室檢查實驗室檢查可反映患者肝功能損傷、凝血異常、血細胞及血小板減少。PH患者出現(xiàn)肝功能損害時，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降、球蛋白增加，白球比例倒置；同時，肝臟合成凝血因子功能受損，多數(shù)凝血酶原和凝血因子水平均降低，常用的凝血狀態(tài)監(jiān)測的指標(biāo)，如活化部分凝血活酶時間（activepartthrombintime，APTT），在一定程度上可以反應(yīng)肝功能受損程度。PH患者出現(xiàn)脾功能亢進時，白細胞、紅細胞、血小板減少，而出血、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制時可以引起貧血。甲胎蛋白明顯增高時，提示患者已發(fā)生PH并發(fā)癥，可能出現(xiàn)原發(fā)性肝癌。由于這些實驗室檢查便捷、經(jīng)濟、可反復(fù)檢查且結(jié)果迅速可查，在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。2）內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷GOV及出血的可靠標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)上消化道內(nèi)鏡明確存在GOV時可協(xié)助診斷門脈高壓癥?！陡斡不T靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》(2016年版)[10]推薦采用上消化道內(nèi)鏡檢查明確PH患者是否存在GOV并評估食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EVB）的風(fēng)險。上消化道內(nèi)徑檢查可以明確患者靜脈曲張的部位及程度，也可在內(nèi)鏡直視下明確是否存在食管胃底靜脈曲張破裂出血等情況（圖1-3）。近年來膠囊內(nèi)鏡也逐漸應(yīng)用于GOV的檢查，Guturu等對631例PH患者進行Meta分析研究表明膠囊內(nèi)鏡檢查用于GOV診斷的敏感性及特異性較好，具有一定的可行性[11]。Colli等研究表明膠囊內(nèi)鏡用于PH患者GOV診斷的準(zhǔn)確性較好，具有可行性[12]。相對于上消化道內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡為無創(chuàng)性檢查，在判斷GOV是否存在及其程度等方面效果欠佳，準(zhǔn)確性尚未達到臨床醫(yī)生的需求。超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）可在上消化道內(nèi)鏡的條件下，顯示更多食管胃底內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及相應(yīng)血供情況，進而為門脈高壓癥患者GOV的早期診斷提供依據(jù)[13]。雖然上消化道內(nèi)鏡可顯示曲張靜脈形態(tài)、程度等信息，但其無法對曲張靜脈管徑進行定量測量，除此之外，它在臨床實踐應(yīng)用中存在局限性：首先檢查為侵入性操作，會給患者帶來惡心、嘔吐等不適及一定程度的痛苦，患者依從性差；其次患者會因口腔插入內(nèi)鏡而出現(xiàn)喉痙攣等不適，進而引起內(nèi)鏡無法進入消化道甚至可能造成誤吸及肺部感染；除此之外上消化道內(nèi)鏡檢查費用較為昂貴，會增加肝硬化PH患者的經(jīng)濟壓力。無痛胃鏡可避免給患者帶來檢查過程中的痛苦，增加舒適感，對于心肺功能差的患者不適宜，它還存在麻醉等意外風(fēng)險，使用麻醉類精神藥物可能會誘發(fā)肝性腦病發(fā)生，除此之外整個檢查過程也比較費時。圖1-3門脈高壓癥患者內(nèi)鏡下可見食管胃底靜脈曲張3）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是肝硬化PH的重要輔助診斷方法，不同的檢查方法診斷價值不同。多普勒超聲（dopplerultrasound，DU）、計算機斷層掃描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及血管造影等影像學(xué)可以顯示側(cè)支血管的存在，門靜脈血流的改變，脾腫大和腹水，從而支持PH的診斷。DU檢查便宜快捷，但敏感性和特異性受患者個體情況以及超聲科醫(yī)生檢查操作水平的影響。上腹部增強CT、CT血管成像（computeredtomographyangiography，CTA）或磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）可以定位肝硬化PH患者靜脈曲張部位，在一定程度上反映PH的程度及側(cè)支循環(huán)發(fā)展情況，也可作為手術(shù)治療前評價PVS血管有無血栓的主要影像學(xué)手段。1.1.5防治PH的治療目的以緩解食管胃底靜脈曲張、上消化道出血和脾功能亢進為主要目標(biāo)，同時兼顧改善肝功能、預(yù)防肝癌發(fā)生和治療腹水，治療方式包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療和外科手術(shù)。藥物治療主要針對降低肝硬化PH患者門靜脈壓力。由于內(nèi)臟血管擴張是門靜脈壓癥發(fā)生發(fā)展的主要環(huán)節(jié)，非選擇性β受體阻滯劑(nonselectivebetablockers，NSBBs)、生長抑素和其類似物(奧曲肽、伏曲肽)，特利加壓素等藥物，可導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮進而降低門脈壓力，目前這些藥物已廣泛應(yīng)用于肝硬化PH的治療。普萘洛爾和納多洛爾等NSBBs通過β1阻滯(減少心輸出量)和β2阻滯(內(nèi)臟血管收縮)減少門脈血流量[14,15]?？ňS地洛是一種NSBBs，可以通過收縮內(nèi)臟血管來降低門靜脈壓力、同時擴張肝內(nèi)血管和降低肝內(nèi)壓力來降低門脈壓力。有研究表明卡維地洛降低門脈壓力的作用明顯大于其他非甾體抗炎藥、普萘洛爾或納多洛爾[16]。然而，卡維地洛也能引起更顯著的動脈壓下降。其最佳劑量為每天12.5毫克，因為較高劑量的卡維地洛對降低動脈壓較高的情況下對降低門靜脈壓力及預(yù)防GOV沒有額外益處[17,18]。最近的研究表明辛伐他汀可增強內(nèi)皮型一氧化氮合酶活性，上調(diào)一氧化氮的產(chǎn)生，進而導(dǎo)致肝內(nèi)血管擴張和門靜脈壓力降低[19,20]。然而,辛伐他汀對PH作用的確切機制尚不清楚。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡注射硬化療法(endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS)，內(nèi)鏡套扎術(shù)(endoscopicbandligation，EBL)，內(nèi)鏡靜脈曲張閉塞術(shù)(endoscopicvaricealobturation，EVO)等。其中EIS是一種將硬化劑(如油酸乙醇胺、硫酸十四烷基酯、無水酒精)通過注射器注射到曲張的靜脈或其曲張的周圍區(qū)域的方法，該方法可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和靜脈曲張血栓形成，進而導(dǎo)致靜脈曲張硬化和消退。然而，EIS存在一些并發(fā)癥，如肺水腫、腎功能衰竭、食管潰瘍、狹窄、穿孔和靜脈曲張再出血[21]。EVO被認為是治療PH患者胃底靜脈曲張急性出血和防止再出血的有效方法[22]。氰基丙烯酸酯膠直接注入胃靜脈，然后迅速聚合，堵塞靜脈曲張的管腔，導(dǎo)致靜脈曲張出血停止，在EVO過程中可以重復(fù)注射，直到很難用導(dǎo)管或活組織檢查鉗觸及靜脈曲張。粘合劑逐漸誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細胞的清除，導(dǎo)致靜脈曲張的消退。但EVO與感染、發(fā)燒、穿孔、胃潰瘍、內(nèi)窺鏡損傷和腹膜炎等并發(fā)癥有關(guān)。此外，它有栓塞的風(fēng)險[23]。而隨著內(nèi)鏡套扎術(shù)不斷發(fā)展，EBL術(shù)后患者總體存活率高、再出血風(fēng)險低、發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險很低。EBL已取代EIS成為防治GOV及其出血的一線治療方法[24]。與EIS、EVO相比，EBL具有更好的有效性和安全性。PH患者的介入治療常采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)，其是一種介入放射手術(shù)方法，通過置入血管支架在肝靜脈和門靜脈之間建立直接通路以降低門脈高壓。TIPS術(shù)已經(jīng)成為治療門脈高壓癥及其并發(fā)癥(例如GOV及其出血、頑固性肝硬化腹水、肝性胸腔積液、肝腎和肝肺綜合征)，布加氏綜合征和靜脈閉塞癥的常用方法。通過降低門脈壓力，減少曲張靜脈的血流量來控制靜脈曲張及出血，并控制由門脈高壓引起的其他并發(fā)癥（圖1-4）。有研究報道對內(nèi)鏡治療和預(yù)防無效的GOV及其破裂出血的肝硬化PH患者，通過TIPS治療的手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)死亡率、30天死亡率分別為93-100%、0-2%、3-15%[25,26]。圖1-4TIPS術(shù)示意圖[26]球囊閉塞逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)(Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO)是一種治療肝硬化PH胃底靜脈曲張和異位靜脈曲張出血的介入放射學(xué)技術(shù)[27]。BRTO術(shù)是通過胃腎或胃腔分流將血管內(nèi)硬化劑(如油酸乙醇胺)注入胃底曲張靜脈，同時逆行球囊阻斷曲張靜脈的血流，從而誘發(fā)胃底靜脈曲張的血栓閉塞。由于BRTO具有增加門靜脈血流量的潛力，可用于肝功能受損和肝性腦病患者[28]。近年來栓塞輔助逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（plug-assistedretrogradetransvenousobliteration，PARTO）被認為是改良的BRTO，可減少與硬化劑和球囊留置相關(guān)的BRTO并發(fā)癥[29]。目前，以分流術(shù)和斷流術(shù)為主導(dǎo)的外科治療是我國PH的主要治療方式[30]。雖然藥物治療、消化道內(nèi)鏡下治療及介入治療技術(shù)在不斷發(fā)展，在治療肝硬化PH并發(fā)癥GOV及出血方面有不錯的療效，但仍然不能取代外科手術(shù)在治療肝硬化PH及預(yù)防GOV出血的地位[31]。早期外科治療的首要目的是有效降低門靜脈壓力，最早應(yīng)用的是分流術(shù)，該手術(shù)主要目的分流門靜脈血液到體循環(huán)中，因此該術(shù)式能夠達到明顯降門脈壓力的目的，而且其可減少內(nèi)臟血管血流，在一定程度上可治療門脈高壓性胃病，然而由于分流術(shù)降低了經(jīng)肝臟的門靜脈血液，進而使得患者肝功能出現(xiàn)損害加重，從而使患者產(chǎn)生肝性腦病的幾率增加。對于合并脾功能亢進、嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張或破裂出血的患者，斷流術(shù)是目前最為有效的治療方式。斷流術(shù)主要的目的是切斷門靜脈、奇靜脈之間的異常血液通道，從而達到預(yù)防及治療GOV及其破裂出血的目的，由于其并未明顯減少經(jīng)肝臟的血流，減少了肝臟功能的損害，從而減少了術(shù)后患者肝性腦病的形成。此外，近年來醫(yī)學(xué)水平的不斷提高及醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)為主導(dǎo)的減輕患者病痛的新技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝硬化PH的臨床實踐中，這些手術(shù)有其優(yōu)點及弊端，因此臨床醫(yī)生在其日常工作中應(yīng)該具體問題具體分析，為不同患者擬定適合其病變的診療方案，從而為患者帶來最大收益。1.1.6預(yù)后PH患者并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度是其預(yù)后的影響因素。其中GOV是肝硬化PH患者發(fā)生不良預(yù)后的危險因素。GOV是否存在及不同程度的GOV患者其預(yù)后不同。肝硬化PH進展至嚴(yán)重程度時，可出現(xiàn)嚴(yán)重GOV、消化道潰瘍甚至上消化道出血。Isabelle等研究發(fā)現(xiàn)肝硬化PH患者中，存在GOV組相比于無GOV組肝功能損害的風(fēng)險及死亡率均明顯升高[32]。Lee等對241例肝硬化患者進行生存分析，上腹部CT中存在GOV相比于無GOV者在肝部分切除術(shù)后，肝衰竭發(fā)生率明顯增高（53.3%vs28.2%,P＜0.05），危險度增高（HR=2.60[1.56-4.39],P<0.001）[33]。Zheng等對248例肝硬化消化道潰瘍出血及402例肝硬化GOV患者生存研究，肝硬化GOV組有更多的患者進行了輸血（75.87％vs52.42％，P<0.01），并輸注了更多單位的紅細胞（7.08±7.00vs7.32±5.69，P<0.01），在隨訪的42天內(nèi)，29例肝硬化GOV破裂出血組患者及24例肝硬化PH消化道潰瘍出血組患者發(fā)生死亡[34]。GOV存在是肝硬化PH患者預(yù)后不良的危險因素，因此能夠早期識別及預(yù)測食管胃底靜脈曲張并進行防治顯得至關(guān)重要。自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等其它PH并發(fā)癥也是影響其預(yù)后的因素，會致使患者發(fā)生預(yù)后不良。參考文獻WangFS,FanJG,ZhangZ,etal.Theglobalburdenofliverdisease:themajorimpactofChina[J].Hepatology,2014,60(6):2099-2108.BloomS,KempW,LubelJ.Portalhypertension:pathophysiology,diagnosisandmanagement[J].InternMedJ.2015,45(1):16-26.KehlO,BuhlerH,StammB,etal.Endoscopicremovalofalarge,obstructingandbleedingduodenalBrunner'sglandadenoma[J].Endoscopy,1985,17(6):231-232.張莉娟,王小眾.液遞物質(zhì)與門靜脈高壓癥[J].世界華人消化雜志,2000,8(11):1280-1281.TurcoL,Garcia-TsaoG.PortalHypertension:PathogenesisandDiagnosis[J].ClinLiverDis.2019,23(4):573-587.WangX,LinSX,TaoJ,etal.StudyoflivercirrhosisovertenconsecutiveyearsinSouthernChina[J].WorldJGastroenterol,2014,20(37):13546-13555.[J]D’AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.NaturalHistoryandPrognosticIndicatorsofSurvivalinCirrhosis:ASystematicReviewof118Studies[J].J.Hepatol.2006,44:217-231.CarbonellN,PauwelsA,SerfatyL,etal.ImprovedSurvivalafterVaricealBleedinginPatientswithCirrhosisoverthePastTwoDecades[J].Hepatology2004,40,:652-659.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會消化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