康復(fù)治療SOAP病例書(shū)寫指南在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，SOAP病歷（Subjective、Objective、Assessment、Plan）作為標(biāo)準(zhǔn)化的臨床記錄工具，通過(guò)結(jié)構(gòu)化的信息整合，精準(zhǔn)反映患者功能狀態(tài)與康復(fù)進(jìn)程，為多學(xué)科協(xié)作、療效追蹤及循證決策提供核心支撐。本文結(jié)合康復(fù)治療的專業(yè)特性，從臨床實(shí)踐角度解析SOAP各模塊的書(shū)寫要點(diǎn)與實(shí)用技巧。一、主觀資料（Subjective，S）：聚焦功能障礙的“患者視角”主觀資料是患者或其照護(hù)者自述的功能障礙、癥狀感受及康復(fù)期望，需兼顧“臨床相關(guān)性”與“患者體驗(yàn)感”：1.核心采集維度功能主訴：以“功能表現(xiàn)+時(shí)間+影響”為框架，如“左下肢行走拖曳3個(gè)月，上下坡時(shí)易摔倒”“右手系紐扣需10分鐘，較發(fā)病前延長(zhǎng)5分鐘”。病史回溯：涵蓋原發(fā)疾病（如“腦梗死2個(gè)月，左側(cè)偏癱”）、既往康復(fù)史（“曾行Bobath訓(xùn)練2周，左上肢痙攣減輕但抓握無(wú)改善”）、合并癥（“2型糖尿病，空腹血糖控制在7-8mmol/L”）。癥狀演變：記錄功能障礙的動(dòng)態(tài)變化，如“近1周左踝背屈角度增加5°，但步行時(shí)足內(nèi)翻加重”?？祻?fù)期望：明確患者目標(biāo)（如“希望獨(dú)立完成社區(qū)步行，恢復(fù)園藝愛(ài)好”），為治療計(jì)劃提供方向。2.書(shū)寫技巧保留患者語(yǔ)言特征但專業(yè)轉(zhuǎn)化：如患者稱“手使不上勁”，需記錄為“左手握力下降，無(wú)法完成捏取動(dòng)作（如持筆、翻書(shū)）”。避免主觀臆斷：如“患者訴疼痛”優(yōu)于“患者疼痛明顯（醫(yī)師推測(cè)）”，需注明疼痛部位、性質(zhì)（鈍痛/刺痛）、VAS評(píng)分（如“右肩疼痛，VAS4分（0-10分），活動(dòng)時(shí)加重”）。二、客觀資料（Objective，O）：量化功能障礙的“臨床證據(jù)”客觀資料是醫(yī)師通過(guò)評(píng)估、檢查、觀察獲得的客觀數(shù)據(jù)，需體現(xiàn)康復(fù)評(píng)估的“精準(zhǔn)性”與“全面性”：1.核心記錄內(nèi)容功能評(píng)估量表：運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer、Brunnstrom分期）、日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)、FIM）、平衡功能（Berg平衡量表）、認(rèn)知（MMSE、MoCA）等，如“Fugl-Meyer上肢評(píng)分28分（肩肘活動(dòng)6分，手功能22分）”。體格檢查：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM，如“左膝屈曲ROM90°（正常135°）”）、肌力（MMT，如“右股四頭肌肌力3+級(jí)（抗重力全范圍活動(dòng)，抗阻弱）”）、肌張力（Ashworth分級(jí)，如“左上肢肌張力Ⅱ級(jí)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有短暫停頓”）。輔助檢查：影像學(xué)（如“腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，壓迫硬膜囊”）、肌電圖（如“右側(cè)脛前肌呈神經(jīng)源性損害”）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如“血紅蛋白105g/L，提示輕度貧血可能影響耐力”）。功能表現(xiàn)觀察：如“步行時(shí)患側(cè)下肢支撐相占比25%，步長(zhǎng)較健側(cè)縮短40%，足下垂伴內(nèi)翻”。2.書(shū)寫要求量化與標(biāo)準(zhǔn)化：避免模糊描述（如“肌力差”改為“右側(cè)肱二頭肌肌力3級(jí)（MMT）”），優(yōu)先使用國(guó)際通用評(píng)估工具。多維度整合：結(jié)合“結(jié)構(gòu)-功能-活動(dòng)-參與”層次，如“左側(cè)偏癱（結(jié)構(gòu)）→肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮（功能）→無(wú)法自主進(jìn)食（活動(dòng)）→依賴照護(hù)（參與）”。三、評(píng)估（Assessment，A）：功能障礙的“臨床解讀”評(píng)估是基于S和O的綜合分析，需明確“功能障礙本質(zhì)、影響因素及康復(fù)診斷”：1.核心分析邏輯功能障礙定位：區(qū)分“原發(fā)性障礙”（如“腦卒中后左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙”）與“繼發(fā)性障礙”（如“長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肩痛（肩關(guān)節(jié)半脫位+肩手綜合征）”）。障礙層次解析：從“軀體結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)攣縮）→功能（如肌力下降）→活動(dòng)（如無(wú)法穿衣）→參與（如退出工作）”逐層分析，如“脊髓損傷（C6完全性損傷）→四肢癱（功能）→無(wú)法獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移（活動(dòng)）→社會(huì)參與受限（參與）”?？祻?fù)診斷提煉：結(jié)合ICF框架，如“腦卒中后右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙（Brunnstrom分期Ⅳ期），日常生活活動(dòng)能力中度依賴（Barthel指數(shù)50分），合并肩手綜合征Ⅰ期”。2.常見(jiàn)誤區(qū)規(guī)避混淆“疾病診斷”與“康復(fù)診斷”：如“腦梗死”是醫(yī)學(xué)診斷，“右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙（BrunnstromⅣ期）”是康復(fù)診斷，需明確區(qū)分。避免過(guò)度推斷：如“患者步態(tài)異?！毙杞Y(jié)合肌力、平衡評(píng)估，結(jié)論應(yīng)為“步態(tài)異常與左側(cè)下肢肌力4級(jí)、Berg平衡量表評(píng)分20分（高跌倒風(fēng)險(xiǎn)）相關(guān)”。四、計(jì)劃（Plan，P）：康復(fù)干預(yù)的“行動(dòng)藍(lán)圖”計(jì)劃是基于評(píng)估的個(gè)性化干預(yù)方案，需體現(xiàn)“目標(biāo)導(dǎo)向”與“可操作性”：1.核心內(nèi)容模塊康復(fù)目標(biāo)：短期目標(biāo)（1-2周）：如“左上肢ROM提升至肩前屈120°、肘伸展0°，可完成坐位平衡Ⅱ級(jí)（無(wú)支撐）”。長(zhǎng)期目標(biāo)（1-3月）：如“獨(dú)立完成社區(qū)步行（500米），Barthel指數(shù)提升至80分（輕度依賴）”。治療措施：技術(shù)選擇：如“運(yùn)動(dòng)療法（PNF技術(shù)促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)，平衡板訓(xùn)練），3次/周，每次45分鐘”；“作業(yè)治療（進(jìn)食、穿衣訓(xùn)練，使用長(zhǎng)柄勺、紐扣鉤），2次/周”。輔助器具：如“佩戴踝足矯形器（AFO）改善步態(tài)，使用加粗手柄牙刷代償手功能障礙”。其他干預(yù)：如“物理因子治療（超聲波緩解肩痛，2次/周）”“心理支持（針對(duì)焦慮情緒，1次/周）”。復(fù)查與調(diào)整：時(shí)間節(jié)點(diǎn)：如“2周后復(fù)測(cè)Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)”；“每月評(píng)估肌張力，必要時(shí)調(diào)整肉毒素注射方案”。觀察指標(biāo)：如“關(guān)注左踝背屈角度變化，若持續(xù)<10°，考慮佩戴動(dòng)態(tài)AFO”。2.書(shū)寫原則針對(duì)性：與評(píng)估結(jié)果一一對(duì)應(yīng)，如“針對(duì)平衡障礙（Berg評(píng)分20分），增加平衡訓(xùn)練強(qiáng)度（從靜態(tài)平衡過(guò)渡到動(dòng)態(tài)平衡）”。動(dòng)態(tài)性：預(yù)留調(diào)整空間，如“若訓(xùn)練后疼痛VAS評(píng)分>5分，暫停抗阻訓(xùn)練，改為被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)”。五、臨床案例：腦卒中后康復(fù)SOAP病歷示范患者基本信息性別：男，年齡：58歲，診斷：腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）后2個(gè)月，右側(cè)肢體偏癱。1.主觀資料（S）患者訴“右側(cè)肢體使不上勁，右手握不住筷子，步行時(shí)需家人攙扶，近1周訓(xùn)練后右肩酸脹（VAS3分），希望能獨(dú)立上下樓梯、恢復(fù)開(kāi)車”。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平（血壓控制130/85mmHg）。2.客觀資料（O）功能評(píng)估：Fugl-Meyer上肢評(píng)分32分（肩肘活動(dòng)6分，手功能22分），下肢評(píng)分45分；Barthel指數(shù)50分（進(jìn)食、穿衣需協(xié)助）；Berg平衡量表評(píng)分22分（跌倒風(fēng)險(xiǎn)中等）。體格檢查：右側(cè)肱二頭肌肌力3級(jí)，股四頭肌肌力4級(jí)；右上肢AshworthⅡ級(jí)（被動(dòng)活動(dòng)有阻力），右下肢Ⅰ級(jí)；右肩前屈ROM90°（正常180°），右膝屈曲ROM100°（正常135°）。輔助檢查：頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶；空腹血糖6.8mmol/L（糖尿病前期）。功能觀察：步行時(shí)患側(cè)支撐相占比30%，步長(zhǎng)較健側(cè)縮短40%，足下垂伴內(nèi)翻。3.評(píng)估（A）康復(fù)診斷：腦卒中后右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙（Brunnstrom分期Ⅳ期），日常生活活動(dòng)能力中度依賴（Barthel指數(shù)50分），合并右肩痛（肩手綜合征Ⅰ期）。功能障礙分析：右側(cè)肢體肌力不足、肌張力增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，平衡與步態(tài)異常影響移動(dòng)能力；糖尿病前期可能降低運(yùn)動(dòng)耐力。4.計(jì)劃（P）目標(biāo)：短期（2周）：右肩前屈ROM提升至120°，右手可完成握杯動(dòng)作；Berg評(píng)分提升至28分（跌倒風(fēng)險(xiǎn)低）。長(zhǎng)期（1月）：獨(dú)立上下3級(jí)樓梯，Barthel指數(shù)提升至70分（輕度依賴）。治療措施：運(yùn)動(dòng)療法：PNF技術(shù)促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)（3次/周，45分鐘/次）；平衡板訓(xùn)練（從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，2次/周）；步態(tài)訓(xùn)練（使用平行杠+AFO，3次/周）。作業(yè)治療：進(jìn)食（長(zhǎng)柄勺）、穿衣（紐扣鉤）訓(xùn)練（2次/周，30分鐘/次）；手功能訓(xùn)練（捏橡皮泥、翻紙牌，2次/周）。物理因子：超聲波（右肩，2次/周）；經(jīng)皮電刺激（右下肢，2次/周）。其他：糖尿病飲食指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)空腹血糖；心理疏導(dǎo)（1次/周）。復(fù)查調(diào)整：2周后復(fù)測(cè)Fugl-Meyer、Barthel、Berg評(píng)分；每月評(píng)估肌張力，必要時(shí)調(diào)整抗痙攣方案（如加用巴氯芬）。六、書(shū)寫關(guān)鍵原則總結(jié)1.準(zhǔn)確性：所有記錄基于客觀評(píng)估或患者自述，避免“可能”“大概”等模糊表述。2.邏輯性：S-O-A-P需形成“問(wèn)題-證據(jù)-分析-方案”的閉環(huán)，如“主訴步行困難（S）→步態(tài)分析顯示支撐相縮短（O）→評(píng)估為下肢肌力不足+平衡障礙（A）→計(jì)劃強(qiáng)化肌力與平衡訓(xùn)練（P）”。3.實(shí)用性：治療計(jì)劃