骨科手術(shù)臨床麻醉（一）麻醉術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前訪視和評估了解病人一般情況、既往史、手術(shù)麻醉史、過敏史，了解既往的用藥史。評估麻醉風(fēng)險，并作ASA分級。（1）長期臥床患者心率增快、心肺功能減退；血容量不足時要予以補(bǔ)充?；颊呓箲]緊張者，應(yīng)予以心理療法。（2）激素治療的患者術(shù)前l(fā)天及麻醉當(dāng)日，應(yīng)給予大劑量的激素，即氫化可的松300～600mg/天靜脈輸注。（3）心血管疾病a.高血壓為老年病人常見的合并癥，術(shù)前應(yīng)控制穩(wěn)定在規(guī)范化要求范圍內(nèi)?？垢哐獕核帒?yīng)服至手術(shù)當(dāng)日。b.心臟病ECG有嚴(yán)重問題的，或術(shù)前有嚴(yán)重心臟病史的，應(yīng)請心內(nèi)科會診，待病情穩(wěn)定后才能行擇期手術(shù)。（4）呼吸系統(tǒng)疾病有呼吸道炎癥的，應(yīng)積極抗炎治療。有呼吸功能不全的應(yīng)行原發(fā)病治療，待呼吸功能改善后才行擇期手術(shù)。2、根據(jù)相關(guān)病史和實驗室檢查，評估病情，決定是否請相關(guān)?？茣\和擇期手術(shù)是否延期。3、術(shù)前簽字談話。4、胃腸道及膀胱準(zhǔn)備、飽胃病人急診手術(shù)應(yīng)常規(guī)安胃管。危重病人或/和手術(shù)時間大于2小時的病人，術(shù)前應(yīng)行保留導(dǎo)尿。5、術(shù)前輸血準(zhǔn)備、按衛(wèi)生部輸血指南要求做好術(shù)前輸血準(zhǔn)備。（二）復(fù)核麻醉術(shù)前用藥。（三）麻醉選擇骨科手術(shù)常用的麻醉方法有（1）局麻：適用于危重虛弱患者，如膿腫切開引流、頸椎骨折、上頸椎腫瘤和頸椎病手術(shù)等。（2）臂叢麻醉：是上肢手術(shù)的主要麻醉方法，根據(jù)手術(shù)部位選擇臂叢麻醉入路。（3）硬膜外麻醉：適用于下肢手術(shù)，穿刺點視手術(shù)部位而定。必要時靜注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如咪芬合劑（咪達(dá)唑侖、芬太尼）1/2～1劑等。（4）脊麻一硬膜外聯(lián)合阻滯：最適宜手術(shù)時間3小時以內(nèi)的下肢骨科手術(shù)；患者一般情況好，生命體征穩(wěn)定，估計出血量在1000ml以內(nèi)的手術(shù)，適合用脊麻一硬膜外聯(lián)合阻滯。（5）全身麻醉：有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者選用全麻。（四）麻醉注意事項（1）上止血帶：四肢手術(shù)常規(guī)應(yīng)上止血帶，止血帶的壓力為、上肢300mmHg，下肢400—600mmHg。上止血帶時應(yīng)注意。1)輔助鎮(zhèn)痛藥：止血帶所產(chǎn)生的缺血性疼痛，需輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。如芬太尼0.05-0.1mg，咪達(dá)唑侖1-2mg靜注。2)上止血帶的時間：上肢止血帶每1小時要松1次，下肢每1.5小時松止血帶一次,松止血帶時，應(yīng)告訴術(shù)者暫停手術(shù)，予以配合。3)松下肢止血帶時，應(yīng)緩慢地放松，以免發(fā)生休克。（2）手術(shù)體位：要注意防止肺受壓及氣管導(dǎo)管脫出氣管，或與麻醉機(jī)脫開等，確保麻醉安全。（3）使用骨黏劑（骨水泥）。1)骨黏劑對人體的毒性作用①溫度升高骨水泥能產(chǎn)生高溫，故使用時應(yīng)先冷卻至接近體溫時，再予應(yīng)用。②過敏和循環(huán)反應(yīng)，骨黏劑用后短時間內(nèi)，個別患者可出現(xiàn)血壓下降、心搏驟停、心肌梗死。③深靜脈或肺栓塞、應(yīng)警惕骨水泥填充骨髓腔后，會造成髓腔內(nèi)壓力增高，造成脂肪栓塞或肺栓塞或氣栓。填充前應(yīng)放置引流管減壓。2)預(yù)防方法應(yīng)行血壓、心率、心電和氧飽和度的監(jiān)測。維持生命體征的穩(wěn)定。行股骨頭下端鉆孔減壓有一定的預(yù)防作用。3)治療：主要對癥處理。有過敏反應(yīng)的，按抗過敏反應(yīng)處理，如地塞米松5-10mg靜注，血壓降低時，快速輸液或用麻黃素10-30mg靜注，出現(xiàn)休克者，按抗休克處理。（4）預(yù)防胸膜損傷。一旦發(fā)生，一般僅需面罩給氧，破口在持續(xù)鼓肺下縫合即可。嚴(yán)重時須作氣管插管。（五）術(shù)畢、待病人生命體征穩(wěn)定，由麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士送回病房，并做好與病房醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)交接工作。（六）術(shù)后回訪病人，并做好術(shù)后回訪記錄。【常見手術(shù)的麻醉】1.上肢手術(shù)的麻醉如尺橈骨骨折，肱骨骨折，手外傷等，常用的麻醉方法有臂叢麻醉和全身麻醉。2.下肢手術(shù)的麻醉如股骨骨折，脛腓骨骨折及下肢的腫瘤和骨髓炎等，常用的麻醉有硬膜外麻醉、脊麻一硬膜外聯(lián)合阻滯或全身麻醉3.全髖置換術(shù)麻醉選擇為硬膜外麻醉或氣管插管全麻。術(shù)后可行硬膜外鎮(zhèn)痛。全髖置換術(shù)常需取側(cè)臥位，應(yīng)在上胸部下邊放置腋墊和謹(jǐn)慎安置股部固定架，以避免或減輕對血管和神經(jīng)的壓迫。4.胸椎手術(shù)包括胸椎結(jié)核、胸椎骨折等，常